Kardiovaskuläre Wirkungen von intrathekalem hyperbarem Prilocain oder Bupivacain bei Operationen unter Spinalanästhesie

Die Prüfärzte werden eine doppelblinde Pilotstudie bei erwachsenen Patienten durchführen, bei denen eine elektive Operation unter Spinalanästhesie vorgesehen ist. Ausgewählte Eingriffe mit wenigen hämodynamischen Variationen und minimalen Flüssigkeitsverschiebungen sind Kniearthroskopie, orthopädische Chirurgie der unteren Extremitäten mit Tourniquet, ein- oder beidseitige Saphenektomie, Ureterstent-Einlage, Leistenhernienkorrektur, Vasektomie und Penisbeschneidung.

1. Patienten werden in die Studie aufgenommen, nachdem sie die Einverständniserklärung gelesen, verstanden und unterschrieben haben, in der die Ziele und das Verfahren des Studienprotokolls erläutert werden. Die Studie wird in den Abteilungen für Anästhesiologie und Schmerzmedizin des Universitätskrankenhauses Saint-Pierre und der Edith Cavell Interregional Hospital Group - Site Braine l'Alleud in Zusammenarbeit mit ihren jeweiligen chirurgischen Abteilungen durchgeführt.

   Da es sich bei der vorliegenden Studie um eine Pilotstudie handelt, wurde die Anzahl der einzuschließenden Patienten auf 30 in jeder Studiengruppe für insgesamt 60 Patienten festgelegt. Die Studie endet, wenn die gesamte eingeschriebene Population dem aktuellen Protokoll für elektive Operationen unter Spinalanästhesie unterzogen wird.

   Das primäre Ziel ist die Beurteilung der Variation des Herzzeitvolumens der Patienten zwischen der präspinalen Phase und 20 Minuten nach der intrathekalen Anästhesie.

   Nach der Genehmigung durch die Ethikkommission und der Einverständniserklärung nach Aufklärung und Unterzeichnung werden die aufgenommenen Patienten nach Randomisierung in 2 Gruppen eingeteilt

   Gruppe 1: Spinalanästhesie mit 10 mg hyperbarem Bupivacain 0,5 % Gruppe 2: Spinalanästhesie mit 50 mg hyperbarem Prilocain 2 %

   In beiden Gruppen wird die Spinalanästhesie von einem anderen behandelnden Anästhesisten als demjenigen durchgeführt, der die Ultraschalluntersuchung durchführt, um die Doppelblindheit dieser Studie sicherzustellen. Zur Erhaltung der Doppelblindheit werden der Bupivacain-Lösung 0,5 ml NaCl 0,9 % zugesetzt.

2. Anästhesiemanagement

ich. Vorverfahren

1. Präoperative Patientenberatung

   Ziel: Bewertung der gesamten perioperativen Risiken und Beurteilung der Eignung des Patienten für die aktuelle Studie. Das übliche biologische Screening mit Blutbild, Gerinnungstests und Nierenfunktion wird nach Ermessen des behandelnden Arztes verordnet. Der Patient erhält Informationen über das Studienprotokoll und, falls geeignet, wird eine Einverständniserklärung unterzeichnet.

2. Anxiolyse

Um die Auswirkungen von psychischem Stress am Tag der Operation zu reduzieren, erhalten die Patienten eine Prämedikation mit 0,5 mg Alprazolam.

ii. Verfahrensintern

1. Aufstellen

   Nach der Aufnahme in der Tagesklinik wird der Patient korrekt aufgestellt, entkleidet und für die Operation vorbereitet. Vor dem Transport in den Operationssaal wird eine Blutprobe entnommen, um die Basalwerte von Serummarkern zu messen, die Herzstress widerspiegeln, d. h.:

   • Cortisol

   • ACTH

   • Pro-BNP
   • Angiotensin
   • IL-1-IL-6
   • IL-10

   Nach der Blutentnahme werden Vitalparameter wie Herzfrequenz, arterieller Druck und Sauerstoffsättigung erhoben.

