Effetti cardiovascolari della prilocaina iperbarica intratecale o della bupivacaina in chirurgia in anestesia spinale

I ricercatori condurranno uno studio pilota in doppio cieco su pazienti adulti in attesa di chirurgia elettiva in anestesia spinale. Interventi selezionati con poche variazioni emodinamiche e spostamenti liquidi minimi sono l'artroscopia del ginocchio, la chirurgia ortopedica degli arti inferiori con laccio emostatico, la safenectomia mono o bilaterale, l'inserimento di stent ureterali, la riparazione dell'ernia inguinale, la vasectomia e la circoncisione del pene.

1. Popolazione I pazienti saranno inclusi nello studio, dopo aver letto, compreso e firmato i documenti di consenso che spiegano gli obiettivi e la procedura del protocollo di studio. Lo studio si svolgerà nei dipartimenti di Anestesiologia e Medicina del Dolore dell'Ospedale Universitario Saint-Pierre e del Gruppo Ospedaliero Interregionale Edith Cavell - Site Braine l'Alleud, in collaborazione con i rispettivi dipartimenti di chirurgia.

   Considerando che il presente studio è uno studio pilota, il numero di pazienti da includere è stato determinato in 30 in ciascun gruppo di studio per un totale di 60 pazienti. La sperimentazione terminerà quando l'intera popolazione arruolata sarà sottoposta all'attuale protocollo sulla chirurgia elettiva in anestesia spinale.

   L'obiettivo primario è valutare la variazione della gittata cardiaca dei pazienti tra il periodo prespinale e 20 minuti dopo l'anestesia intratecale.

   Dopo l'approvazione del comitato etico e il consenso informato firmato, i pazienti arruolati verranno assegnati dopo la randomizzazione in 2 gruppi

   Gruppo 1: Anestesia spinale con 10 mg di bupivacaina iperbarica 0,5% Gruppo 2: Anestesia spinale con 50 mg di prilocaina iperbarica 2%

   In entrambi i gruppi, l'anestesia spinale verrà eseguita da un anestesista partecipante diverso da quello che esegue la valutazione ecografica per garantire la doppia cecità di questo studio. Per preservare la doppia cecità, alla soluzione di bupivacaina vengono aggiunti 0,5 ml di NaCl 0,9%.

2. Gestione anestesiologica

io. Pre-procedurale

1. Consultazione preoperatoria del paziente

   Obiettivo: valutare i rischi perioperatori complessivi e valutare l'ammissibilità del paziente per lo studio in corso. A discrezione del medico curante verrà prescritto il consueto screening biologico comprendente emocromo, esami della coagulazione e funzionalità renale. Al paziente verranno fornite informazioni sul protocollo dello studio e, se idoneo, verrà firmato un consenso informato.

2. Ansiolisi

Per ridurre l'impatto dello stress psicologico il giorno dell'intervento, i pazienti vengono premedicati con 0,5 mg di alprazolam.

ii. Intraprocedurale

1. Impostare

   Dopo il ricovero nel reparto diurno, il paziente viene sistemato correttamente, svestito e preparato per l'intervento chirurgico. Prima di essere trasportato in sala operatoria, viene prelevato un campione di sangue per misurare i valori basali dei marcatori sierici che riflettono lo stress cardiaco, ovvero:

   • Cortisolo

   • ACTH

   • Pro-BNP
   • Angiotensina
   • IL-1 - IL-6
   • IL-10

   Dopo aver prelevato il campione di sangue, vengono raccolti i parametri vitali come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la saturazione di ossigeno.

2. Precaricamento

   Viene inserita una linea endovenosa periferica e viene perfusa una soluzione cristalloide a una portata determinata dalla regola Holliday - Segar 4-2-1 - utilizzando un dispositivo Dial-A-Flow (Wolf Medical Supply, Sunrise, Florida, Stati Uniti).

   L'ipovolemia preoperatoria può aumentare l'ipotensione indotta dall'anestesia spinale. La collassabilità della vena cava inferiore durante i cicli respiratori, misurata con un dispositivo a ultrasuoni, ha mostrato interesse nella predizione della risposta ai fluidi nei pazienti critici con shock settico. Preau et al. ha mostrato una correlazione positiva tra valori più alti di IVCc e reattività ai fluidi nei pazienti con respiro spontaneo. I pazienti per i quali l'IVCc supera il 40% durante la misurazione basale prima della puntura spinale, vengono precaricati con un test fluido di 100 ml di una soluzione colloidale per 5 minuti. Questa procedura viene ripetuta fino ad ottenere uno stato normovolemico.

   Un'altra misurazione della IVCc del paziente viene eseguita dopo il test con fluidi di 5 minuti. Se il valore di IVCc è inferiore al 48%, gli investigatori procedono quindi alla valutazione ecocardiografica transtoracica.

3. Prima valutazione ecografica cardiaca

   Prima dell'anestesia spinale, viene eseguita una valutazione ecografica cardiaca estesa dallo stesso operatore per l'intera durata dello studio.

