Efficacia dei blocchi nervosi per l'emicrania episodica

Ipotesi: i blocchi multipli dei nervi periferici forniscono un sollievo dalla cefalea acuta più completo e una migliore profilassi della cefalea nell'emicrania episodica rispetto ai soli blocchi del nervo occipitale maggiore.

Finalità, scopo o obiettivi:

Confronta se l'anestesia di più nervi periferici del cuoio capelluto (noto anche come blocco multiplo dei nervi periferici (MPNB)) fornisce un sollievo dal dolore più acuto rispetto al blocco del nervo occipitale maggiore (GONB) da solo.

Confronta se l'MPNB fornisce una migliore profilassi del mal di testa rispetto al solo GONB misurato mensilmente per tre mesi.

Determinare se ci sono meno giorni di lavoro/scuola/attività di vita persi misurati mensilmente per tre mesi dopo il blocco nervoso per i pazienti che ricevono MPNB rispetto ai pazienti che ricevono GONB.

Confronta se ci sono meno visite al Pronto Soccorso/Clinica per il mal di testa misurate mensilmente per tre mesi di follow-up per i pazienti che ricevono MPNB rispetto ai pazienti che ricevono GONB.

Sfondo

I blocchi nervosi periferici (PNB) sono stati studiati in studi randomizzati e si sono dimostrati utili e sicuri a vari livelli nel trattamento dell'emicrania episodica. La maggior parte di questi studi ha valutato i GONB; due hanno esaminato la combinazione di GONB e blocco dei nervi sopraorbitali (SONB). Nessuno studio fino ad oggi che misura il sollievo dal dolore nell'emicrania acuta e la profilassi ha riportato l'anestesia del cuoio capelluto rendendo così difficili le conclusioni sulla dimensione dell'effetto di un blocco nervoso effettivo sul mal di testa acuto e sulla profilassi o conclusioni sul metodo ottimale, sui dosaggi dei farmaci e sulla frequenza dei blocchi.

Il PI ha osservato nella sua esperienza di oltre 17 anni di somministrazione di molte migliaia di blocchi nervosi periferici presso MCR che essenzialmente tutti i pazienti ottengono un completo sollievo dal mal di testa acuto e la maggior parte ottiene una profilassi duratura per mesi se i blocchi nervosi vengono somministrati nella distribuzione del mal di testa e dell'anestesia di presentazione di un paziente è confermato e documentato in tutti i nervi nella distribuzione del cuoio capelluto della cefalea (fino a 12 PNB per paziente per includere i nervi bilaterali occipitali maggiori, occipitali minori, auricolotemporali, sopraorbitali, sopratrocleari e infraorbitali).

In questo studio randomizzeremo i pazienti per ricevere solo GONB o MPNB per includere tutti i 10 nervi del cuoio capelluto ed escludere i pazienti con dolore facciale nella distribuzione del nervo infraorbitale durante l'emicrania.

Progettazione e metodi di studio

Metodi:

Soggetti con emicrania episodica documentata da EMR (definita come 14 o meno giorni di mal di testa al mese, la cui frequenza può essere valutata al momento della discussione iniziale con il coordinatore dello studio) saranno reclutati dalla nostra popolazione di pazienti locale. I coordinatori dello studio programmeranno quindi una visita telefonica di screening per spiegare lo studio e convalidare i criteri di inclusione/esclusione e ottenere il consenso scritto digitalmente, di persona o eConsent e iscrivere il soggetto allo studio.

Il coordinatore della ricerca fornirà quindi a ciascun soggetto un questionario iniziale per ottenere dati di riferimento tra cui la diagnosi di emicrania episodica, la storia delle cause secondarie di mal di testa, la posizione del loro solito mal di testa, dove nella testa inizia e la progressione, la frequenza, la gravità su 10 punti VAS, durata, sintomi associati inclusa l'aura, caratteristiche, disabilità associata con punteggio MIDAS, farmaci attuali per il trattamento acuto e la profilassi e la loro efficacia.

I soggetti autorizzati riceveranno settimanalmente per un mese un diario elettronico della cefalea per segnalare i giorni di cefalea della settimana precedente per giorno e data, scala di valutazione funzionale, intensità del dolore, sintomi associati, posizione della cefalea, eventuali giorni di lavoro/scuola/attività di vita persi, farmaci utilizzati e visite alla clinica o al centro trasfusionale o al pronto soccorso per il mal di testa.

Dopo il rodaggio di un mese, i coordinatori della ricerca contatteranno i soggetti per affermare che ora sono pronti per un'iniezione quando avranno la loro prossima emicrania acuta di gravità almeno 5/10 dal lunedì al venerdì e chiederanno loro di non di prendere il loro solito trattamento di soccorso per l'emicrania acuta a meno che questo di solito attenui solo il dolore a non meno di 5/10.

