Intratekaalisen hyperbarisen prilokaiinin tai bupivakaiinin sydän- ja verisuonivaikutukset leikkauksessa spinaalipuudutuksessa

Tutkijat suorittavat kaksoissokkoutetun pilottitutkimuksen aikuisilla potilailla, joille on määrä tehdä elektiivinen leikkaus spinaalipuudutuksessa. Valikoituja interventioita, joissa on vähän hemodynaamisia vaihteluita ja minimaalisia nestesiirtymiä, ovat polven artroskopia, ortopedinen alaraajojen leikkaus, jossa käytetään kiristyssidettä, yksi- tai molemminpuolinen sapenektomia, virtsaputken stentin asennus, nivustyrän korjaus, vasektomia ja peniksen ympärileikkaus.

1. Populaatio Potilaat otetaan mukaan tutkimukseen luettuaan, ymmärrettyään ja allekirjoitettuaan suostumusasiakirjat, joissa selvitetään tutkimussuunnitelman tavoitteet ja menettely. Tutkimus suoritetaan Saint-Pierren yliopistollisen sairaalan ja Edith Cavell Interregional Hospital Group -sivuston anestesiologian ja kipulääketieteen osastoilla – Site Braine l'Alleud, yhteistyössä niiden leikkausosastojen kanssa.

   Ottaen huomioon, että tämä tutkimus on pilottitutkimus, mukaan otettavien potilaiden lukumääräksi on määritetty 30 kussakin tutkimusryhmässä yhteensä 60 potilasta kohti. Kokeilu päättyy, kun koko ilmoittautuneelle väestölle tehdään nykyinen elektiivisen leikkauksen protokolla spinaalipuudutuksessa.

   Ensisijaisena tavoitteena on arvioida potilaiden sydämen minuuttitilavuuden vaihtelua prespinaalisen jakson ja 20 minuutin intratekaalisen anestesian välillä.

   Eettisen komitean hyväksynnän ja allekirjoitetun suostumuksen jälkeen rekisteröidyt potilaat jaetaan satunnaistuksen jälkeen kahteen ryhmään

   Ryhmä 1: Spinaalianestesia käyttäen 10 mg hyperbarista bupivakaiinia 0,5 % Ryhmä 2: Spinaalipuudutus käyttäen 50 mg hyperbarista prilokaiinia 2 %

   Molemmissa ryhmissä spinaalipuudutuksen suorittaa läsnä oleva anestesialääkäri, joka ei ole ultraääniarvioinnin tekevä, jotta voidaan varmistaa tämän tutkimuksen kaksoissokeus. Kaksoissokeuden säilyttämiseksi bupivakaiiniliuokseen lisätään 0,5 ml 0,9-prosenttista NaCl:a.

2. Anestesian hallinta

i. Ennen menettelyä

1. Ennen leikkausta potilaan konsultaatio

   Tavoite: arvioida perioperatiivisia kokonaisriskejä ja arvioida potilaan kelpoisuutta nykyiseen tutkimukseen. Tavanomainen biologinen seulonta, joka sisältää verenkuvan, hyytymistutkimukset ja munuaisten toiminnan, määrätään osallistujan harkinnan mukaan. Potilaalle annetaan tietoa tutkimusprotokollasta ja, mikäli se on kelvollinen, allekirjoitetaan tietoinen suostumus.

2. Anksiolyysi

Psykologisen stressin vaikutusten vähentämiseksi leikkauspäivänä potilaille annetaan esilääkitys 0,5 mg alpratsolaamia.

ii. Menettelyn sisäinen

1. Perustaa

   Päivähoitoosastolle saapumisen jälkeen potilas on oikein asennettu, riisuttu ja valmisteltu leikkausta varten. Ennen leikkaussaliin kuljettamista otetaan verinäyte sydämen stressiä heijastavien seerumimarkkerien perusarvojen mittaamiseksi, eli:

   • Kortisoli

   • ACTH

   • Pro-BNP
   • Angiotensiini
   • IL-1 - IL - 6
   • IL-10

   Verinäytteen ottamisen jälkeen kerätään tärkeitä parametreja, kuten syke, valtimopaine ja happisaturaatio.

