Cardiovasculaire effecten van intrathecaal hyperbaar prilocaïne of bupivacaïne bij chirurgie onder spinale anesthesie

De onderzoekers zullen een dubbelblinde pilootstudie uitvoeren bij volwassen patiënten die gepland staan ​​voor electieve chirurgie onder spinale anesthesie. Geselecteerde ingrepen met weinig hemodynamische variaties en minimale vloeistofverschuivingen zijn artroscopie van de knie, orthopedische operaties aan de onderste ledematen met behulp van een tourniquet, uni- of bilaterale saphenectomie, ureterale stentinsertie, liesbreukherstel, vasectomie en penisbesnijdenis.

1. Populatie Patiënten worden in het onderzoek opgenomen nadat ze de toestemmingsdocumenten hebben gelezen, begrepen en ondertekend waarin de doelen en de procedure van het onderzoeksprotocol worden uitgelegd. De studie vindt plaats in de afdelingen Anesthesiologie en Pijngeneeskunde van het Universitair Ziekenhuis Saint-Pierre en de Interregionale Ziekenhuisgroep Edith Cavell - Site Braine l'Alleud, in samenwerking met hun respectieve afdelingen chirurgie.

   Gezien het feit dat de huidige studie een pilootstudie is, is het aantal op te nemen patiënten vastgesteld op 30 in elke studiegroep voor een totaal van 60 patiënten. De proef zal eindigen wanneer de gehele ingeschreven populatie zal worden onderworpen aan het huidige protocol voor electieve chirurgie onder spinale anesthesie.

   Het primaire doel is om de cardiale outputvariatie van patiënten tussen de pre-spinale periode en 20 minuten na intrathecale anesthesie te beoordelen.

   Na goedkeuring door de ethische commissie en geïnformeerde ondertekende toestemming, zullen ingeschreven patiënten na randomisatie in 2 groepen worden ingedeeld

   Groep 1: Spinale anesthesie met 10 mg hyperbare bupivacaïne 0,5% Groep 2: Spinale anesthesie met 50 mg hyperbare prilocaïne 2%

   In beide groepen zal spinale anesthesie worden uitgevoerd door een anesthesist die niet degene is die de echografie uitvoert om dubbele blindheid van dit onderzoek te verzekeren. Om dubbele blindheid te behouden, wordt 0,5 ml NaCl 0,9% toegevoegd aan de bupivacaïne-oplossing.

2. Anesthesie beheer

i. Pre-procedureel

1. Preoperatief patiëntenoverleg

   Doel: algemene peri-operatieve risico's evalueren en beoordelen of de patiënt in aanmerking komt voor de huidige studie. Gebruikelijke biologische screening bestaande uit bloedbeeld, stollingstesten en nierfunctie zal worden voorgeschreven naar goeddunken van de behandelende arts. De patiënt krijgt informatie over het onderzoeksprotocol en, indien in aanmerking komend, wordt een geïnformeerde toestemming ondertekend.

2. Anxiolyse

Om de impact van psychologische stress op de dag van de operatie te verminderen, krijgen patiënten premedicatie met 0,5 mg alprazolam.

ii. Intra-procedureel

1. Opgericht

   Na opname op de dagbehandeling wordt de patiënt correct geïnstalleerd, uitgekleed en klaargemaakt voor de operatie. Voordat het naar de operatiekamer wordt vervoerd, wordt een bloedmonster afgenomen om de basale waarden van serummarkers te meten die cardiale stress weerspiegelen, d.w.z.:

   • Cortisol

   • ACTH

   • Pro-BNP
   • Angiotensine
   • IL-1 - IL - 6
   • IL-10

   Nadat het bloedmonster is verkregen, worden vitale parameters verzameld, zoals hartslag, arteriële druk en zuurstofverzadiging.

2. Voorladen

   Een perifere intraveneuze lijn wordt van schroefdraad voorzien en een kristalloïde oplossing wordt geperfundeerd met een stroomsnelheid bepaald door de Holliday - Segar 4-2-1 - regel met behulp van een Dial-A-Flow-apparaat (Wolf Medical Supply, Sunrise, Florida, Verenigde Staten).

   Preoperatieve hypovolemie kan door spinale anesthesie geïnduceerde hypotensie versterken. Inklapbaarheid van de inferieure vena cava tijdens ademhalingscycli, gemeten met een ultrasoon apparaat, heeft interesse getoond in de voorspellende vloeistofrespons bij ernstig zieke patiënten met septische shock. Preau et al. toonden een positieve correlatie aan tussen een hogere waarde van IVCc en vochtreactiviteit bij patiënten met spontane ademhaling. Patiënten bij wie de IVCc hoger is dan 40% tijdens basale meting voorafgaand aan de ruggengraatpunctie, worden vooraf geladen met een vloeistofprovocatie van 100 ml van een colloïdoplossing gedurende 5 minuten. Deze procedure wordt herhaald tot het verkrijgen van een normovolemische toestand.

   Een andere meting van de IVCc van de patiënt wordt gedaan na de 5 minuten durende vloeistofprovocatie. Als de waarde van IVCc lager is dan 48%, gaan de onderzoekers over tot transthoracale echocardiografische beoordeling.

3. Eerste echografie van het hart

   Voorafgaand aan de spinale anesthesie wordt gedurende de gehele duur van het onderzoek een uitgebreid cardiaal echografisch onderzoek uitgevoerd door dezelfde operator.

