Efeitos cardiovasculares da prilocaína ou bupivacaína hiperbárica intratecal em cirurgia sob raquianestesia

Os investigadores conduzirão um estudo piloto duplo-cego em pacientes adultos agendados para cirurgia eletiva sob raquianestesia. Intervenções selecionadas com poucas variações hemodinâmicas e mínimos deslocamentos de líquido são artroscopia de joelho, cirurgia ortopédica de membros inferiores com torniquete, safenectomia uni ou bilateral, inserção de stent ureteral, correção de hérnia inguinal, vasectomia e circuncisão peniana.

1. População Os pacientes serão incluídos no estudo, após a leitura, compreensão e assinatura dos documentos de consentimento explicando os objetivos e o procedimento do protocolo do estudo. O estudo será realizado nos departamentos de Anestesiologia e Medicina da Dor do Saint-Pierre University Hospital e Edith Cavell Interregional Hospital Group - Site Braine l'Alleud, em colaboração com seus respectivos departamentos de cirurgia.

   Considerando que o presente estudo é um estudo piloto, o número de pacientes a serem incluídos foi determinado em 30 em cada grupo de estudo, totalizando 60 pacientes. O estudo terminará quando toda a população inscrita for submetida ao protocolo atual de cirurgia eletiva sob raquianestesia.

   O objetivo principal é avaliar a variação do débito cardíaco dos pacientes entre o período pré-raquidiano e 20 minutos após a anestesia intratecal.

   Após a aprovação do comitê de ética e consentimento informado assinado, os pacientes inscritos serão designados após a randomização em 2 grupos

   Grupo 1 : Raquianestesia com 10 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% Grupo 2 : Raquianestesia com 50 mg de prilocaína hiperbárica 2%

   Em ambos os grupos, a raquianestesia será realizada por um anestesista assistente diferente daquele que fez a avaliação ultrassonográfica para garantir o duplo-cego deste estudo. Para preservar a dupla cegueira, adiciona-se 0,5 ml de NaCl 0,9% à solução de bupivacaína.

2. Manejo anestésico

eu. pré-processual

1. Consulta pré-operatória do paciente

   Objetivo: avaliar os riscos perioperatórios gerais e avaliar a elegibilidade do paciente para o estudo atual. Triagens biológicas usuais compreendendo hemograma, testes de coagulação e função renal serão prescritas a critério do atendente. O paciente receberá informações sobre o protocolo do estudo e, se elegível, um consentimento informado será assinado.

2. Ansiólise

Para reduzir o impacto do estresse psicológico no dia da cirurgia, os pacientes são pré-medicados com 0,5 mg de alprazolam.

ii. Intraprocessual

1. Configurar

   Após a admissão no serviço de cuidados de dia, o paciente é corretamente instalado, despido e preparado para a cirurgia. Antes de ser levado para a sala de cirurgia, uma amostra de sangue é obtida para medir os valores basais dos marcadores séricos que refletem o estresse cardíaco, ou seja:

   • Cortisol

   • ACTH

   • Pró-BNP
   • angiotensina
   • IL-1 - IL - 6
   • IL-10

   Após a obtenção da amostra de sangue, são coletados parâmetros vitais, como frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio.

2. Pré-carregamento

   Uma linha intravenosa periférica é inserida e uma solução cristaloide perfundida a uma taxa de fluxo determinada pela regra Holliday - Segar 4-2-1 - usando um dispositivo Dial-A-Flow (Wolf Medical Supply, Sunrise, Flórida, Estados Unidos).

   A hipovolemia pré-operatória pode aumentar a hipotensão induzida pela raquianestesia. A colapsibilidade da veia cava inferior durante os ciclos respiratórios, medida com um aparelho de ultrassom, tem mostrado interesse na predição da responsividade a fluidos em pacientes críticos com choque séptico. Preau et al. mostraram uma correlação positiva entre valores mais altos de IVCc e responsividade a fluidos em pacientes com respiração espontânea. Os pacientes cujo IVCc excede 40% durante a medição basal antes da punção espinhal são pré-carregados com um desafio de fluido de 100 ml de uma solução coloide por 5 minutos. Este procedimento é repetido até a obtenção de um estado normovolêmico.

   Outra medição do IVCc do paciente é feita após o desafio de fluido de 5 minutos. Se o valor de IVCc for inferior a 48%, os investigadores procedem então à avaliação ecocardiográfica transtorácica.

3. Primeira avaliação ultrassonográfica cardíaca

   Antes da raquianestesia, uma avaliação de ultrassom cardíaco estendida é realizada pelo mesmo operador durante toda a duração do estudo.