Il soggetto chiamerà quindi per essere programmato nella nostra clinica di procedura dal lunedì al venerdì quando soffre di una tipica emicrania acuta. Il loro appuntamento sarà programmato nella stessa mezza giornata con uno dei Co-I o PI e il motivo dell'appuntamento indicato come emicrania acuta per blocchi nervosi. Se nessuno slot è disponibile entro 4 ore, incoraggeranno il soggetto a prendersi cura della propria emicrania nel modo abituale e a chiamare di nuovo con il prossimo mal di testa alla fine del mese.

Una breve storia dell'intervallo sarà ottenuta dall'investigatore al momento dell'appuntamento per confermare i dettagli su un questionario sulla storia dell'intervallo compilato dal paziente quel giorno. I codici di randomizzazione generati dallo statistico e conservati in buste opache sigillate nella Clinica procedurale in un ordine sequenziale numerato da #1 a #60 saranno aperti dal medico sperimentatore che esegue l'iniezione al momento della visita. La randomizzazione a blocchi verrà utilizzata con blocchi di dimensioni casuali per fornire numeri bilanciati in ciascun gruppo. I soggetti nel gruppo GONB riceveranno quindi GONB bilaterali per un totale di 2 blocchi. I soggetti nel gruppo MPNBs riceveranno 10 blocchi nervosi per includere i nervi occipitale maggiore, occipitale minore, auricolotemporale, sopraorbitale e sopratrocleare. Gli investigatori che eseguono i blocchi useranno solo un linguaggio neutro per garantire che non venga creato alcun pregiudizio implicando che i soggetti stiano "ottenendo solo i GONB" o "stando ricevendo tutti i blocchi, non solo un paio".

I punteggi del dolore alla cefalea saranno ottenuti da ciascun soggetto al basale e ogni 5 minuti dopo aver completato la prima iniezione. fino a 5 minuti dopo la verifica dell'anestesia in tutte le distribuzioni nervose destinate a essere bloccate. Qualsiasi mal di testa residuo presente 10 minuti dopo che le iniezioni sono state completate sarà identificato e registrato dalla posizione del cuoio capelluto (centrale posteriore della testa, laterale posteriore della testa, tempie, fronte, parte centrale della fronte sopra il naso) e latitudine (sinistra o destra o entrambi) e anestesia in quelle distribuzioni nervose valutate. Se c'è dolore e mancanza di anestesia nelle distribuzioni dermatomeriche dei nervi non destinati a essere bloccati, l'investigatore confermerà i risultati come "ok, bene". Qualsiasi sensazione residua di dolore sulla puntura di spillo in una distribuzione nervosa destinata al blocco verrà nuovamente bloccata. Eventuali blocchi ripetuti verranno registrati nella nota di procedura. Verrà utilizzato solo anestetico per i blocchi ripetuti. I blocchi nervosi verranno eseguiti nuovamente nella sequenza elencata di seguito fino a quando non saranno verificati tutti i blocchi nervosi previsti. I punteggi del dolore VAS verranno registrati fino a 20 minuti dopo che l'ultimo nervo destinato al blocco è stato dimostrato anestetico.

Un questionario verrà inviato a ciascun soggetto un giorno dopo il blocco nervoso per chiedere loro se hanno avuto un completo sollievo dal mal di testa, se il mal di testa è tornato più tardi quando l'anestesia è svanita, il punteggio del dolore al mal di testa quel giorno (giorno dopo i blocchi nervosi), e per valutare gli effetti collaterali dei PNB per includere dolore, lividi, cambiamenti motori visivi o facciali transitori.

Ai soggetti verrà inviato un diario elettronico di sette giorni per il mal di testa settimanalmente per 3 mesi a partire da 1 settimana dopo i blocchi nervosi per segnalare i giorni della settimana precedente in cui hanno avuto mal di testa, eventuali farmaci acuti usati, una scala di valutazione funzionale, intensità massima del dolore ciascuno giorno, sintomi associati alla cefalea, eventuali giorni di lavoro/scuola/attività di vita persi e qualsiasi clinica o centro trasfusionale o visite al pronto soccorso per cefalea.

