Сердечно-сосудистые эффекты интратекального гипербарического прилокаина или бупивакаина в хирургии под спинальной анестезией

Исследователи проведут двойное слепое пилотное исследование на взрослых пациентах, которым назначена плановая операция под спинальной анестезией. К избранным вмешательствам с небольшими гемодинамическими изменениями и минимальным сдвигом жидкости относятся артроскопия коленного сустава, ортопедическая хирургия нижних конечностей с использованием жгута, одно- или двусторонняя сафенэктомия, установка мочеточникового стента, пластика паховой грыжи, вазэктомия и обрезание полового члена.

1. Население Пациенты будут включены в исследование после прочтения, понимания и подписания документов о согласии, объясняющих цели и процедуру протокола исследования. Исследование будет проходить в отделениях анестезиологии и медицины боли университетской больницы Сен-Пьер и межрегиональной группы больниц Эдит Кавелл - Site Braine l'Alleud в сотрудничестве с соответствующими хирургическими отделениями.

   Учитывая, что настоящее исследование является пилотным, количество пациентов, которые должны быть включены, составляет 30 в каждой исследовательской группе, всего 60 пациентов. Испытание завершится, когда все зарегистрированное население будет подвергнуто текущему протоколу плановой хирургии под спинальной анестезией.

   Основная цель состоит в том, чтобы оценить вариации сердечного выброса пациентов между предспинальным периодом и 20 минутами после интратекальной анестезии.

   После одобрения комитетом по этике и информированного подписанного согласия зарегистрированные пациенты будут распределены после рандомизации на 2 группы.

   Группа 1: Спинальная анестезия с использованием 10 мг гипербарического бупивакаина 0,5% Группа 2: Спинальная анестезия с использованием 50 мг гипербарического прилокаина 2%

   В обеих группах спинальная анестезия будет проводиться лечащим анестезиологом, отличным от того, который проводил ультразвуковое исследование, чтобы обеспечить двойную слепоту этого исследования. Для сохранения двойной слепоты к раствору бупивакаина добавляют 0,5 мл 0,9% NaCl.

2. Анестезиологическое обеспечение

я. допроцедурный

1. Предоперационная консультация пациента

   Цель: оценить общие периоперационные риски и оценить соответствие пациента критериям участия в текущем исследовании. По усмотрению лечащего врача будет назначен обычный биологический скрининг, включающий анализ крови, тесты на коагуляцию и функцию почек. Пациенту будет предоставлена ​​информация о протоколе исследования, и, если он соответствует требованиям, будет подписано информированное согласие.

2. Анксиолиз

Для снижения влияния психологического стресса в день операции пациентам проводят премедикацию 0,5 мг алпразолама.

II. Внутрипроцессуальный

1. Настраивать

   После поступления в дневное отделение больного правильно укладывают, раздевают и готовят к операции. Перед доставкой в ​​операционную берут образец крови для измерения базовых значений сывороточных маркеров, отражающих сердечный стресс, т.е.:

   • Кортизол

   • АКТГ

   • Pro-BNP
   • ангиотензин
   • Ил-1 - Ил - 6
   • Ил-10

   После получения образца крови собираются жизненно важные параметры, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление и насыщение кислородом.

2. Предварительная загрузка

   Вводят периферический внутривенный катетер и перфузируют кристаллоидный раствор со скоростью потока, определяемой правилом Холлидея-Сегара 4-2-1, с использованием устройства Dial-A-Flow (Wolf Medical Supply, Санрайз, Флорида, США).

   Предоперационная гиповолемия может усилить гипотензию, вызванную спинальной анестезией. Спадение нижней полой вены во время дыхательных циклов, измеренное с помощью ультразвукового устройства, показало интерес в прогнозировании реакции жидкости у пациентов в критическом состоянии с септическим шоком. Прео и др. показали положительную корреляцию между более высокими значениями IVCc и реакцией на жидкость у пациентов со спонтанным дыханием. Пациентам, у которых IVCc превышает 40% при базальном измерении перед спинномозговой пункцией, предварительно нагружают жидкостью 100 мл коллоидного раствора в течение 5 минут. Эту процедуру повторяют до достижения нормоволемического состояния.

   Еще одно измерение НПВК пациента проводится после 5-минутной водной провокации. Если значение IVCc меньше 48%, исследователи переходят к трансторакальной эхокардиографической оценке.

3. Первое УЗИ сердца

   Перед спинальной анестезией проводится расширенное ультразвуковое исследование сердца одним и тем же оператором на протяжении всего исследования.