2. Vorladen

   Eine periphere intravenöse Leitung wird eingefädelt und eine kristalloide Lösung mit einer Flussrate perfundiert, die durch die Holliday-Segar-4-2-1-Regel unter Verwendung eines Dial-A-Flow-Geräts (Wolf Medical Supply, Sunrise, Florida, USA) bestimmt wird.

   Eine präoperative Hypovolämie kann die durch Spinalanästhesie induzierte Hypotonie verstärken. Die mit einem Ultraschallgerät gemessene Kollabierbarkeit der unteren Hohlvene während der Atemzyklen hat Interesse an der Vorhersage der Flüssigkeitsreaktivität bei kritisch kranken Patienten mit septischem Schock gezeigt. Preauet al. zeigten eine positive Korrelation zwischen einem höheren IVCc-Wert und der Flüssigkeitsreaktivität bei Patienten mit Spontanatmung. Patienten, deren IVCc während der Basalmessung vor der Spinalpunktion 40 % übersteigt, werden mit einer Flüssigkeitsprovokation von 100 ml einer Kolloidlösung für 5 Minuten vorbelastet. Dieses Verfahren wird wiederholt, bis ein normovolämischer Zustand erreicht wird.

   Eine weitere Messung des IVCc des Patienten wird nach der 5-minütigen Flüssigkeitsprovokation durchgeführt. Wenn der IVCc-Wert weniger als 48 % beträgt, fahren die Untersucher mit der transthorakalen echokardiographischen Beurteilung fort.

3. Erste Herzultraschalluntersuchung

   Vor der Spinalanästhesie wird während der gesamten Studiendauer eine erweiterte Herzultraschalluntersuchung durch denselben Operateur durchgeführt.

   Folgende Werte werden entweder gemessen oder aus früheren abgeleitet:

   • Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF)

   • Linksventrikuläres Ausflusstrakt-Geschwindigkeitsintegral (VTI)

   • Schlagvolumen (SV)

   • Herzzeitvolumen (CO)

   • Teilverkürzung des linken Ventrikels (FR)

   • Systemischer Gefäßwiderstand (SVR) (berechnet) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Diastolischer Zufluss: E- und A-Spitzengeschwindigkeiten

   • E/A-Verhältnis & E/E'

   • Gewebe-Doppler-Bildgebung (TDI) für septale und laterale Mitralringbewegung (E')

   • TDI für die systolische Geschwindigkeit des Trikuspidalrings (S')

   • Trikuspidalringebene systolische Exkursion (TAPSE)
   • Höchstgeschwindigkeit der Trikuspidalinsuffizienz
   • Pulmonalarteriensystolischer Druck (PAPs)

   Alle Doppler-Variablen werden durch Mittelung der über drei aufeinanderfolgende Herzzyklen gemessenen Werte bestimmt.

4. Neuartige nicht-invasive hämodynamische Bewertung mit Clear Sight

   Hämodynamische Variablen wie VVE, SV, SVR und Herzzeitvolumen lassen sich mit dem neuen Clear Sight-Gerät von Edwards Electronics problemlos abrufen. Letzteres wurde für seine Zuverlässigkeit nach anderen invasiveren Herzleistungsmessgeräten zugelassen und validiert. Darüber hinaus dient der Clear Sight in diesem Setting als Garant für plausible hämodynamische Werte, die durch transthorakalen Ultraschall gewonnen werden. Das Clear Sight-Gerät hat den Vorteil, dass es nach einer schnellen Erstkalibrierung mit seinem Herzfrequenzsensor vollständig handlich und einsatzbereit ist.

