Kardiovaskulære virkninger af intratekal hyperbar prilocain eller bupivacain i kirurgi under spinal anæstesi

Efterforskerne vil udføre et dobbeltblindet pilotstudie i voksne patienter, der er planlagt til elektiv kirurgi under spinalbedøvelse. Udvalgte interventioner med få hæmodynamiske variationer og minimale væskeforskydninger er knæartroskopi, ortopædisk operation i underekstremiteterne ved brug af en tourniquet, uni- eller bilateral saphenektomi, indsættelse af ureterisk stent, reparation af lyskebrok, vasektomi og penis omskæring.

1. Population Patienter vil blive inkluderet i undersøgelsen efter at have læst, forstået og underskrevet samtykkedokumenterne, der forklarer målene og proceduren for undersøgelsesprotokollen. Undersøgelsen vil finde sted i afdelingerne for anæstesiologi og smertemedicin på Saint-Pierre University Hospital og Edith Cavell Interregional Hospital Group - Site Braine l'Alleud, i samarbejde med deres respektive operationsafdelinger.

   I betragtning af, at nærværende undersøgelse er et pilotstudie, er antallet af patienter, der skal inkluderes, blevet bestemt til at være 30 i hver undersøgelsesgruppe for i alt 60 patienter. Forsøget afsluttes, når hele den indskrevne befolkning vil blive underkastet den nuværende protokol om elektiv kirurgi under spinalbedøvelse.

   Det primære mål er at vurdere patienternes udsvingsvariation mellem den præ-spinale periode og 20 minutter efter intratekal anæstesi.

   Efter godkendelse af den etiske komité og informeret underskrevet samtykke, vil indskrevne patienter blive tildelt efter randomisering i 2 grupper

   Gruppe 1: Spinal anæstesi med 10 mg hyperbar bupivacain 0,5% Gruppe 2: Spinal anæstesi med 50 mg hyperbar prilocain 2%

   I begge grupper vil spinal anæstesi blive udført af en anden behandlende anæstesilæge end den, der foretager ultralydsvurderingen for at sikre dobbeltblindhed af denne undersøgelse. For at bevare dobbeltblindhed tilsættes 0,5 ml NaCl 0,9 % til bupivacainopløsningen.

2. Anæstesibehandling

jeg. Præ-procedure

1. Præoperativ patientkonsultation

   Mål: evaluere overordnede perioperative risici og vurdere patientens egnethed til den aktuelle undersøgelse. Sædvanlig biologisk screening omfattende blodtælling, koagulationstest og nyrefunktion vil blive ordineret efter deltagerens skøn. Patienten vil få information om undersøgelsesprotokollen, og hvis det er berettiget, vil et informeret samtykke blive underskrevet.

2. Anxiolyse

For at reducere virkningen af ​​psykisk stress på operationsdagen præmedicineres patienterne med 0,5 mg alprazolam.

ii. Intra-processuelle

1. Opsætning

   Efter indlæggelse i daginstitutionen er patienten korrekt installeret, afklædt og klargjort til operation. Inden transporten til operationsstuen udtages en blodprøve for at måle basalværdier af serummarkører, der afspejler hjertestress, dvs.

   • Kortisol

   • ACTH

   • Pro-BNP
   • Angiotensin
   • IL-1 - IL - 6
   • IL-10

   Efter at blodprøven er taget, indsamles vitale parametre såsom hjertefrekvens, arterielt tryk og iltmætning.

2. Forudlæsning

   En perifer intravenøs slange er gevind, og en krystalloid opløsning perfunderes ved en flowhastighed bestemt af Holliday - Segar 4-2-1 - reglen ved hjælp af en Dial-A-Flow-enhed (Wolf Medical Supply, Sunrise, Florida, USA).

   Præoperativ hypovolæmi kan øge spinal anæstesi-induceret hypotension. Inferior vena cava kollapsibilitet under respiratoriske cyklusser, målt med en ultralydsanordning, har vist interesse for forudsigelse af væskerespons hos kritisk syge patienter med septisk shock. Preau et al. viste en positiv sammenhæng mellem højere værdier af IVCc og væskerespons hos patienter med spontan vejrtrækning. Patienter, som IVCc overstiger 40 % under basal måling før spinalpunktur, påføres en væskepåvirkning på 100 ml af en kolloid opløsning i 5 minutter. Denne procedure gentages indtil opnåelse af en normovolemisk tilstand.

   En anden måling af patientens IVCc udføres efter den 5-minutters væskepåvirkning. Hvis værdien af ​​IVCc er mindre end 48 %, fortsætter efterforskerne til transthorax ekkokardiografisk vurdering.

3. Første ultralydsvurdering af hjertet

   Før spinal anæstesi gennemføres en udvidet hjerte-ultralydsvurdering af den samme operatør i hele undersøgelsens varighed.

