Effets cardiovasculaires de la prilocaïne hyperbare intrathécale ou de la bupivacaïne en chirurgie sous rachianesthésie

Les chercheurs mèneront une étude pilote en double aveugle chez des patients adultes devant subir une chirurgie élective sous rachianesthésie. Les interventions sélectionnées avec peu de variations hémodynamiques et des déplacements de liquide minimes sont l'arthroscopie du genou, la chirurgie orthopédique des membres inférieurs à l'aide d'un garrot, la saphénectomie uni- ou bilatérale, l'insertion d'un stent urétéral, la réparation d'une hernie inguinale, la vasectomie et la circoncision pénienne.

1. Population Les patients seront inclus dans l'étude, après avoir lu, compris et signé les documents de consentement expliquant les objectifs et la procédure du protocole d'étude. L'étude se déroulera dans les services d'Anesthésiologie et de Médecine de la Douleur du CHU Saint-Pierre et du Groupe Hospitalier Interrégional Edith Cavell - Site Braine l'Alleud, en collaboration avec leurs services de chirurgie respectifs.

   Considérant que la présente étude est une étude pilote, le nombre de patients à inclure a été déterminé à 30 dans chaque groupe d'étude pour un total de 60 patients. L'essai se terminera lorsque l'ensemble de la population inscrite sera soumis au protocole actuel sur la chirurgie élective sous rachianesthésie.

   L'objectif principal est d'évaluer la variation du débit cardiaque des patients entre la période pré-rachidienne et 20 minutes après l'anesthésie intrathécale.

   Suite à l'approbation du comité d'éthique et au consentement éclairé signé, les patients inscrits seront répartis après randomisation en 2 groupes

   Groupe 1 : Rachianesthésie avec 10 mg de bupivacaïne hyperbare 0,5% Groupe 2 : Rachianesthésie avec 50 mg de prilocaïne hyperbare 2%

   Dans les deux groupes, la rachianesthésie sera réalisée par un anesthésiste traitant différent de celui faisant l'évaluation échographique pour assurer la double cécité de cette étude. Pour préserver le double aveugle, 0,5 ml de NaCl 0,9% est ajouté à la solution de bupivacaïne.

2. Gestion anesthésique

je. Pré-procédure

1. Consultation patient préopératoire

   Objectif : évaluer les risques périopératoires globaux et évaluer l'éligibilité du patient à l'étude en cours. Le dépistage biologique habituel comprenant la formule sanguine, les tests de coagulation et la fonction rénale sera prescrit à la discrétion du participant. Le patient recevra des informations sur le protocole de l'étude et, s'il est éligible, un consentement éclairé sera signé.

2. Anxiolyse

Afin de réduire l'impact du stress psychologique le jour de l'intervention, les patients sont prémédiqués avec 0,5 mg d'alprazolam.

ii. Intra-procédural

1. Installation

   Après son admission dans le service de jour, le patient est correctement installé, déshabillé et préparé pour la chirurgie. Avant d'être transporté au bloc opératoire, un échantillon de sang est obtenu pour mesurer les valeurs basales des marqueurs sériques reflétant le stress cardiaque, c'est-à-dire :

   • Cortisol

   • ACTH

   • Pro-BNP
   • Angiotensine
   • IL-1 - IL-6
   • IL-10

   Une fois l'échantillon de sang obtenu, des paramètres vitaux sont collectés tels que la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la saturation en oxygène.

2. Préchargement

   Une ligne intraveineuse périphérique est enfilée et une solution cristalloïde perfusée à un débit déterminé par la règle de Holliday - Segar 4-2-1 - à l'aide d'un dispositif Dial-A-Flow (Wolf Medical Supply, Sunrise, Floride, États-Unis).

   L'hypovolémie préopératoire peut augmenter l'hypotension induite par la rachianesthésie. La collapsibilité de la veine cave inférieure au cours des cycles respiratoires, mesurée à l'aide d'un appareil à ultrasons, a montré un intérêt pour la prédiction de la réactivité liquidienne chez les patients gravement malades en état de choc septique. Préau et al. ont montré une corrélation positive entre une valeur plus élevée d'IVCc et la réactivité liquidienne chez les patients ayant une respiration spontanée. Les patients dont l'IVCc dépasse 40 % lors de la mesure basale avant la ponction vertébrale sont préchargés avec une provocation liquidienne de 100 ml d'une solution colloïdale pendant 5 minutes. Cette procédure est répétée jusqu'à l'obtention d'un état normovolémique.

   Une autre mesure de l'IVCc du patient est effectuée après la provocation liquidienne de 5 minutes. Si la valeur de l'IVCc est inférieure à 48 %, les investigateurs procèdent alors à un bilan échocardiographique transthoracique.

3. Premier bilan échographique cardiaque

   Avant la rachianesthésie, un bilan échographique cardiaque prolongé est réalisé par le même opérateur pendant toute la durée de l'étude.