2. Esilataus

   Perfeerinen suonensisäinen linja pujotetaan ja kristalloidiliuos perfusoidaan Holliday - Segar 4-2-1 -säännön määrittämillä virtausnopeudella käyttämällä Dial-A-Flow -laitetta (Wolf Medical Supply, Sunrise, Florida, Yhdysvallat).

   Leikkausta edeltävä hypovolemia voi lisätä spinaalipuudutuksen aiheuttamaa hypotensiota. Onttolaskimon huonompi kokoonpuristuvuus hengityssyklien aikana ultraäänilaitteella mitattuna on osoittanut kiinnostusta ennustaa nestevastetta kriittisillä sairailla potilailla, joilla on septinen sokki. Preau et ai. osoittivat positiivista korrelaatiota korkeamman arvon IVCc:n ja nestevasteen välillä potilailla, joilla on spontaani hengitys. Potilaat, joiden IVCc ylittää 40 % perusmittauksen aikana ennen spinaalipunktiota, esikuormitetaan nestehaasteella 100 ml kolloidiliuosta 5 minuutin ajan. Tämä toimenpide toistetaan, kunnes saavutetaan normovoleeminen tila.

   Toinen potilaan IVCc-mittaus tehdään 5 minuutin nestealtistuksen jälkeen. Jos IVCc:n arvo on alle 48 %, tutkijat jatkavat transthoracic kaikukardiografiseen arviointiin.

3. Ensimmäinen sydämen ultraäänitutkimus

   Ennen spinaalipuudutusta saman operaattorin toimesta tehdään laajennettu sydämen ultraäänitutkimus koko tutkimuksen ajan.

   Seuraavat arvot on joko mitattu tai johdettu aikaisemmista:

   • Vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF)

   • Vasemman kammion ulosvirtauskanavan nopeusintegraali (VTI)

   • Iskun määrä (SV)

   • Sydämen minuuttitilavuus (CO)

   • Vasemman kammion fraktiolyhennys (FR)

   • Systeeminen verisuoniresistenssi (SVR) (laskettu) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Diastolinen sisäänvirtaus: E- ja A-huippunopeudet

   • E/A-suhde & E/E'

   • Kudos Doppler-kuvaus (TDI) väliseinän ja lateraalisen mitraalisen renkaan liikkeelle (E')

   • TDI kolmikulmaisen renkaan systoliselle nopeudelle (S')

   • Tricuspid rengasmainen systolinen kiertomatka (TAPSE)
   • Trikuspidaalisen regurgitaation huippunopeus
   • Keuhkovaltimon systolinen paine (PAP)

   Kaikki Doppler-muuttujat määritetään laskemalla kolmen peräkkäisen sydänsyklin aikana mitattujen arvojen keskiarvo.

4. Uusi ei-invasiivinen hemodynaaminen arviointi Clear Sightin avulla

   Hemodynaamiset muuttujat, kuten VVE, SV, SVR ja sydämen teho, voidaan helposti saada Edwards Electronicsin uudella Clear Sight -laitteella. Jälkimmäinen on hyväksytty ja validoitu sen luotettavuuden suhteen muiden invasiivisempien sydämen minuuttitilavuuden mittauslaitteiden mukaan. Lisäksi Clear Sightia käytetään takaamaan uskottavia hemodynaamisia arvoja, jotka on saatu transtorakaalisella ultraäänellä tässä asetuksessa. Clear Sight -laitteen etuna on se, että se on täysin kätevä ja käyttövalmis nopean alkukalibroinnin jälkeen sykeanturin kanssa.

