척추마취 하 수술에서 Intrathecal Hyperbaric Prilocaine 또는 Bupivacaine의 심혈관 효과

조사관은 척추 마취 하에서 선택적 수술이 예정된 성인 환자에서 이중 맹검 파일럿 연구를 수행할 것입니다. 혈역학적 변화가 거의 없고 체액 이동이 최소화된 선택된 개입은 무릎 관절경, 지혈대를 사용한 정형외과 하지 수술, 단측 또는 양측 복재 절제술, 요관 스텐트 삽입, 사타구니 탈장 수리, 정관 절제술 및 음경 할례입니다.

1. 모집단 환자는 연구 프로토콜의 목표와 절차를 설명하는 동의 문서를 읽고 이해하고 서명한 후 연구에 포함됩니다. 이 연구는 Saint-Pierre 대학 병원의 마취 및 통증 의학 부서와 Edith Cavell Interregional Hospital Group - Site Braine l'Alleud에서 각각의 수술 부서와 협력하여 진행됩니다.

   본 연구는 파일럿 연구라는 점을 감안하여 총 60명의 환자에 대해 연구군당 30명씩 포함하도록 하였다. 시험은 등록된 전체 인구가 척추 마취 하에서 선택적 수술에 대한 현재 프로토콜의 대상이 될 때 종료됩니다.

   1차 목표는 척추 전 기간과 경막내 마취 후 20분 사이에 환자의 심박출량 변화를 평가하는 것입니다.

   윤리위원회 승인 및 정보에 입각한 서명 동의에 따라 등록된 환자는 2개 그룹으로 무작위 배정된 후 배정됩니다.

   Group 1 : hyperbaric bupivacaine 0.5% 10 mg을 이용한 척추마취 Group 2 : hyperbaric prilocaine 2% 50 mg을 이용한 척추마취

   두 그룹 모두에서 척수 마취는 이 연구의 이중 실명을 보장하기 위해 초음파 평가를 수행하는 것과 다른 담당 마취의에 의해 수행될 것입니다. 이중 실명을 보존하기 위해 0.5ml의 NaCl 0.9%를 부피바카인 용액에 첨가합니다.

2. 마취 관리

나. 사전 절차

1. 수술 전 환자 상담

   목표: 전반적인 수술 전후 위험을 평가하고 현재 연구에 대한 환자의 적격성을 평가합니다. 혈구 수, 응고 검사 및 신장 기능을 포함하는 일반적인 생물학적 선별 검사는 주치의 재량에 따라 처방됩니다. 환자에게 연구 프로토콜에 대한 정보를 제공하고 자격이 있는 경우 정보에 입각한 동의서에 서명합니다.

2. 불안해소

수술 당일 심리적 스트레스의 영향을 줄이기 위해 환자에게 0.5mg 알프라졸람을 사전 투여합니다.

ii. 절차 내

1. 설정

   탁아소에 입원한 후 환자는 올바르게 착석하고 옷을 벗고 수술을 준비합니다. 수술실로 옮기기 전에 심장 스트레스를 반영하는 혈청 마커의 기본 값을 측정하기 위해 혈액 샘플을 채취합니다.

   • 코르티솔

   • ACTH

   • 친비앤피
   • 안지오텐신
   • 일리노이-1 - 일리노이 - 6
   • IL-10

   혈액 샘플을 채취한 후 심박수, 동맥압 및 산소 포화도와 같은 필수 매개변수를 수집합니다.

2. 사전 로드

   말초 정맥 라인을 연결하고 Dial-A-Flow 장치(Wolf Medical Supply, Sunrise, Florida, United States)를 사용하여 Holliday - Segar 4-2-1 규칙에 의해 결정된 유속으로 크리스탈로이드 용액을 관류합니다.

   수술 전 저혈량증은 척추 마취로 인한 저혈압을 증가시킬 수 있습니다. 초음파 장치로 측정된 호흡 주기 동안 하대정맥 수축성은 패혈성 쇼크가 있는 중환자의 체액 반응성을 예측하는 데 관심을 보였습니다. Preauet al. 자발적 호흡 환자의 높은 IVCc 값과 체액 반응성 사이에 양의 상관관계가 있음을 보여주었습니다. 척추 천자 전 기초 측정 중 IVCc가 40%를 초과하는 환자는 5분 동안 100ml의 콜로이드 용액의 유체 도전으로 사전 로드됩니다. 이 절차는 정상 체적 상태를 얻을 때까지 반복됩니다.

   환자의 IVCc에 대한 또 다른 측정은 5분 수액 시도 후에 수행됩니다. IVCc 값이 48% 미만인 경우 조사관은 경흉부 심초음파 평가를 진행합니다.

3. 첫 번째 심장 초음파 평가

   척추 마취 전에 확장된 심장 초음파 평가가 전체 연구 기간 동안 동일한 조작자에 의해 실현됩니다.

   다음 값은 이전 값에서 측정되거나 파생됩니다.