L'outcome primario sarà la completa regressione del dolore alla cefalea il giorno dei PNB come definito dalla VAS. Questo sarà valutato sia in base al punteggio del dolore e alla posizione del cuoio capelluto (centrale posteriore della testa, laterale posteriore della testa, tempie, fronte, parte centrale della fronte sopra il naso) sia lateralmente (sinistra o destra o entrambi). Il dolore al collo come comunemente visto nell'emicrania e in altri disturbi del mal di testa non verrà conteggiato come mal di testa. Le variabili di esito secondarie saranno il grado di profilassi delle future cefalee in termini di riduzione della gravità e della frequenza rispetto alla gravità storica e alla frequenza delle cefalee del soggetto e la riduzione dei giorni di lavoro/scuola/vita persi rispetto ai giorni di lavoro/scuola/vita persi eventi durante il mese prima dell'iniezione e visite cliniche/pronto soccorso/ambulatorio trasfusionale per mal di testa rispetto a quelli nel mese precedente ai PNB.

Accecante

Questo sarà uno studio comparativo pragmatico randomizzato. GONB e MPNB fungeranno da bracci di trattamento. I soggetti della ricerca saranno informati che sono in una sperimentazione di blocchi nervosi nel trattamento e nella prevenzione dell'emicrania e possono ricevere fino a 10 blocchi nervosi. Il linguaggio del consenso cercherà di minimizzare i pregiudizi cercando di evitare di suggerire che più blocchi sono meglio di meno come segue: "Ci sono nervi piccoli e grandi su tutta la parte anteriore, posteriore e ai lati della testa che possono contribuire a un'emicrania. In questo studio, i soggetti riceveranno blocchi nervosi in varie combinazioni di uno o due o fino a 10 nervi alla volta. I nervi bloccati possono o meno rispondere alla posizione del tuo dolore".

Intervento

I soggetti saranno randomizzati per ricevere GONB o MPNB nei seguenti metodi:

I blocchi del nervo occipitale maggiore (GON) verranno eseguiti con la testa del paziente prona sul poggiapiedi del tavolo con ciascun blocco contenente una miscela di 1,25 ml di bupivacaina 0,5% e 10 mg di metilprednisolone somministrati mediante una siringa da 3 ml con un ago da ¾ "30 g. Il blocco unilaterale verrà eseguito per una storia di 3 mesi di mal di testa fisso laterale sul lato omolaterale del dolore. I blocchi verranno eseguiti nella seguente sequenza fino all'ottenimento dell'anestesia di distribuzione del nervo GON: 2 cm sotto e 2 cm lateralmente all'inion (o senza una protuberanza occipitale, un punto centrale del loro occipite che si trova a 3 cm dalla linea mediana il bordo nucale verrà assegnato come inion in seguito chiamato "inion")), o non riuscendo a raggiungere l'anestesia un'iniezione di solo anestetico al 22% della distanza dall'inion alla mastoide medio-inferiore (come da Loukas et al, 2006), o non riuscendo a raggiungere il blocco nervoso nella seconda posizione dopo 10 minuti, un'iniezione di solo anestetico a 3 cm sotto e 1 cm lateralmente all'inion.

I blocchi del nervo occipitale minore (LON) verranno eseguiti con la testa del paziente prona sul poggiapiedi del tavolo con ogni blocco con 1,25 ml di bupivacaina 0,5% e 10 mg di metilprednisolone somministrati con una siringa da 3 ml e un ago da ¾" da 30 g nella seguente sequenza fino a quando non si ottiene l'anestesia della distribuzione del nervo LON: 30% della distanza dalla mastoide medio-inferiore all'inion determinata posizione e posizione confermata sopra il cranio e non riuscendo a raggiungere l'anestesia una sola iniezione di anestetico nel solco appena posteriore alla mastoide e non riuscendo a ottenere l'anestesia con le prime due posizioni dopo 10 minuti, verrà scelta un'iniezione di solo anestetico in una posizione a soli 3-4 mm mediale rispetto alle prime 2, cioè sopra il cranio.

I blocchi del nervo auricolotemporale (ATN) verranno eseguiti con il paziente supino con ogni blocco contenente 1 ml di bupivacaina 0,5% senza steroidi somministrato da una siringa da 3 ml e un ago da 30 g ¾ "fino ad ottenere l'anestesia della distribuzione del nervo ATN. La posizione del primo tentativo di blocco sarà nel bordo superiore della piega del trago formata dallo spostamento in avanti del trago (appena sopra il neuroforame ATN nella fossa posteriore superiore dell'ATM della mascella e 3-4 mm posteriormente all'arteria temporale) . La posizione del secondo tentativo di blocco se non anestetico dopo 10 minuti sarà 2-3 mm anteriormente al bordo anteriore superiore dell'elica ad una profondità di ½ cm.