5. Spinaalinen anestesia

   Spinaalpuudutuksen (SA) tekee aina istuma-asennossa eri anestesialääkäri kuin sydänarvioinnin suorittaja. Tätä varten manuaalinen tunnustelu ja ultraäänipisteiden avulla tunnistetaan L3-L4 nikamaväli. Käyttämällä 25-Guge Withacre-neulaa (BD, Franklin Lakes, NJ, USA) keskiviivan lähestyessä joko 50 mg hyperbarista prilokaiinia (2,5 ml) tai 10 mg hyperbarista bupivakaiinia + 0,5 ml NaCL 0,9 % (2,5 ml) ruiskutetaan intratekaaliseen tilaan positiivisen barbotaasitestin jälkeen. Toimenpiteen jälkeen potilas pysyy välittömästi makuuasennossa. HR ja NIBP mitataan jatkuvasti 5 minuutin välein leikkauksen loppuun asti.

   Sensorisen lohkon dermatomin taso saadaan kylmä- ja neulanpistotestillä kahdenvälisesti. Vähintään Th7-tason saavuttaminen merkitsee laadukasta estoa urologiselle-, gynekologiselle-, alavatsa- ja alaraajakirurgialle.

6. Toinen sydämen ultraäänitutkimus, puhtaan näön arviointi ja sydämen biomarkkerit

   Toinen sydämen arviointi tehdään 20 minuuttia intratekaalisen injektion jälkeen. Jos sensorinen salpaus havaitaan riittämättömäksi (esim. alle Th7) kaksikymmentä minuuttia selkäydinpunktion jälkeen, odotetaan vielä viisi minuuttia toisen kaikukardiografisen arvioinnin suorittamista varten. Kaikki mainitut arvot ensimmäisestä sydämen arvioinnista kerätään.

   Toinen verinäyte otetaan sydämen stressimarkkerien määritystä varten.

7. Leikkaus

Leikkaus kestää harvoin yli tunnin. Jos kiristyssidettä käytetään, se painetaan 350 mmHg:iin. Kaikkien valittujen interventioiden aikana odotetaan minimaalista verenhukkaa. Tämä menettelyympäristö mahdollistaa kohteidemme luonnehdinnan käytännössä "terveiksi" kohteiksi, joille tehdään spinaalipuudutusta.

• Spinaalpuudutuksen epäonnistuminen

Riittämättömän sensorisen tukoksen sattuessa anestesiasuunnitelma muutetaan yleisanestesiaksi ja potilas suljetaan pois menettelykohtaisista analyyseistä.

• Hypotensioprotokolla

Hypotensio määritellään keskimääräiseksi verenpaineeksi (MBP) < 65 mmHg. Sitä hoidetaan suonensisäisellä efedriinillä: 6 mg:n bolukset viiden minuutin välein tarvittaessa.

• Bradykardiaprotokolla

Bradykardia määritellään perussykkeen laskuksi 20 %. Oireista bradykardiaa hoidetaan suonensisäisellä atropiinilla: 0,5 mg toistetaan tarvittaessa lääkärin harkinnan mukaan.

iii. Leikkauksen jälkeinen

1. Leikkauksen jälkeinen analgesia

   Leikkauksen jälkeinen analgesia annetaan heti, kun potilas palaa osastolle. Sovelletaan multimodaalista lähestymistapaa, jossa käytetään parasetamolia ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä. Ensimmäinen NSAID-annos annetaan per os ennen leikkausta. Leikkauksen jälkeinen analgeettinen lääkitys koostuu parasetamolista, tulehduskipulääkkeistä ja tarvittaessa toisen vaiheen kipulääkkeistä, kuten tramadolista. Kolmannen vaiheen kipulääkkeitä, kuten morfiinia ja piritramidia, käytetään tuskin, mutta niitä annetaan tarvittaessa anestesialääkärin harkinnan mukaan.

2. Kolmas sydämen ultraäänitutkimus, puhtaan näön arviointi ja sydämen biomarkkerit

Sensorisen ja motorisen blokauksen täydellisen siirtymisen jälkeen potilaille tehdään viimeinen rintakehän ultraäänitutkimus. Muuttujia verrataan Clear Sight ei-invasiivisella hemodynaamisella laitteella kerättyihin muuttujiin. Lisäverinäyte otetaan ja potilas kotiutetaan PACU:sta.