   De volgende waarden zijn gemeten of afgeleid van eerdere waarden:

   • Linkerventrikelejectiefractie (LVEF)

   • Snelheidsintegraal van het linkerventrikeluitstroomkanaal (VTI)

   • Slagvolume (SV)

   • Cardiale output (CO)

   • Fractionele verkorting van de linker ventrikel (FR)

   • Systemische vaatweerstand (SVR) (berekend) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Diastolische instroom: E- en A-pieksnelheden

   • E/A-ratio & E/E'

   • Tissue Doppler-beeldvorming (TDI) voor beweging van het septum en de laterale mitralisannulus (E')

   • TDI voor systolische snelheid van de tricuspidalis annulus (S')

   • Tricuspidalis ringvormig vlak systolische excursie (TAPSE)
   • Piek tricuspidalisregurgitatiesnelheid
   • Pulmonale systolische druk (PAP's)

   Alle Doppler-variabelen worden bepaald door het gemiddelde te nemen van de waarden die zijn gemeten over drie opeenvolgende hartcycli.

4. Nieuwe niet-invasieve hemodynamische beoordeling met Clear Sight

   Hemodynamische variabelen zoals VVE, SV, SVR en Cardiac Output kunnen eenvoudig worden verkregen met het nieuwe Clear Sight-apparaat van Edwards Electronics. Deze laatste is goedgekeurd en gevalideerd voor zijn betrouwbaarheid volgens andere, meer invasieve cardiale outputmeetinstrumenten. Bovendien wordt de Clear Sight gebruikt als garantie voor plausibele hemodynamische waarden verkregen door transthoracale echografie in deze setting. Het Clear Sight-apparaat heeft het voordeel dat het volledig handzaam en klaar voor gebruik is na een snelle eerste kalibratie met zijn hartslagsensor.

5. Spinale anesthesie

   Spinale anesthesie (SA) wordt altijd zittend uitgevoerd door een anesthesioloog die niet degene is die het hart onderzoekt. Om dit te doen, identificeren handmatige palpatie en echografie de tussenwervelruimte L3-L4. Met behulp van een 25-Gauge Withacre-naald (BD, Franklin Lakes, NJ, VS) in een middellijnbenadering, ofwel 50 mg hyperbare prilocaïne (2,5 ml) of 10 mg hyperbare bupivacaïne + 0,5 ml NaCL 0,9% (2,5 ml) worden na een positieve barbotagetest in de intrathecale ruimte geïnjecteerd. Na de ingreep blijft de patiënt direct in rugligging. HR en NIBP worden continu gemeten met tussenpozen van 5 minuten tot het einde van de operatie.

   Het dermatoomniveau van de sensorische blokkade wordt bilateraal verkregen met de koude- en de speldenpriktest. Het bereiken van een niveau van ten minste Th7 betekent een blokkade van goede kwaliteit voor respectievelijk urologische, gynaecologische, onderbuik- en onderste ledematenchirurgie.

6. Tweede cardiale echografie, beoordeling van helder zicht en cardiale biomarkers

   De tweede hartevaluatie zal twintig minuten na de intrathecale injectie worden uitgevoerd. Als de sensorische blokkade onvoldoende blijkt te zijn (d.w.z. onder Th7) twintig minuten na de ruggengraatpunctie wordt nog eens vijf minuten gewacht om een ​​tweede echocardiografisch onderzoek te ondergaan. Alle genoemde waarden van de eerste cardiale beoordeling worden verzameld.

   Er wordt nog een bloedmonster afgenomen voor de bepaling van cardiale stressmarkers.

7. Chirurgie

Chirurgie duurt zelden langer dan een uur. Indien gebruikt, wordt de tourniquet opgeblazen tot 350 mmHg. Minimaal bloedverlies wordt verwacht tijdens alle geselecteerde ingrepen. Deze procedurele omgeving maakt het mogelijk om onze proefpersonen praktisch te karakteriseren als "gezonde" proefpersonen die spinale anesthesie ondergaan.

• Falen van spinale anesthesie

Bij onvoldoende sensorische blokkade wordt het anesthesieplan omgezet in algemene anesthesie en wordt de patiënt uitgesloten van procedurele analyses.

• Hypotensieprotocol

Hypotensie wordt gedefinieerd als een gemiddelde bloeddruk (MBP) < 65 mmHg. Het wordt behandeld met intraveneuze efedrine: bolussen van 6 mg om de vijf minuten indien nodig.

• Bradycardieprotocol

Bradycardie wordt gedefinieerd als een afname van 20% van de basale hartslag. Symptomatische bradycardie wordt behandeld met intraveneuze atropine: 0,5 mg herhaald, indien nodig, op basis van het oordeel van de arts.

iii. Postoperatief

1. Postoperatieve analgesie

   Postoperatieve analgesie wordt toegediend zodra de patiënt terugkeert naar de afdeling. Een multimodale aanpak met paracetamol en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen wordt toegepast. De eerste NSAID-dosis wordt per os preoperatief toegediend. Postoperatieve pijnstillende medicatie bestaat uit paracetamol, NSAID en zo nodig tweede fase analgetica zoals tramadol. Pijnstillers van de derde fase, zoals morfine en piritramide, worden nauwelijks gebruikt, maar indien nodig toegediend, ter beoordeling van de anesthesioloog.

2. Derde cardiale echografie, beoordeling van helder zicht en cardiale biomarkers

Na volledige compensatie van sensorische en motorische blokkade ondergaan patiënten een laatste transthoracaal echografisch onderzoek. Variabelen worden vergeleken met die van het Clear Sight niet-invasieve hemodynamische apparaat. Er wordt nog een bloedmonster afgenomen en de patiënt wordt uit de PACU ontslagen.