Kardiovaskulární účinky intratekálního hyperbarického prilokainu nebo bupivakainu v chirurgii ve spinální anestezii

Vyšetřovatelé provedou dvojitě zaslepenou pilotní studii u dospělých pacientů s plánovaným chirurgickým zákrokem ve spinální anestezii. Vybranými intervencemi s malými hemodynamickými variacemi a minimálními přesuny tekutin jsou artroskopie kolena, ortopedická operace dolních končetin pomocí turniketu, uni- nebo bilaterální safenektomie, zavedení ureterického stentu, reparace tříselné kýly, vazektomie a obřízka penisu.

1. Populace Pacienti budou zařazeni do studie po přečtení, pochopení a podepsání souhlasných dokumentů vysvětlujících cíle a postup protokolu studie. Studie bude probíhat na odděleních anesteziologie a medicíny bolesti Univerzitní nemocnice Saint-Pierre a Edith Cavell Interregional Hospital Group - Site Braine l'Alleud ve spolupráci s jejich příslušnými chirurgickými odděleními.

   Vzhledem k tomu, že tato studie je pilotní studií, počet pacientů, kteří mají být zahrnuti, byl stanoven na 30 v každé studijní skupině pro celkem 60 pacientů. Zkouška bude ukončena, až bude celá zařazená populace podrobena současnému protokolu o elektivní operaci ve spinální anestezii.

   Primárním cílem je posoudit variaci srdečního výdeje pacientů mezi prespinálním obdobím a 20 minutami po intratekální anestezii.

   Po schválení etickou komisí a informovaném podepsaném souhlasu budou zařazení pacienti po randomizaci rozděleni do 2 skupin

   Skupina 1: Spinální anestezie s použitím 10 mg hyperbarického bupivakainu 0,5% Skupina 2: Spinální anestézie s použitím 50 mg hyperbarického prilokainu 2%

   V obou skupinách bude spinální anestezie prováděna ošetřujícím anesteziologem odlišným od toho, který provádí ultrazvukové vyšetření, aby byla zajištěna dvojitá slepota této studie. Pro zachování dvojité slepoty se do roztoku bupivakainu přidá 0,5 ml 0,9% NaCl.

2. Vedení anestezie

i. Předprocedurální

1. Předoperační konzultace s pacientem

   Cíl: zhodnotit celková perioperační rizika a posoudit způsobilost pacienta pro současnou studii. Obvyklý biologický screening zahrnující krevní obraz, koagulační testy a funkce ledvin bude předepsán dle uvážení ošetřujícího. Pacientovi budou poskytnuty informace o protokolu studie a bude-li to možné, bude podepsán informovaný souhlas.

2. Anxiolýza

Ke snížení dopadu psychického stresu v den operace jsou pacienti premedikováni 0,5 mg alprazolamu.

ii. Vnitroprocedurální

1. Založit

   Po přijetí na oddělení denní péče je pacient správně instalován, svlékán a připraven k operaci. Před přenesením na operační sál se odebere vzorek krve k měření bazálních hodnot sérových markerů odrážejících srdeční stres, tj.

   • Kortizol

   • ACTH

   • Pro-BNP
   • Angiotensin
   • IL-1 - IL - 6
   • IL-10

   Po odebrání vzorku krve se odebírají životně důležité parametry, jako je srdeční frekvence, arteriální tlak a saturace kyslíkem.

2. Přednabíjení

   Zavede se periferní intravenózní hadička a krystaloidní roztok se perfunduje průtokovou rychlostí stanovenou Holliday - Segar 4-2-1 - pravidlem za použití zařízení Dial-A-Flow (Wolf Medical Supply, Sunrise, Florida, Spojené státy americké).

   Předoperační hypovolemie může zvýšit hypotenzi navozenou spinální anestezií. Kollapsabilita dolní duté žíly během respiračních cyklů, měřená ultrazvukovým zařízením, ukázala zájem o predikci reakce na tekutiny u kriticky nemocných pacientů se septickým šokem. Preau a kol. ukázaly pozitivní korelaci mezi vyšší hodnotou IVCc a reakcí na tekutiny u pacientů se spontánním dýcháním. Pacienti, u kterých IVCc překročí 40 % během bazálního měření před spinální punkcí, jsou předem nabiti tekutinou 100 ml koloidního roztoku po dobu 5 minut. Tento postup se opakuje až do dosažení normovolemického stavu.

   Další měření IVCc pacienta se provádí po 5minutové stimulaci tekutinou. Pokud je hodnota IVCc nižší než 48 %, vyšetřovatelé poté přistoupí k transtorakálnímu echokardiografickému vyšetření.

3. První ultrazvukové vyšetření srdce

   Před spinální anestezií je prováděno rozšířené ultrazvukové vyšetření srdce stejným operátorem po celou dobu trvání studie.