   Следующие значения либо измерены, либо получены из предыдущих:

   • Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ)

   • Интеграл скорости оттока левого желудочка (VTI)

   • Ударный объем (SV)

   • Сердечный выброс (СО)

   • Фракционное укорочение левого желудочка (FR)

   • Системное сосудистое сопротивление (SVR) (расчетное) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Диастолический приток: пиковые скорости Е и А

   • Соотношение E/A и E/E'

   • Тканевая допплерография (TDI) для движения перегородки и латерального кольца митрального клапана (E')

   • TDI для систолической скорости кольца трехстворчатого клапана (S')

   • Систолическая экскурсия в плоскости трехстворчатого кольца (TAPSE)
   • Пиковая скорость трикуспидальной регургитации
   • Систолическое давление в легочной артерии (PAPs)

   Все допплеровские переменные определяются путем усреднения значений, измеренных в течение трех последовательных сердечных циклов.

4. Новая неинвазивная гемодинамическая оценка с использованием Clear Sight

   Гемодинамические параметры, такие как VVE, SV, SVR и сердечный выброс, можно легко получить с помощью нового устройства Clear Sight от Edwards Electronics. Последний был одобрен и проверен на надежность в соответствии с другими более инвазивными устройствами для измерения сердечного выброса. Кроме того, Clear Sight используется в качестве гаранта правдоподобных показателей гемодинамики, полученных при трансторакальном УЗИ в этих условиях. Преимущество устройства Clear Sight в том, что оно полностью удобно и готово к использованию после быстрой начальной калибровки с датчиком сердечного ритма.

5. Спинальная анестезия

   Спинномозговая анестезия (СА) всегда выполняется в положении сидя другим штатным анестезиологом, а не тем, который проводит оценку состояния сердца. Для этого при мануальной пальпации и ультразвуковом исследовании определяются межпозвонковые промежутки L3-L4. С помощью иглы Withacre 25G (BD, Franklin Lakes, NJ, USA) срединным доступом либо 50 мг гипербарического прилокаина (2,5 мл), либо 10 мг гипербарического бупивакаина + 0,5 мл NaCL 0,9% (2,5 мл) вводят в интратекальное пространство после положительного барботажного теста. После процедуры пациент остается сразу в лежачем положении. ЧСС и НИАД непрерывно измеряются с 5-минутными интервалами до конца операции.

   Дерматомный уровень сенсорного блока определяется с помощью холодового теста и теста на укол булавкой с обеих сторон. Достижение хотя бы уровня Th7 означает блок хорошего качества для урологической, гинекологической, нижнеабдоминальной хирургии и хирургии нижних конечностей соответственно.

6. Второе ультразвуковое исследование сердца, оценка остроты зрения и сердечные биомаркеры

   Вторая кардиологическая оценка будет сделана через двадцать минут после интратекальной инъекции. Если сенсорный блок оказывается недостаточным (т. ниже Th7) через двадцать минут после спинномозговой пункции ждут еще пять минут для повторной эхокардиографической оценки. Собираются все упомянутые значения из первой кардиологической оценки.

   Другой образец крови получают для определения маркеров сердечного стресса.

7. Операция

Операция редко превышает один час. При использовании жгут надувается до 350 мм рт.ст. Во время всех выбранных вмешательств ожидается минимальная кровопотеря. Эта процедурная среда позволяет практически охарактеризовать наших испытуемых как «здоровых» субъектов, подвергающихся спинномозговой анестезии.

• Отказ от спинальной анестезии

В случае недостаточного сенсорного блока план анестезии преобразуется в общую анестезию, и пациент исключается из процедурных анализов.

• Протокол гипотензии

Гипотензия определяется как среднее АД (САД) < 65 мм рт.ст. Лечится внутривенным введением эфедрина: при необходимости болюсно по 6 мг каждые пять минут.

• Протокол брадикардии

Брадикардия определяется как снижение базальной частоты сердечных сокращений на 20%. Симптоматическая брадикардия лечится внутривенным введением атропина: 0,5 мг повторно, при необходимости по усмотрению врача.

III. Послеоперационный

1. Послеоперационная анальгезия

   Послеоперационную анальгезию вводят, как только пациент возвращается в палату. Применяется мультимодальный подход с использованием парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов. Первая доза НПВП вводится перорально перед операцией. Послеоперационный анальгетик состоит из парацетамола, НПВП и анальгетиков второго этапа, таких как трамадол, если это необходимо. Анальгетики третьей стадии, такие как морфин и пиритрамид, практически не используются, но вводятся при необходимости по усмотрению анестезиолога.

2. Третье ультразвуковое исследование сердца, оценка остроты зрения и сердечные биомаркеры

После полного снятия сенсорно-моторного блока больным проводят последнее трансторакальное ультразвуковое исследование. Переменные сравниваются с данными, полученными от неинвазивного гемодинамического устройства Clear Sight. Получен еще один образец крови, и пациент выписан из PACU.