Kardiovaskulære effekter av intratekalt hyperbarisk prilokain eller bupivakain i kirurgi under spinalbedøvelse

Etterforskerne vil gjennomføre en dobbeltblindet pilotstudie på voksne pasienter som er planlagt for elektiv kirurgi under spinalbedøvelse. Utvalgte intervensjoner med få hemodynamiske variasjoner og minimale væskeforskyvninger er kneartroskopi, ortopedisk underekstremitetskirurgi ved bruk av tourniquet, uni- eller bilateral saphenektomi, innsetting av ureterisk stent, reparasjon av lyskebrokk, vasektomi og penis omskjæring.

1. Populasjon Pasienter vil bli inkludert i studien, etter å ha lest, forstått og signert samtykkedokumentene som forklarer målene og prosedyren for studieprotokollen. Studien vil finne sted ved avdelingene for anestesiologi og smertemedisin ved Saint-Pierre universitetssykehus og Edith Cavell Interregional Hospital Group - Site Braine l'Alleud, i samarbeid med deres respektive kirurgiske avdelinger.

   Tatt i betraktning at denne studien er en pilotstudie, er antallet pasienter som skal inkluderes, bestemt til å være 30 i hver studiegruppe for totalt 60 pasienter. Forsøket avsluttes når hele den registrerte befolkningen vil bli underlagt gjeldende protokoll om elektiv kirurgi under spinalbedøvelse.

   Hovedmålet er å vurdere pasientenes variasjon i hjerteutgang mellom pre-spinal perioden og 20 minutter etter intratekal anestesi.

   Etter godkjenning av etikkkomiteen og informert, signert samtykke, vil påmeldte pasienter bli tildelt etter randomisering i 2 grupper

   Gruppe 1: Spinal anestesi ved bruk av 10 mg hyperbar bupivakain 0,5 % Gruppe 2: Spinal anestesi med 50 mg hyperbar prilokain 2 %

   I begge grupper vil spinalbedøvelse bli utført av en anestesilege som er annerledes enn den som utfører ultralydvurderingen for å sikre dobbeltblindhet av denne studien. For å bevare dobbel blindhet tilsettes 0,5 ml NaCl 0,9 % til bupivakainløsningen.

2. Anestesibehandling

Jeg. Pre-prosedyre

1. Preoperativ pasientkonsultasjon

   Mål: evaluere overordnede perioperative risikoer og å vurdere pasientens kvalifisering for den nåværende studien. Vanlig biologisk screening som omfatter blodtelling, koagulasjonsprøver og nyrefunksjon vil bli foreskrevet etter deltakerens skjønn. Pasienten vil bli gitt informasjon om studieprotokollen og, hvis kvalifisert, vil et informert samtykke bli signert.

2. Anxiolyse

For å redusere virkningen av psykisk stress på operasjonsdagen, premedisineres pasientene med 0,5 mg alprazolam.

ii. Intra-prosedyre

1. Oppsett

   Etter innleggelse i barnehagen er pasienten korrekt installert, avkledd og klargjort for operasjon. Før transport til operasjonssalen, tas en blodprøve for å måle basalverdier av serummarkører som reflekterer hjertestress, dvs.:

   • Kortisol

   • ACTH

   • Pro-BNP
   • Angiotensin
   • IL-1 - IL - 6
   • IL-10

   Etter at blodprøven er tatt, samles vitale parametere som hjertefrekvens, arterielt trykk og oksygenmetning.

2. Forhåndslasting

   En perifer intravenøs slange er gjenget, og en krystalloid løsning perfuseres med en strømningshastighet bestemt av Holliday - Segar 4-2-1 - regelen ved bruk av en Dial-A-Flow-enhet (Wolf Medical Supply, Sunrise, Florida, USA).

   Preoperativ hypovolemi kan øke spinal anestesi-indusert hypotensjon. Nedre vena cava kollapsabilitet under respirasjonssykluser, målt med et ultralydapparat, har vist interesse for prediksjon av væskerespons hos kritisk syke pasienter med septisk sjokk. Preau et al. viste en positiv korrelasjon mellom høyere verdi av IVCc og væskerespons hos pasienter med spontan pusting. Pasienter som IVCc overstiger 40 % under basal måling før spinalpunksjon, forhåndsbelastes med en væskeutfordring på 100 ml av en kolloidløsning i 5 minutter. Denne prosedyren gjentas til man oppnår en normovolemisk tilstand.

   En annen måling av pasientens IVCc gjøres etter den 5-minutters væskeutfordringen. Hvis verdien av IVCc er mindre enn 48 %, fortsetter etterforskerne til transthorax ekkokardiografisk vurdering.

3. Første hjerteultralydundersøkelse

   Før spinalanestesi gjennomføres en utvidet hjerteultralydvurdering av samme operatør for hele studiens varighet.

