Efectos cardiovasculares de la prilocaína hiperbárica intratecal o la bupivacaína en la cirugía bajo anestesia espinal

Los investigadores realizarán un estudio piloto doble ciego en pacientes adultos programados para cirugía electiva bajo anestesia espinal. Las intervenciones seleccionadas con pocas variaciones hemodinámicas y cambios mínimos de líquido son la artroscopia de rodilla, la cirugía ortopédica de miembros inferiores con torniquete, la safenectomía uni o bilateral, la inserción de stent ureteral, la reparación de hernia inguinal, la vasectomía y la circuncisión del pene.

1. Población Los pacientes serán incluidos en el estudio, después de leer, comprender y firmar los documentos de consentimiento que explican los objetivos y el procedimiento del protocolo del estudio. El estudio se llevará a cabo en los departamentos de Anestesiología y Medicina del Dolor del Hospital Universitario Saint-Pierre y del Grupo Hospitalario Interregional Edith Cavell - Site Braine l'Alleud, en colaboración con sus respectivos departamentos de cirugía.

   Teniendo en cuenta que el presente estudio es un estudio piloto, se ha determinado que el número de pacientes a incluir es de 30 en cada grupo de estudio para un total de 60 pacientes. El ensayo finalizará cuando toda la población inscrita sea sometida al protocolo actual de cirugía electiva bajo anestesia espinal.

   El objetivo principal es evaluar la variación del gasto cardíaco de los pacientes entre el período preespinal y 20 minutos después de la anestesia intratecal.

   Tras la aprobación del comité de ética y el consentimiento informado firmado, los pacientes inscritos se asignarán después de la aleatorización en 2 grupos

   Grupo 1: anestesia espinal usando 10 mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5% Grupo 2: anestesia espinal usando 50 mg de prilocaína hiperbárica al 2%

   En ambos grupos, la anestesia espinal será realizada por un anestesista asistente diferente al que realiza la evaluación de ultrasonido para asegurar el doble ciego de este estudio. Para preservar la doble ceguera, se agregan 0,5 ml de NaCl 0,9% a la solución de bupivacaína.

2. Manejo anestésico

i. Preprocesal

1. Consulta preoperatoria del paciente

   Objetivo: evaluar los riesgos perioperatorios generales y evaluar la elegibilidad del paciente para el estudio actual. Se prescribirá el cribado biológico habitual que comprende hemograma, pruebas de coagulación y función renal a criterio del asistente. El paciente recibirá información sobre el protocolo del estudio y, si es elegible, se firmará un consentimiento informado.

2. ansiolisis

Para reducir el impacto del estrés psicológico el día de la cirugía, los pacientes son premedicados con 0,5 mg de alprazolam.

ii. intraprocesal

1. Configuración

   Después del ingreso en el departamento de guardería, el paciente está correctamente instalado, desvestido y preparado para la cirugía. Antes de llevarla al quirófano, se obtiene una muestra de sangre para medir los valores basales de los marcadores séricos que reflejan el estrés cardíaco, es decir:

   •Cortisol

   • ACTH

   • Pro-BNP
   • angiotensina
   • IL-1 - IL - 6
   • IL-10

   Después de obtener la muestra de sangre, se recopilan parámetros vitales como la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno.

2. precarga

   Se enrosca una línea intravenosa periférica y se perfunde una solución cristaloide a un flujo determinado por la regla Holliday - Segar 4-2-1 utilizando un dispositivo Dial-A-Flow (Wolf Medical Supply, Sunrise, Florida, Estados Unidos).

   La hipovolemia preoperatoria puede aumentar la hipotensión inducida por la anestesia espinal. La colapsabilidad de la vena cava inferior durante los ciclos respiratorios, medida con un dispositivo de ultrasonido, ha mostrado interés en la predicción de la respuesta a los líquidos en pacientes críticos con shock séptico. Preau et al. mostró una correlación positiva entre valores más altos de IVCc y la respuesta a líquidos en pacientes con respiración espontánea. Los pacientes en los que la IVCc supera el 40 % durante la medición basal antes de la punción espinal se cargan previamente con una prueba de fluidos de 100 ml de una solución coloidal durante 5 minutos. Este procedimiento se repite hasta obtener un estado normovolémico.

   Se realiza otra medición de la IVCc del paciente después de la provocación con líquidos de 5 minutos. Si el valor de IVCc es inferior al 48%, los investigadores proceden a la evaluación ecocardiográfica transtorácica.

3. Primera valoración ecográfica cardiaca

   Antes de la raquianestesia, el mismo operador realiza una evaluación ecográfica cardíaca ampliada durante todo el estudio.