   Les valeurs suivantes sont soit mesurées, soit dérivées des précédentes :

   • Fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG)

   • Intégrale de la vitesse de sortie du ventricule gauche (VTI)

   • Volume systolique (SV)

   • Débit cardiaque (DC)

   • Raccourcissement fractionnaire du ventricule gauche (FR)

   • Résistance vasculaire systémique (RVS) (calculée) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Influx diastolique : vitesses de pointe E et A

   • Rapport E/A et E/E'

   • Imagerie Doppler tissulaire (TDI) pour le mouvement septal et latéral de l'anneau mitral (E')

   • TDI pour la vitesse systolique de l'anneau tricuspide (S')

   • Excursion systolique dans le plan annulaire tricuspide (TAPSE)
   • Vitesse maximale de régurgitation tricuspide
   • Pression systolique de l'artère pulmonaire (PAP)

   Toutes les variables Doppler sont déterminées en faisant la moyenne des valeurs mesurées sur trois cycles cardiaques consécutifs.

4. Nouvelle évaluation hémodynamique non invasive à l'aide de Clear Sight

   Les variables hémodynamiques telles que VVE, SV, SVR et le débit cardiaque peuvent être facilement obtenues avec le nouveau dispositif Clear Sight d'Edwards Electronics. Ce dernier a été approuvé et validé pour sa fiabilité par rapport à d'autres appareils de mesure du débit cardiaque plus invasifs. De plus, le Clear Sight est utilisé comme garant des valeurs hémodynamiques plausibles obtenues par échographie transthoracique dans ce contexte. L'appareil Clear Sight a l'avantage d'être entièrement maniable et prêt à l'emploi après un étalonnage initial rapide avec son capteur de fréquence cardiaque.

5. Rachianesthésie

   La rachianesthésie (SA) est toujours réalisée en position assise par un anesthésiste membre du personnel différent de celui qui effectue l'évaluation cardiaque. Pour ce faire, la palpation manuelle et le repérage échographique identifient l'espace intervertébral L3-L4. À l'aide d'une aiguille Withacre de calibre 25 (BD, Franklin Lakes, NJ, États-Unis) dans une approche médiane, soit 50 mg de prilocaïne hyperbare (2,5 mL) soit 10 mg de bupivacaïne hyperbare + 0,5 mL NaCL 0,9% (2,5 mL) sont injectés dans l'espace intrathécal après un test de barbotage positif. Après la procédure, le patient reste immédiatement en décubitus dorsal. La fréquence cardiaque et la PNI sont continuellement mesurées à des intervalles de 5 minutes jusqu'à la fin de l'intervention chirurgicale.

   Le niveau du dermatome du bloc sensoriel est obtenu avec le test de froid et le test de piqûre d'épingle bilatéralement. L'atteinte d'un niveau d'au moins Th7 signifie un bloc de bonne qualité pour la chirurgie urologique, gynécologique, abdominale basse et des membres inférieurs, respectivement.

6. Deuxième évaluation échographique cardiaque, évaluation de la vision claire et biomarqueurs cardiaques

   La deuxième évaluation cardiaque sera effectuée vingt minutes après l'injection intrathécale. Si le blocage sensoriel s'avère insuffisant (c'est-à-dire en dessous de Th7) vingt minutes après la ponction vertébrale, cinq autres minutes sont attendues pour subir un second bilan échocardiographique. Toutes les valeurs mentionnées du premier bilan cardiaque sont collectées.

   Un autre échantillon de sang est obtenu pour la détermination des marqueurs de stress cardiaque.

7. Chirurgie

La chirurgie dépasse rarement une heure. S'il est utilisé, le garrot est gonflé à 350 mmHg. Une perte de sang minimale est attendue au cours de toutes les interventions sélectionnées. Cet environnement procédural permet de caractériser pratiquement nos sujets comme des sujets « sains » subissant une rachianesthésie.

• Échec de la rachianesthésie

En cas de bloc sensitif insuffisant, le plan anesthésique est converti en anesthésie générale et le patient est exclu des analyses per procédurales.

• Protocole d'hypotension

L'hypotension est définie comme une TA moyenne (PAM) < 65 mmHg. Elle est traitée par l'éphédrine intraveineuse : bolus de 6 mg toutes les cinq minutes si nécessaire.

• Protocole bradycardie

La bradycardie est définie comme une diminution de 20 % de la fréquence cardiaque de base. La bradycardie symptomatique est traitée avec de l'atropine intraveineuse : 0,5 mg répété, si nécessaire, à la discrétion du médecin.

iii. Postopératoire

1. Analgésie postopératoire

   L'analgésie postopératoire est administrée dès le retour du patient en salle. Une approche multimodale utilisant du paracétamol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens est appliquée. La première dose d'AINS est administrée per os en préopératoire. Les médicaments antalgiques post-opératoires sont constitués de paracétamol, d'AINS et d'analgésiques de deuxième stade comme le tramadol si nécessaire. Les analgésiques de troisième stade tels que la morphine et le piritramide sont peu utilisés mais administrés si nécessaire, à la discrétion de l'anesthésiste.

2. Troisième évaluation échographique cardiaque, évaluation de la vision claire et biomarqueurs cardiaques

Après excentration complète du bloc sensitif et moteur, les patients subissent une dernière échographie transthoracique. Les variables sont comparées à celles recueillies par le dispositif hémodynamique non invasif Clear Sight. Un autre échantillon de sang est obtenu et le patient sort de la PACU.