   Følgende verdier er enten målt eller avledet fra tidligere:

   • Venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF)

   • Venstre ventrikkels utstrømningskanal hastighetsintegral (VTI)

   • Slagvolum (SV)

   • Hjertevolum (CO)

   • Fraksjonell forkorting av venstre ventrikkel (FR)

   • Systemisk vaskulær motstand (SVR) (beregnet) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Diastolisk innstrømning: E ​​og A topphastigheter

   • E/A-forhold & E/E'

   • Tissue Doppler Imaging (TDI) for septal og lateral mitral annulus bevegelse (E')

   • TDI for systolisk hastighet av tricuspid annulus (S')

   • Trikuspidal ringformet plan systolisk ekskursjon (TAPSE)
   • Maksimal trikuspidal regurgitasjonshastighet
   • Pulmonal arterie systolisk trykk (PAPs)

   Alle Doppler-variablene bestemmes ved å beregne gjennomsnittet av verdiene målt over tre påfølgende hjertesykluser.

4. Ny ikke-invasiv hemodynamisk vurdering ved bruk av Clear Sight

   Hemodynamiske variabler som VVE, SV, SVR og Cardiac Output kan enkelt oppnås med den nye Clear Sight-enheten fra Edwards Electronics. Sistnevnte har blitt godkjent og validert for sin pålitelighet i henhold til andre mer invasive måleenheter for hjerteeffekt. Dessuten brukes Clear Sight som en garanti for plausible hemodynamiske verdier oppnådd ved transthorax ultralyd i denne innstillingen. Clear Sight-enheten har fordelen av å være helt hendig og klar til bruk etter en rask innledende kalibrering med hjertefrekvenssensoren.

5. Spinal anestesi

   Spinalanestesi (SA) utføres alltid i sittende stilling av en annen anestesilege enn den som utfører hjertevurdering. For å gjøre dette identifiserer manuell palpasjon og ultralydspotting L3-L4 intervertebralt rom. Ved å bruke en 25-Gauge Withacre-nål (BD, Franklin Lakes, NJ, USA) i en midtlinjetilnærming, enten 50 mg hyperbarisk prilokain (2,5 mL) eller 10 mg hyperbar bupivakain + 0,5 mL NaCL 0,9 % (2,5 ml) injiseres i intratekalt rom etter positiv barbotagetest. Etter prosedyren forblir pasienten umiddelbart i liggende stilling. HR og NIBP måles kontinuerlig med 5-minutters intervaller frem til slutten av operasjonen.

   Dermatomnivået til sensorisk blokk oppnås med kulde- og nålestikktesten bilateralt. Oppnåelse av et minimum Th7-nivå betyr en god kvalitetsblokk for henholdsvis urologisk-, gynekologisk-, nedre abdominal- og underekstremitetskirurgi.

6. Andre hjerteultralydvurdering, klarsynsvurdering og hjertebiomarkører

   Den andre hjerteevalueringen vil bli gjort tjue minutter etter intratekal injeksjon. Hvis den sensoriske blokkeringen viser seg å være utilstrekkelig (dvs. under Th7) tjue minutter etter spinalpunksjon, avventes ytterligere fem minutter for å gjennomgå andre ekkokardiografisk vurdering. Alle de nevnte verdiene fra den første hjertevurderingen er samlet.

   En annen blodprøve tas for bestemmelse av hjertestressmarkører.

7. Kirurgi

Kirurgi overskrider sjelden en time. Hvis den brukes, blåses tourniquet opp til 350 mmHg. Minimalt blodtap forventes under alle utvalgte intervensjoner. Dette prosedyremiljøet gjør det mulig å praktisk talt karakterisere fagene våre som "friske" personer som gjennomgår spinalbedøvelse.

• Spinal anestesisvikt

Ved utilstrekkelig sensorisk blokkering konverteres anestesiplanen til generell anestesi og pasienten ekskluderes fra prosedyreanalyser.

• Hypotensjonsprotokoll

Hypotensjon er definert som et gjennomsnittlig BP (MBP) < 65 mmHg. Det behandles med intravenøs efedrin: 6 mg bolus hvert femte minutt om nødvendig.

• Bradykardiprotokoll

Bradykardi er definert som en reduksjon på 20 % av basal hjertefrekvens. Symptomatisk bradykardi behandles med intravenøs atropin: 0,5 mg gjentatt, om nødvendig, basert på legens skjønn.

iii. Postoperativt

1. Postoperativ analgesi

   Postoperativ analgesi gis så snart pasienten kommer tilbake til avdelingen. En multimodal tilnærming ved bruk av paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler brukes. Første NSAID-dose gis per os preoperativt. Postoperativ smertestillende medisin består av paracetamol, NSAID og andre stadium smertestillende som tramadol om nødvendig. Analgetika fra tredje stadium som morfin og piritramid brukes knapt, men administreres om nødvendig, etter anestesilegens skjønn.

2. Tredje hjerteultralydvurdering, klarsynsvurdering og hjertebiomarkører

Etter fullstendig forskyvning av sensorisk og motorisk blokkering, gjennomgår pasientene en siste transthorax ultralydundersøkelse. Variablene sammenlignes med de som er samlet inn fra Clear Sight ikke-invasiv hemodynamisk enhet. En ytterligere blodprøve tas, og pasienten skrives ut fra PACU.