脊椎麻酔下の手術における髄腔内高圧プリロカインまたはブピバカインの心血管への影響

治験責任医師は、脊椎麻酔下で待機的手術が予定されている成人患者を対象に、二重盲検パイロット試験を実施します。 血行動態の変動が少なく、体液移動が最小限の選択された介入は、膝関節鏡検査、止血帯を使用した整形外科下肢手術、片側または両側伏在切除術、尿管ステント挿入、鼠径ヘルニア修復、精管切除および陰茎割礼です。

1. 人口 患者は、研究プロトコルの目標と手順を説明する同意文書を読み、理解し、署名した後、研究に含まれます。 この研究は、サンピエール大学病院の麻酔科および疼痛医学科と Edith Cavell Interregional Hospital Group - Site Braine l'Alleud で、それぞれの外科科と協力して行われます。

   本研究はパイロット研究であることを考慮して、含まれる患者の数は、合計60人の患者の各研究グループに30人であると決定されました。 登録された集団全体が、脊椎麻酔下での待機的手術に関する現在のプロトコルの対象となる時点で、試験は終了します。

   主な目標は、脊髄前の期間と髄腔内麻酔の 20 分後との間の患者の心拍出量の変動を評価することです。

   倫理委員会の承認とインフォームドサイン入りの同意に続いて、登録された患者は無作為に2つのグループに割り当てられます

   グループ 1 : 10 mg の高圧ブピバカイン 0.5% を使用した脊椎麻酔 グループ 2 : 50 mg の高圧プリロカイン 2% を使用した脊椎麻酔

   両方のグループで、脊椎麻酔は、この研究の二重盲検を保証するために、超音波評価を行う麻酔医とは異なる担当麻酔医によって行われます。 二重盲を維持するために、ブピバカイン溶液に 0.5 ml の NaCl 0.9% を加えます。

2. 麻酔管理

私。手続き前

1. 術前患者相談

   目的: 全体的な周術期リスクを評価し、現在の研究に対する患者の適格性を評価します。 血球計算、凝固検査、腎機能を含む通常の生物学的スクリーニングは、出席者の裁量で処方されます。 患者には研究プロトコルに関する情報が提供され、資格がある場合はインフォームドコンセントに署名します。

2. 抗不安薬

手術当日の心理的ストレスの影響を軽減するために、患者はアルプラゾラム 0.5 mg を前投薬されます。

ii.手続き内

1. 設定

   デイケア部門に入院した後、患者は正しく装着され、服を脱がれ、手術の準備が整います。 手術室に運ばれる前に、心臓ストレスを反映する血清マーカーの基礎値を測定するために血液サンプルが採取されます。

   • コルチゾール

   • ACTH

   • プロBNP
   • アンギオテンシン
   • IL-1 - IL-6
   • IL-10

   血液サンプルが採取された後、心拍数、動脈圧、酸素飽和度などの重要なパラメータが収集されます。

2. プリロード

   末梢静脈ラインを通し、Dial-A-Flow デバイス (Wolf Medical Supply, Sunrise, Florida, United States) を使用して、Holliday - Segar 4-2-1 - ルールによって決定される流量でクリスタロイド溶液を灌流します。

   術前の循環血液量減少は、脊椎麻酔による低血圧を増加させる可能性があります。 超音波装置で測定された呼吸サイクル中の下大静脈の虚脱性は、敗血症性ショックを伴う重症患者の輸液反応性を予測することに関心を示しています。 プレウら。は、自発呼吸を有する患者における高値の IVCc と輸液反応性との間に正の相関を示しました。 脊椎穿刺前の基礎測定中に IVCc が 40% を超える患者には、コロイド溶液 100 ml の液体チャレンジを 5 分間事前に負荷します。 この手順は、正常体積状態が得られるまで繰り返されます。

   患者の IVCc の別の測定は、5 分間の輸液チャレンジ後に行われます。 IVCc の値が 48% 未満の場合、調査員は経胸壁心エコー評価に進みます。

3. 最初の心臓超音波検査

   脊椎麻酔の前に、研究期間全体にわたって同じオペレータによって拡張された心臓超音波評価が実現されます。

   次の値は、測定されたものか、以前の値から導出されたものです。

   • 左室駆出率（LVEF）

   • 左心室流出路速度積分 (VTI)

   •ストロークボリューム（SV）

   •心拍出量（CO）

   • 左心室の部分的な短縮 (FR)

   •全身血管抵抗（SVR）（計算）（PAM - PVC / CO x 80）

   • 拡張期流入: E および A ピーク速度

   • E/A レシオ & E/E'