   Los siguientes valores se miden o se derivan de los anteriores:

   • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)

   • Integral de velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VTI)

   • Volumen sistólico (SV)

   • Gasto cardíaco (GC)

   • Acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo (FR)

   • Resistencia vascular sistémica (RVS) (calculada) (PAM - PVC/CO x 80)

   • Afluencia diastólica: velocidades máximas E y A

   • Relación E/A y E/E'

   • Imagen Doppler tisular (TDI) para el movimiento del anillo mitral septal y lateral (E')

   • TDI para la velocidad sistólica del anillo tricuspídeo (S')

   • Excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE)
   • Velocidad máxima de regurgitación tricuspídea
   • Presión sistólica de la arteria pulmonar (PAP)

   Todas las variables Doppler se determinan promediando los valores medidos durante tres ciclos cardíacos consecutivos.

4. Nueva evaluación hemodinámica no invasiva utilizando Clear Sight

   Las variables hemodinámicas como VVE, SV, SVR y el gasto cardíaco se pueden obtener fácilmente con el nuevo dispositivo Clear Sight de Edwards Electronics. Este último ha sido aprobado y validado por su confiabilidad de acuerdo con otros dispositivos de medición de gasto cardíaco más invasivos. Además, Clear Sight se utiliza como garante de valores hemodinámicos plausibles obtenidos por ecografía transtorácica en este entorno. El dispositivo Clear Sight tiene la ventaja de ser completamente práctico y estar listo para usar después de una rápida calibración inicial con su sensor de frecuencia cardíaca.

5. Anestesia espinal

   La anestesia raquídea (AS) siempre se realiza en una posición sentada por un anestesista del personal diferente al que realiza la evaluación cardíaca. Para ello, la palpación manual y la ecografía identifican el espacio intervertebral L3-L4. Usando una aguja Withacre de calibre 25 (BD, Franklin Lakes, NJ, EE. UU.) en un abordaje de línea media, ya sea 50 mg de prilocaína hiperbárica (2,5 ml) o 10 mg de bupivacaína hiperbárica + 0,5 ml de NaCL al 0,9 %. (2,5 ml) se inyectan en el espacio intratecal después de una prueba de barbotage positiva. Después del procedimiento, el paciente permanece inmediatamente en posición supina. La FC y la NIBP se miden continuamente a intervalos de 5 minutos hasta el final de la cirugía.

   El nivel del dermatoma del bloqueo sensorial se obtiene con la prueba de frío y pinchazo bilateralmente. Alcanzar al menos un nivel Th7 significa un bloqueo de buena calidad para cirugía urológica, ginecológica, abdominal inferior y de extremidades inferiores, respectivamente.

6. Segunda evaluación de ultrasonido cardíaco, evaluación de visión clara y biomarcadores cardíacos

   La segunda evaluación cardíaca se realizará veinte minutos después de la inyección intratecal. Si se encuentra que el bloqueo sensorial es insuficiente (es decir, por debajo de Th7) veinte minutos después de la punción espinal, se esperan otros cinco minutos para realizar una segunda evaluación ecocardiográfica. Se recogen todos los valores mencionados de la primera valoración cardiaca.

   Se obtiene otra muestra de sangre para la determinación de marcadores de estrés cardíaco.

7. Cirugía

La cirugía rara vez excede una hora. Si se usa, el torniquete se infla a 350 mmHg. Se espera una pérdida mínima de sangre durante todas las intervenciones seleccionadas. Este entorno procedimental permite caracterizar prácticamente a nuestros sujetos como sujetos "sanos" sometidos a anestesia espinal.

• Fracaso de la anestesia espinal

En caso de bloqueo sensorial insuficiente, el plan anestésico se convierte en anestesia general y el paciente se excluye de los análisis por procedimiento.

• Protocolo de hipotensión

La hipotensión se define como una PA media (MBP) < 65 mmHg. Se trata con efedrina intravenosa: bolos de 6 mg cada cinco minutos si es necesario.

• Protocolo de bradicardia

La bradicardia se define como una disminución del 20% de la frecuencia cardíaca basal. La bradicardia sintomática se trata con atropina intravenosa: 0,5 mg repetida, si es necesario, a criterio del médico.

iii. Postoperatorio

1. Analgesia postoperatoria

   La analgesia postoperatoria se administra tan pronto como el paciente regresa a la sala. Se aplica un abordaje multimodal con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos. La primera dosis de AINE se administra por vía oral antes de la operación. La medicación analgésica postoperatoria consiste en paracetamol, AINE y analgésicos de segunda etapa como tramadol si es necesario. Los analgésicos de tercera etapa como la morfina y la piritramida apenas se utilizan pero se administran si es necesario, a criterio del anestesista.

2. Tercera evaluación de ultrasonido cardíaco, evaluación de visión clara y biomarcadores cardíacos

Después de la compensación completa del bloqueo sensorial y motor, los pacientes se someten a un último examen de ultrasonido transtorácico. Las variables se comparan con las recopiladas del dispositivo hemodinámico no invasivo Clear Sight. Se obtiene otra muestra de sangre y se da de alta al paciente de la PACU.