   Os seguintes valores são medidos ou derivados dos anteriores:

   • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF)

   • Integral de velocidade da via de saída do ventrículo esquerdo (VTI)

   • Volume de curso (SV)

   • Débito cardíaco (CO)

   • Fração de encurtamento do ventrículo esquerdo (FR)

   • Resistência vascular sistêmica (RVS) (calculada) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Influxo diastólico: velocidades de pico E e A

   • Relação E/A e E/E'

   • Imagem de Doppler tecidual (TDI) para movimento septal e lateral do anel mitral (E')

   • TDI para velocidade sistólica do anel tricúspide (S')

   • Excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE)
   • Velocidade máxima de regurgitação tricúspide
   • Pressão sistólica da artéria pulmonar (PAPs)

   Todas as variáveis ​​do Doppler são determinadas pela média dos valores medidos em três ciclos cardíacos consecutivos.

4. Nova avaliação hemodinâmica não invasiva usando o Clear Sight

   Variáveis ​​hemodinâmicas como VVE, SV, SVR e débito cardíaco podem ser facilmente obtidas com o novo dispositivo Clear Sight da Edwards Electronics. Este último foi aprovado e validado por sua confiabilidade de acordo com outros dispositivos de medição de débito cardíaco mais invasivos. Além disso, o Clear Sight é usado como garantia de valores hemodinâmicos plausíveis obtidos por ultrassom transtorácico nesse cenário. O dispositivo Clear Sight tem a vantagem de ser totalmente prático e pronto para uso após uma rápida calibração inicial com seu sensor de frequência cardíaca.

5. Raquianestesia

   A raquianestesia (SA) é sempre realizada na posição sentada por um anestesista diferente daquele que faz a avaliação cardíaca. Para fazer isso, a palpação manual e a localização por ultrassom identificam o espaço intervertebral L3-L4. Usando uma agulha Withacre de calibre 25 (BD, Franklin Lakes, NJ, EUA) em uma abordagem de linha média, 50 mg de prilocaína hiperbárica (2,5 mL) ou 10 mg de bupivacaína hiperbárica + 0,5 mL de NaCL 0,9% (2,5 mL) são injetados no espaço intratecal após teste de barbotagem positivo. Após o procedimento, o paciente permanece imediatamente em decúbito dorsal. FC e NIBP são medidos continuamente em intervalos de 5 minutos até o final da cirurgia.

   O nível do dermátomo do bloqueio sensorial é obtido com o teste do frio e da picada de agulha bilateralmente. A obtenção de pelo menos um nível Th7 significa um bloqueio de boa qualidade para cirurgia urológica, ginecológica, abdominal inferior e de membros inferiores, respectivamente.

6. Segunda avaliação de ultrassom cardíaco, avaliação de visão clara e biomarcadores cardíacos

   A segunda avaliação cardíaca será feita vinte minutos após a injeção intratecal. Se o bloqueio sensorial for considerado insuficiente (i.e. abaixo de Th7) vinte minutos após a punção subaracnóidea, aguardam-se mais cinco minutos para nova avaliação ecocardiográfica. Todos os valores mencionados da primeira avaliação cardíaca são coletados.

   Outra amostra de sangue é obtida para determinação de marcadores de estresse cardíaco.

7. Cirurgia

A cirurgia raramente excede uma hora. Se usado, o torniquete é inflado a 350 mmHg. Perda mínima de sangue é esperada durante todas as intervenções selecionadas. Esse ambiente de procedimento permite praticamente caracterizar nossos sujeitos como sujeitos "saudáveis" submetidos à raquianestesia.

• Falha na raquianestesia

Em caso de bloqueio sensorial insuficiente, o plano anestésico é convertido em anestesia geral e o paciente é excluído das análises por procedimento.

• Protocolo de hipotensão

A hipotensão é definida como uma PA média (PAM) < 65 mmHg. É tratada com efedrina intravenosa: bolus de 6 mg a cada cinco minutos, se necessário.

• Protocolo de Bradicardia

A bradicardia é definida como uma diminuição de 20% da frequência cardíaca basal. A bradicardia sintomática é tratada com atropina endovenosa: 0,5 mg repetidos, se necessário, a critério médico.

iii. pós-operatório

1. Analgesia pós-operatória

   A analgesia pós-operatória é administrada assim que o paciente retorna à enfermaria. Uma abordagem multimodal usando paracetamol e anti-inflamatórios não esteróides é aplicada. A primeira dose de AINE é administrada por via oral no pré-operatório. A medicação analgésica pós-operatória consiste em paracetamol, AINE e analgésicos de segundo estágio, como tramadol, se necessário. Analgésicos de terceiro estágio, como morfina e piritramida, são pouco utilizados, mas administrados se necessário, a critério do anestesista.

2. Terceira avaliação de ultrassom cardíaco, avaliação de visão clara e biomarcadores cardíacos

Após o desaparecimento completo do bloqueio sensitivo e motor, os pacientes são submetidos a um último exame de ultrassonografia transtorácica. As variáveis ​​são comparadas com aquelas coletadas do dispositivo hemodinâmico não invasivo Clear Sight. Uma nova amostra de sangue é obtida e o paciente recebe alta da SRPA.