   • 中隔および外側の僧帽弁輪運動の組織ドップラー イメージング (TDI) (E')

   • 三尖弁輪の収縮期速度の TDI (S')

   • 三尖弁輪平面収縮期可動域 (TAPSE)
   • 最大三尖弁逆流速度
   • 肺動脈収縮期圧 (PAP)

   すべてのドップラー変数は、連続する 3 つの心周期にわたって測定された値を平均することによって決定されます。

4. Clear Sight を使用した新しい非侵襲的血行動態評価

   Edwards Electronics の新しい Clear Sight デバイスを使用すると、VVE、SV、SVR、心拍出量などの血行動態変数を簡単に取得できます。 後者は、他のより侵襲的な心拍出量測定デバイスに従って、その信頼性が承認および検証されています。 さらに、Clear Sight は、この設定で経胸壁超音波によって得られる妥当な血行動態値の保証として使用されます。 Clear Sight デバイスには、心拍センサーを使用した迅速な初期キャリブレーションの後、完全に便利ですぐに使用できるという利点があります。

5. 脊椎麻酔

   脊椎麻酔 (SA) は常に、心臓の評価を行っているスタッフとは異なるスタッフの麻酔医によって座位で行われます。 そうするために、手動の触診と超音波スポッティングは、L3-L4 椎間腔を識別します。 正中線アプローチで 25 ゲージの Withacre 針 (BD、フランクリン レイクス、ニュージャージー州、米国) を使用して、50 mg の高圧プリロカイン (2.5 mL) または 10 mg の高圧ブピバカイン + 0.5 mL NaCL 0.9% (2,5 mL) は、正のバーボタージュ テ​​ストの後、くも膜下腔に注入されます。 処置後、患者はすぐに仰臥位になります。 HR と NIBP は、手術が終了するまで 5 分間隔で継続的に測定されます。

   感覚ブロックの皮膚分節レベルは、両側の寒冷およびピンプリック テストで得られます。 少なくとも Th7 レベルの達成は、それぞれ泌尿器科、婦人科、下腹部、および下肢の手術に対する高品質のブロックを意味します。

6. 2 回目の心臓超音波検査、視力検査、および心臓バイオマーカー

   2回目の心臓評価は、髄腔内注射の20分後に行われます。 感覚ブロックが不十分であることが判明した場合（つまり、 Th7 より下) 脊椎穿刺の 20 分後、さらに 5 分間待って 2 回目の心エコー評価を行います。 最初の心臓評価からの言及されたすべての値が収集されます。

   心臓ストレスマーカーの決定のために、別の血液サンプルが得られる。

7. 手術

手術が1時間を超えることはめったにありません。 ターニケットを使用する場合は、350 mmHg まで膨張させます。 選択されたすべての介入中に、最小限の失血が予想されます。 この手続き環境により、被験者を脊椎麻酔を受けている「健康な」被験者として実際に特徴付けることができます。

• 脊椎麻酔の失敗

感覚ブロックが不十分な場合、麻酔計画は全身麻酔に変更され、患者は手順分析ごとに除外されます。

• 低血圧プロトコル

低血圧は、平均血圧 (MBP) < 65 mmHg として定義されます。 エフェドリンの静脈内投与を使用して治療します。必要に応じて、5 分ごとに 6 mg のボーラスを投与します。

• 徐脈プロトコル

徐脈は、基礎心拍数の 20% の減少として定義されます。 症候性徐脈は、医師の裁量に基づいて、必要に応じて 0.5 mg の静脈内アトロピンで治療されます。

iii.術後

1. 術後鎮痛

   術後鎮痛は、患者が病棟に戻ったらすぐに投与されます。 パラセタモールと非ステロイド性抗炎症薬を使用したマルチモーダル アプローチが適用されます。 最初の NSAID 用量は、術前に経口投与されます。 術後の鎮痛薬は、パラセタモール、NSAID、および必要に応じてトラマドールなどの第 2 段階の鎮痛薬で構成されます。 モルヒネやピリトラミドなどの第 3 段階の鎮痛薬はほとんど使用されませんが、麻酔科医の裁量で必要に応じて投与されます。

2. 3 回目の心臓超音波検査、視力検査、および心臓バイオマーカー

感覚ブロックと運動ブロックが完全に相殺されたら、患者は最後の経胸壁超音波検査を受ける。 変数は、Clear Sight 非侵襲的血行動態装置から収集された変数と比較されます。 さらに血液サンプルが採取され、患者は PACU から退院します。