   • 좌심실박출률(LVEF)

   • 좌심실 유출관 속도 적분(VTI)

   • 스트로크 볼륨(SV)

   • 심박출량(CO)

   • 좌심실의 부분 단축(FR)

   • 전신 혈관 저항(SVR)(계산됨)(PAM - PVC / CO x 80)

   • 확장기 유입: E 및 A 최고 속도

   • E/A 비율 및 E/E'

   • 중격 및 외측 승모판륜 운동을 위한 TDI(조직 도플러 영상)(E')

   • 삼첨판 고리의 수축기 속도에 대한 TDI(S')

   • 삼첨판 환상면 수축기 소풍(TAPSE)
   • 최고 삼첨판 역류 속도
   • 폐동맥 수축기 혈압(PAP)

   모든 도플러 변수는 3회 연속 심장 주기에 걸쳐 측정된 값을 평균하여 결정됩니다.

4. Clear Sight를 사용한 새로운 비침습적 혈류역학 평가

   VVE, SV, SVR 및 심박출량과 같은 혈역학적 변수는 Edwards Electronics의 새로운 Clear Sight 장치로 쉽게 얻을 수 있습니다. 후자는 다른 보다 침습적인 심박출량 측정 장치에 따라 신뢰성에 대해 승인되고 검증되었습니다. 또한 Clear Sight는 이 설정에서 경흉부 초음파로 얻은 그럴듯한 혈역학 값의 보증인으로 사용됩니다. Clear Sight 장치는 심박수 센서로 빠른 초기 보정 후 완전히 편리하고 사용할 준비가 되어 있다는 장점이 있습니다.

5. 척추 마취

   척추 마취(SA)는 항상 심장 평가를 수행하는 마취 전문의가 아닌 다른 전문 마취 전문의가 앉은 자세에서 수행합니다. 이를 위해 수동 촉진 및 초음파 스포팅으로 L3-L4 추간 공간을 식별합니다. 25-게이지 Withacre 바늘(BD, 미국 뉴저지주 프랭클린 레이크스)을 정중선 접근 방식으로 사용하여 50mg의 고압 프리로카인(2.5mL) 또는 10mg의 고압 부피바카인 + 0.5mL NaCL 0.9% (2,5 mL) 양성 barbotage 테스트 후 intrathecal 공간에 주입됩니다. 시술 후 환자는 바로 누운 자세를 유지합니다. HR 및 NIBP는 수술이 끝날 때까지 5분 간격으로 지속적으로 측정됩니다.

   감각 차단의 피부 분절 수준은 양측 냉감 및 핀 찌르기 테스트로 얻습니다. 최소 Th7 수준의 달성은 각각 비뇨기과, 부인과, 하복부 및 하지 수술을 위한 양질의 차단을 의미합니다.

6. 2차 심장 초음파 평가, 명확한 시력 평가 및 심장 바이오마커

   두 번째 심장 평가는 척수강내 주사 후 20분에 수행됩니다. 감각 차단이 불충분하다고 판단되는 경우(즉, Th7 미만) 척추 천자 20분 후, 2차 심초음파 평가를 받기 위해 또 다른 5분을 기다립니다. 첫 번째 심장 평가에서 언급된 모든 값이 수집됩니다.

   심장 스트레스 마커 결정을 위해 또 다른 혈액 샘플을 얻습니다.

7. 수술

수술은 거의 1시간을 넘지 않습니다. 사용하는 경우 지혈대를 350mmHg로 팽창시킵니다. 선택된 모든 개입 동안 최소한의 혈액 손실이 예상됩니다. 이 절차적 환경은 실제로 척추 마취를 받는 "건강한" 대상으로 우리 대상을 특성화할 수 있습니다.

• 척추 마취 실패

감각 차단이 불충분한 경우 마취 계획은 전신 마취로 전환되며 환자는 절차별 분석에서 제외됩니다.

• 저혈압 프로토콜

저혈압은 평균 혈압(MBP) < 65mmHg로 정의됩니다. 필요한 경우 5분마다 6mg의 에페드린 정맥 주사를 사용하여 치료합니다.

• 서맥 프로토콜

서맥은 기초 심박수의 20% 감소로 정의됩니다. 증후성 서맥은 아트로핀 정맥주사로 치료합니다: 필요한 경우 의사의 재량에 따라 0.5mg 반복 투여.

iii. 수술 후

1. 수술 후 진통제

   수술 후 진통제는 환자가 병동으로 돌아오자마자 투여됩니다. 파라세타몰과 비스테로이드성 항염증제를 사용하는 복합 접근법이 적용됩니다. 첫 번째 NSAID 용량은 수술 전 os별로 제공됩니다. 수술 후 진통제는 파라세타몰, NSAID 및 필요한 경우 트라마돌과 같은 2단계 진통제로 구성됩니다. 모르핀, 피리트라미드 등의 3단계 진통제는 거의 사용하지 않으나 필요한 경우 마취과 의사의 판단에 따라 투여한다.

2. 3차 심장 초음파 평가, 명확한 시력 평가 및 심장 바이오마커

감각 및 운동 차단이 완전히 해제된 후 환자는 마지막 경흉부 초음파 검사를 받습니다. 변수는 Clear Sight 비침습적 혈류역학 장치에서 수집한 변수와 비교됩니다. 추가 혈액 샘플을 채취하고 환자를 PACU에서 퇴원시킵니다.