   Následující hodnoty jsou buď naměřeny nebo odvozeny z předchozích:

   • Ejekční frakce levé komory (LVEF)

   • Integrál rychlosti výtokového traktu levé komory (VTI)

   • Zdvihový objem (SV)

   • Srdeční výdej (CO)

   • Částečné zkrácení levé komory (FR)

   • Systémová vaskulární rezistence (SVR) (vypočteno) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Diastolický přítok: E a A vrcholové rychlosti

   • Poměr E/A & E/E'

   • Tkáňové dopplerovské zobrazení (TDI) pro pohyb septa a laterálního mitrálního prstence (E')

   • TDI pro systolickou rychlost trikuspidálního prstence (S')

   • Systolická exkurze v trikuspidální prstencové rovině (TAPSE)
   • Maximální rychlost trikuspidální regurgitace
   • Systolický tlak v plicnici (PAP)

   Všechny dopplerovské proměnné jsou určeny zprůměrováním hodnot naměřených během tří po sobě jdoucích srdečních cyklů.

4. Nové neinvazivní hemodynamické hodnocení pomocí Clear Sight

   Hemodynamické proměnné jako VVE, SV, SVR a srdeční výdej lze snadno získat pomocí nového přístroje Clear Sight od Edwards Electronics. Ten byl schválen a ověřen pro svou spolehlivost podle jiných invazivnějších zařízení pro měření srdečního výdeje. Kromě toho se Clear Sight používá jako garant věrohodných hemodynamických hodnot získaných transtorakálním ultrazvukem v tomto nastavení. Zařízení Clear Sight má tu výhodu, že je plně po ruce a připraveno k použití po rychlé úvodní kalibraci pomocí snímače srdečního tepu.

5. Spinální anestezie

   Spinální anestezii (SA) provádí vždy v sedě jiný personální anesteziolog, než který provádí kardiologické vyšetření. K tomu manuální palpace a ultrazvukové špinění identifikuje meziobratlový prostor L3-L4. Pomocí jehly Withacre 25-Gauge (BD, Franklin Lakes, NJ, USA) ve středním přístupu buď 50 mg hyperbarického prilokainu (2,5 ml) nebo 10 mg hyperbarického bupivakainu + 0,5 ml NaCL 0,9 % (2,5 ml) jsou injikovány do intratekálního prostoru po pozitivním barbotážním testu. Po zákroku zůstává pacient ihned v poloze na zádech. HR a NIBP jsou kontinuálně měřeny v 5minutových intervalech až do konce operace.

   Úroveň dermatomu senzorického bloku se získá oboustranným chladovým testem a bodnutím špendlíkem. Dosažení alespoň hladiny Th7 znamená kvalitní blok pro urologickou, gynekologickou chirurgii, chirurgii dolní břicha a dolní končetiny.

6. Druhé vyšetření srdce ultrazvukem, vyšetření jasného vidění a srdeční biomarkery

   Druhé srdeční hodnocení bude provedeno dvacet minut po intratekální injekci. Pokud se zjistí, že senzorický blok je nedostatečný (tj. pod Th7) dvacet minut po spinální punkci se čeká dalších pět minut na druhé echokardiografické vyšetření. Shromažďují se všechny uvedené hodnoty z prvního kardiologického vyšetření.

   Odebere se další vzorek krve pro stanovení markerů srdečního stresu.

7. Chirurgická operace

Operace zřídka přesahuje jednu hodinu. Při použití se turniket nafoukne na 350 mmHg. Při všech vybraných intervencích se předpokládá minimální krevní ztráta. Toto procesní prostředí umožňuje prakticky charakterizovat naše subjekty jako „zdravé“ subjekty podstupující spinální anestezii.

• Selhání spinální anestezie

V případě nedostatečné senzorické blokády je anestetický plán převeden na celkovou anestezii a pacient je vyloučen z procedurálních rozborů.

• Protokol hypotenze

Hypotenze je definována jako průměrný TK (MBP) < 65 mmHg. Léčí se pomocí intravenózního efedrinu: v případě potřeby 6mg bolus každých pět minut.

• Protokol bradykardie

Bradykardie je definována jako snížení bazální srdeční frekvence o 20 %. Symptomatická bradykardie se léčí intravenózním atropinem: 0,5 mg opakovaně, pokud je to nutné, na základě uvážení lékaře.

iii. Pooperační

1. Pooperační analgezie

   Pooperační analgezie se podá, jakmile se pacient vrátí na oddělení. Uplatňuje se multimodální přístup využívající paracetamol a nesteroidní antiflogistika. První dávka NSAID se podává per os před operací. Pooperační analgetická medikace sestává z paracetamolu, NSAID a v případě potřeby analgetik druhého stupně, jako je tramadol. Analgetika třetího stupně, jako je morfin a piritramid, se téměř nepoužívají, ale v případě potřeby se podávají podle uvážení anesteziologa.

2. Třetí ultrazvukové vyšetření srdce, vyšetření zraku a srdeční biomarkery

Po úplném odeznění senzorického a motorického bloku pacienti podstupují poslední transtorakální ultrazvukové vyšetření. Proměnné jsou porovnávány s proměnnými získanými z neinvazivního hemodynamického přístroje Clear Sight. Odebere se další vzorek krve a pacient je propuštěn z PACU.