I blocchi del nervo sopraorbitario (SON) verranno eseguiti con il paziente supino con ogni blocco contenente 1 ml di bupivacaina 0,5% senza steroidi somministrato da una siringa da 3 ml e un ago da 30 g ¾ "fino a quando non si ottiene l'anestesia della distribuzione del nervo sopraorbitario. Qualsiasi sito iniettato verrà tenuto saldamente in seguito per almeno 2 minuti e più a lungo se il sanguinamento persiste. La posizione del primo tentativo di blocco sarà 0,25 cm sopra il bordo sopraorbitale lungo una linea verticale tracciata attraverso l'iride mediale di un occhio che guarda in avanti, contrassegnata con la punta dello speculum auricolare, preparata con alcol clorexidina e iniettata saldamente contro il cranio (in modo da fornire in parte l'infusione subgaleale per ottenere il ramo profondo del figlio che può essere subgaleale) 0,5 ml appena 0,25 cm sopra il bordo sopraorbitario nella posizione contrassegnata e poi altri 0,5 ml iniettati appena sotto il bordo sopraorbitario dopo aver percorso la punta dell'ago lungo la stessa linea verticale fuori dal bordo della cresta sopraorbitaria (iniettata perpendicolarmente attraverso il sopracciglio spostato inferiormente con il dito sotto il bordo saldamente per prevenire l'edema della palpebra superiore dall'iniezione o una cicatrice nella pelle, solo il sopracciglio) a una profondità aggiuntiva di 2 mm sotto il bordo, immediatamente ritirato e una pressione decisa applicata a entrambi i siti con la punta del dito flessa per 2 minuti per prevenire l'ecchimosi dall'arteria sopraorbitale con ulteriore pre ssure applicato come necessario se ancora sanguinamento. La posizione del secondo tentativo di blocco se non anestetico dopo 10 minuti sarà solo mediale o laterale al primo a seconda di quale branca non è stata bloccata con successo dal primo tentativo.

I blocchi del nervo sopratrocleare (STN) verranno eseguiti con il paziente supino con ciascun blocco contenente 0,5 ml di bupivacaina 0,5% senza steroidi somministrato con una siringa da 3 ml e un ago da 30 g ¾" e ripetuto secondo necessità. Il sito verrà tenuto saldamente in seguito per almeno 2 minuti e più a lungo se il sanguinamento persiste. È necessaria solo una posizione per questo blocco poiché essenzialmente non manca mai e il neuroforame STN in una posizione a metà della distanza dal SON al canto interno dell'occhio è facilmente palpabile in tutti.

Il tempo per completare i GONB o gli MPNB verrà registrato insieme a qualsiasi necessità di ripetere l'iniezione (s) specificando dove sono stati ripetuti nella nota della procedura. Il punteggio del dolore VAS per la cefalea sarà ottenuto a 5, 10, 15, 20 e successivamente a intervalli di 5 minuti fino a quando tutti i nervi previsti non saranno bloccati come verificato dall'anestesia con puntura di spillo.

Protezione del soggetto umano

Il consenso informato sarà ottenuto da tutti i soggetti dai coordinatori dello studio di ricerca. Questo studio con PNB pone un rischio moderato di dolore transitorio, sanguinamento e lividi, basso rischio di infezione, reazione allergica, cicatrici, ipo o iperpigmentazione, vertigini o stordimento o anche svenimento, basso rischio di atrofia dermica (fossette della pelle) o focale perdita di capelli di pochi mm attorno ai siti di blocco del nervo occipitale dallo steroide, rari casi di paralisi transitoria del nervo facciale (6-8 ore) se il blocco auricolotemporale è posizionato troppo inferiormente e anteriormente alla posizione prevista e rischio di inefficacia che significa il i blocchi nervosi non aiutano il mal di testa. Altri rischi menzionati in letteratura sono specifici per errori di giudizio e cura (ad esempio, un caso di coma è risultato dall'esecuzione di un blocco GON su un paziente che aveva subito una craniotomia e quindi l'iniettato ha viaggiato intracerebrale). La dose totale di steroidi sarà di 20 mg per il braccio GONB e di 40 mg per il braccio MPNB, dosi comunemente ben tollerate per una varietà di usi di depo-steroidi.

Poiché sia ​​i GONB che gli MPNB sono attualmente standard di cura per diversi consulenti in diversi dipartimenti del nostro istituto, il monitoraggio della sicurezza avverrà attraverso la valutazione dell'anestesia post-iniezione e la conformità con la tecnica di valutazione dell'iniezione e dell'anestesia e assicurando la ripetizione dell'iniezione fino al punto di anestesia per garantire sia la sicurezza che la validità dei dati.

Conduzione dello studio

Lo studio durerà fino a quando tutti i soggetti di ciascun braccio avranno ricevuto i loro blocchi nervosi e completato il follow-up post-iniezione di 12 settimane.