   Følgende værdier er enten målt eller afledt fra tidligere:

   • Venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF)

   • Venstre ventrikulære udstrømningskanal hastighedsintegral (VTI)

   • Slagvolumen (SV)

   • Hjertevolumen (CO)

   • Fraktionel forkortelse af venstre ventrikel (FR)

   • Systemisk vaskulær modstand (SVR) (beregnet) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Diastolisk indstrømning: E- og A-spidshastigheder

   • E/A-forhold & E/E'

   • Tissue Doppler-billeddannelse (TDI) til septal og lateral mitral annulus bevægelse (E')

   • TDI for systolisk hastighed af tricuspid annulus (S')

   • Tricuspid ringformet plan systolisk ekskursion (TAPSE)
   • Maksimal trikuspidal regurgitationshastighed
   • Pulmonal arterie systolisk tryk (PAP'er)

   Alle Doppler-variablerne bestemmes ved at tage et gennemsnit af værdierne målt over tre på hinanden følgende hjertecyklusser.

4. Ny ikke-invasiv hæmodynamisk vurdering ved hjælp af Clear Sight

   Hæmodynamiske variabler såsom VVE, SV, SVR og Cardiac Output kan nemt opnås med den nye Clear Sight-enhed fra Edwards Electronics. Sidstnævnte er blevet godkendt og valideret for sin pålidelighed i henhold til andre mere invasive apparater til måling af hjerteoutput. Desuden bruges Clear Sight som en garanti for plausible hæmodynamiske værdier opnået ved transthorax ultralyd i denne indstilling. Clear Sight-enheden har den fordel, at den er fuldt ud handy og klar til brug efter en hurtig indledende kalibrering med sin hjertefrekvenssensor.

5. Spinal anæstesi

   Spinal anæstesi (SA) udføres altid i siddende stilling af en anden anæstesilæge end den, der foretager hjertevurdering. For at gøre dette identificerer manuel palpation og ultralydspotting L3-L4 intervertebralt rum. Ved at bruge en 25-Gauge Withacre-nål (BD, Franklin Lakes, NJ, USA) i en midtlinjetilgang, enten 50 mg hyperbar prilocain (2,5 ml) eller 10 mg hyperbar bupivacain + 0,5 ml NaCL 0,9 % (2,5 ml) injiceres i det intrathekale rum efter positiv barbotagetest. Efter proceduren forbliver patienten straks i liggende stilling. HR og NIBP måles kontinuerligt med 5 minutters intervaller indtil afslutningen af ​​operationen.

   Dermatomniveauet af sensorisk blok opnås med kold- og nålestikstesten bilateralt. Opnåelse af et mindst Th7-niveau betyder en god kvalitetsblokering for henholdsvis urologisk-, gynækologisk-, undermave- og underekstremitetskirurgi.

6. Anden hjerteultralydsvurdering, klarsynsvurdering og hjertebiomarkører

   Den anden hjerteevaluering vil blive udført tyve minutter efter intrathekal injektion. Hvis den sensoriske blokering viser sig at være utilstrækkelig (dvs. under Th7) tyve minutter efter spinalpunktur afventes yderligere fem minutter for at gennemgå anden ekkokardiografisk vurdering. Alle de nævnte værdier fra den første hjertevurdering er samlet.

   En anden blodprøve tages til bestemmelse af hjertestressmarkører.

7. Kirurgi

Operationen varer sjældent en time. Hvis den bruges, er tourniquet oppustet til 350 mmHg. Minimalt blodtab forventes under alle udvalgte indgreb. Dette proceduremæssige miljø gør det muligt i praksis at karakterisere vores forsøgspersoner som "sunde" forsøgspersoner, der gennemgår spinalbedøvelse.

• Spinal anæstesisvigt

I tilfælde af utilstrækkelig sensorisk blokering konverteres bedøvelsesplanen til generel anæstesi, og patienten udelukkes fra pr. proceduremæssige analyser.

• Hypotensionsprotokol

Hypotension er defineret som et gennemsnitligt BP (MBP) < 65 mmHg. Det behandles med intravenøs efedrin: 6 mg bolus hvert femte minut, hvis det er nødvendigt.

• Bradykardiprotokol

Bradykardi er defineret som et fald på 20 % af basal puls. Symptomatisk bradykardi behandles med intravenøs atropin: 0,5 mg gentaget, hvis nødvendigt, baseret på lægens skøn.

iii. Postoperativ

1. Postoperativ analgesi

   Postoperativ analgesi administreres, så snart patienten vender tilbage til afdelingen. En multimodal tilgang med paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler anvendes. Første NSAID-dosis gives per os præoperativt. Postoperativ smertestillende medicin består af paracetamol, NSAID og anden fase smertestillende såsom tramadol om nødvendigt. Analgetika i tredje trin som morfin og piritramid bruges næsten ikke, men administreres om nødvendigt efter anæstesilægens skøn.

2. Tredje hjerteultralydsvurdering, klarsynsvurdering og hjertebiomarkører

Efter fuldstændig offset af sensorisk og motorisk blokering gennemgår patienterne en sidste transthorax ultralydsundersøgelse. Variabler sammenlignes med dem, der er indsamlet fra Clear Sight ikke-invasiv hæmodynamisk enhed. En yderligere blodprøve tages, og patienten udskrives fra PACU.