   I seguenti valori sono misurati o derivati ​​da quelli precedenti:

   • Frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF)

   • Integrale della velocità del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (VTI)

   • Volume sistolico (SV)

   • Gittata cardiaca (CO)

   • Accorciamento frazionale del ventricolo sinistro (FR)

   • Resistenza vascolare sistemica (SVR) (calcolata) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Afflusso diastolico: velocità di picco E e A

   • Rapporto E/A & E/E'

   • Imaging Tissue Doppler (TDI) per il movimento dell'anulus mitralico settale e laterale (E')

   • TDI per la velocità sistolica dell'anulus tricuspide (S')

   • Escursione sistolica sul piano anulare tricuspide (TAPSE)
   • Velocità massima di rigurgito tricuspidale
   • Pressione sistolica dell'arteria polmonare (PAP)

   Tutte le variabili Doppler sono determinate facendo la media dei valori misurati su tre cicli cardiaci consecutivi.

4. Nuova valutazione emodinamica non invasiva utilizzando Clear Sight

   Le variabili emodinamiche come VVE, SV, SVR e gittata cardiaca possono essere facilmente ottenute con il nuovo dispositivo Clear Sight di Edwards Electronics. Quest'ultimo è stato approvato e convalidato per la sua affidabilità secondo altri dispositivi di misurazione della gittata cardiaca più invasivi. Inoltre, il Clear Sight viene utilizzato come garante di valori emodinamici plausibili ottenuti dall'ecografia transtoracica in questo contesto. Il dispositivo Clear Sight ha il vantaggio di essere completamente maneggevole e pronto all'uso dopo una rapida calibrazione iniziale con il suo sensore di frequenza cardiaca.

5. Anestesia spinale

   L'anestesia spinale (SA) viene sempre eseguita in posizione seduta da un anestesista diverso da quello che esegue la valutazione cardiaca. Per fare ciò, la palpazione manuale e lo spotting ecografico identificano lo spazio intervertebrale L3-L4. Utilizzando un ago Withacre da 25 Gauge (BD, Franklin Lakes, NJ, USA) in un approccio sulla linea mediana, 50 mg di prilocaina iperbarica (2,5 ml) o 10 mg di bupivacaina iperbarica + 0,5 ml di NaCL 0,9% (2,5 mL) vengono iniettati nello spazio intratecale dopo il test di barbotage positivo. Dopo la procedura, il paziente rimane immediatamente in posizione supina. HR e NIBP vengono continuamente misurati a intervalli di 5 minuti fino alla fine dell'intervento.

   Il livello dermatomico del blocco sensoriale si ottiene con il test del freddo e del pungiglione bilateralmente. Il raggiungimento di almeno un livello Th7 significa un blocco di buona qualità rispettivamente per la chirurgia urologica, ginecologica, addominale inferiore e degli arti inferiori.

6. Seconda valutazione ecografica cardiaca, valutazione della vista chiara e biomarcatori cardiaci

   La seconda valutazione cardiaca verrà eseguita venti minuti dopo l'iniezione intratecale. Se il blocco sensoriale risulta insufficiente (es. sotto Th7) venti minuti dopo la puntura spinale, si attendono altri cinque minuti per sottoporsi alla seconda valutazione ecocardiografica. Vengono raccolti tutti i valori menzionati dalla prima valutazione cardiaca.

   Viene prelevato un altro campione di sangue per la determinazione dei marcatori di stress cardiaco.

7. Chirurgia

La chirurgia raramente supera un'ora. Se utilizzato, il laccio emostatico viene gonfiato a 350 mmHg. È prevista una minima perdita di sangue durante tutti gli interventi selezionati. Questo ambiente procedurale permette di caratterizzare praticamente i nostri soggetti come soggetti "sani" sottoposti ad anestesia spinale.

• Fallimento dell'anestesia spinale

In caso di blocco sensoriale insufficiente, il piano anestetico viene convertito in anestesia generale e il paziente viene escluso dalle analisi per procedurali.

• Protocollo ipotensione

L'ipotensione è definita come una PA media (MBP) < 65 mmHg. Viene trattata con efedrina per via endovenosa: boli da 6 mg ogni cinque minuti se necessario.

• Protocollo antibradicardia

La bradicardia è definita come una diminuzione del 20% della frequenza cardiaca basale. La bradicardia sintomatica viene trattata con atropina endovenosa: 0,5 mg ripetuti, se necessario, a discrezione del medico.

iii. Postoperatorio

1. Analgesia postoperatoria

   L'analgesia postoperatoria viene somministrata non appena il paziente rientra in reparto. Viene applicato un approccio multimodale che utilizza paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei. La prima dose di FANS viene somministrata per os prima dell'intervento. La terapia analgesica post-operatoria consiste in paracetamolo, FANS e analgesici di secondo stadio come il tramadolo, se necessario. Gli analgesici di terzo stadio come la morfina e la piritramide sono poco usati ma somministrati se necessario, a discrezione dell'anestesista.

2. Terza valutazione ecografica cardiaca, valutazione della vista chiara e biomarcatori cardiaci

Dopo la completa compensazione del blocco sensoriale e motorio, i pazienti vengono sottoposti a un ultimo esame ecografico transtoracico. Le variabili vengono confrontate con quelle raccolte dal dispositivo emodinamico non invasivo Clear Sight. Viene prelevato un ulteriore campione di sangue e il paziente viene dimesso dalla PACU.