5. Spinalanästhesie

   Die Spinalanästhesie (SA) wird immer im Sitzen von einem anderen Anästhesisten als dem, der die Herzbeurteilung durchführt, durchgeführt. Dazu wird durch manuelles Abtasten und Ultraschall-Spotting der L3-L4-Zwischenwirbelraum identifiziert. Verwendung einer 25-Gauge-Withacre-Nadel (BD, Franklin Lakes, NJ, USA) in einem Mittellinienansatz, entweder 50 mg hyperbares Prilocain (2,5 ml) oder 10 mg hyperbares Bupivacain + 0,5 ml NaCl 0,9 % (2,5 ml) werden nach positivem Barbotage-Test in den intrathekalen Raum injiziert. Nach dem Eingriff verbleibt der Patient unmittelbar in Rückenlage. HR und NIBP werden kontinuierlich in 5-Minuten-Intervallen bis zum Ende der Operation gemessen.

   Die Dermatomhöhe der sensorischen Blockade wird beidseits mit dem Kälte- und dem Nadelstichtest ermittelt. Das Erreichen eines Th7-Levels von mindestens bedeutet eine Blockade von guter Qualität für die urologische, gynäkologische, Unterbauch- bzw. Beinchirurgie.

6. Zweite kardiale Ultraschallbeurteilung, klare Sichtbeurteilung und kardiale Biomarker

   Die zweite kardiale Untersuchung wird zwanzig Minuten nach der intrathekalen Injektion durchgeführt. Wenn festgestellt wird, dass die sensorische Blockade unzureichend ist (d. h. unter Th7) zwanzig Minuten nach der Spinalpunktion werden weitere fünf Minuten abgewartet, um einer zweiten echokardiographischen Beurteilung unterzogen zu werden. Alle genannten Werte aus der ersten Herzuntersuchung werden erhoben.

   Eine weitere Blutprobe wird zur Bestimmung von Herzstressmarkern entnommen.

7. Operation

Die Operation dauert selten länger als eine Stunde. Falls verwendet, wird das Tourniquet auf 350 mmHg aufgeblasen. Bei allen ausgewählten Eingriffen wird ein minimaler Blutverlust erwartet. Diese prozedurale Umgebung ermöglicht es, unsere Probanden praktisch als "gesunde" Probanden zu charakterisieren, die sich einer Spinalanästhesie unterziehen.

• Versagen der Spinalanästhesie

Im Falle einer unzureichenden sensorischen Blockade wird der Anästhesieplan in eine Vollnarkose umgewandelt und der Patient von pro-prozeduralen Analysen ausgeschlossen.

• Hypotonieprotokoll

Hypotonie ist definiert als mittlerer Blutdruck (MBP) < 65 mmHg. Es wird mit intravenösem Ephedrin behandelt: 6-mg-Boli alle fünf Minuten, falls erforderlich.

• Bradykardie-Protokoll

Bradykardie ist definiert als eine Abnahme der Grundherzfrequenz um 20 %. Eine symptomatische Bradykardie wird mit intravenösem Atropin behandelt: 0,5 mg wiederholt, falls erforderlich, je nach Ermessen des Arztes.

iii. Postoperativ

1. Postoperative Analgesie

   Postoperative Analgesie wird verabreicht, sobald der Patient auf die Station zurückkehrt. Es wird ein multimodaler Ansatz mit Paracetamol und nichtsteroidalen Antirheumatika angewendet. Die erste NSAID-Dosis wird per os präoperativ verabreicht. Postoperative Analgetika bestehen aus Paracetamol, NSAID und Analgetika der zweiten Stufe wie Tramadol, falls erforderlich. Analgetika der dritten Stufe wie Morphin und Piritramid werden kaum verwendet, aber bei Bedarf nach Ermessen des Anästhesisten verabreicht.

2. Dritte kardiale Ultraschallbeurteilung, klare Sichtbeurteilung und kardiale Biomarker

Nach vollständiger Aufhebung der sensorischen und motorischen Blockade erfolgt eine letzte transthorakale Ultraschalluntersuchung. Die Variablen werden mit denen verglichen, die vom nicht-invasiven hämodynamischen Gerät Clear Sight erfasst wurden. Eine weitere Blutprobe wird entnommen und der Patient aus der PACU entlassen.