Wpływ na układ sercowo-naczyniowy dooponowej prylokainy hiperbarycznej lub bupiwakainy w chirurgii w znieczuleniu rdzeniowym

Badacze przeprowadzą pilotażowe badanie z podwójnie ślepą próbą na dorosłych pacjentach planowanych do planowego zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu rdzeniowym. Wybrane interwencje z niewielkimi wahaniami hemodynamicznymi i minimalnymi przesunięciami płynów to artroskopia kolana, ortopedyczna operacja kończyny dolnej z użyciem opaski uciskowej, jedno- lub obustronna safenektomia, wprowadzenie stentu moczowodu, naprawa przepukliny pachwinowej, wazektomia i obrzezanie prącia.

1. Populacja Pacjenci zostaną włączeni do badania po przeczytaniu, zrozumieniu i podpisaniu dokumentów zgody wyjaśniających cele i procedurę protokołu badania. Badanie odbędzie się na oddziałach anestezjologii i medycyny bólu Szpitala Uniwersyteckiego Saint-Pierre i Międzyregionalnej Grupy Szpitali im. Edith Cavell — Site Braine l'Alleud, we współpracy z odpowiednimi oddziałami chirurgii.

   Biorąc pod uwagę, że niniejsze badanie jest badaniem pilotażowym, liczbę pacjentów, którzy mają zostać włączeni, określono na 30 w każdej badanej grupie, co daje łącznie 60 pacjentów. Badanie zakończy się, gdy cała zakwalifikowana populacja zostanie poddana aktualnemu protokołowi dotyczącemu planowej operacji w znieczuleniu rdzeniowym.

   Głównym celem jest ocena zmienności pojemności minutowej serca pacjentów między okresem przedrdzeniowym a 20 minutami po znieczuleniu dokanałowym.

   Po zatwierdzeniu przez komisję etyczną i podpisaniu świadomej zgody, włączeni pacjenci zostaną przydzieleni po randomizacji do 2 grup

   Grupa 1: Znieczulenie podpajęczynówkowe przy użyciu 10 mg hiperbarycznej bupiwakainy 0,5% Grupa 2: Znieczulenie podpajęczynówkowe przy użyciu 50 mg hiperbarycznej prylokainy 2%

   W obu grupach znieczulenie podpajęczynówkowe będzie wykonywane przez anestezjologa prowadzącego innego niż ten, który przeprowadza ocenę ultrasonograficzną, aby zapewnić podwójną ślepotę tego badania. Aby zachować podwójną ślepotę, do roztworu bupiwakainy dodaje się 0,5 ml 0,9% NaCl.

2. Postępowanie anestezjologiczne

I. Przedprocesowe

1. Przedoperacyjna konsultacja pacjenta

   Cel: ocena ogólnego ryzyka okołooperacyjnego i kwalifikacja pacjenta do obecnego badania. Zwykłe biologiczne badania przesiewowe obejmujące morfologię krwi, testy krzepnięcia i czynność nerek zostaną przepisane według uznania prowadzącego. Pacjent otrzyma informacje o protokole badania i, jeśli kwalifikuje się, zostanie podpisana świadoma zgoda.

2. Anksjoliza

Aby zmniejszyć wpływ stresu psychicznego w dniu zabiegu, pacjentom podaje się premedykację 0,5 mg alprazolamu.

II. Wewnątrzzabiegowe

1. Organizować coś

   Po przyjęciu na oddział dzienny pacjent jest prawidłowo zakładany, rozbierany i przygotowywany do zabiegu. Przed przewiezieniem na blok operacyjny pobierana jest próbka krwi w celu oznaczenia podstawowych wartości markerów surowicy odzwierciedlających stres sercowy, tj.:

   • Kortyzol

   • ACTH

   • Pro-BNP
   • angiotensyna
   • IL-1 - IL - 6
   • IŁ-10

   Po pobraniu próbki krwi zbierane są parametry życiowe, takie jak częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze i wysycenie krwi tlenem.

2. Wstępne ładowanie

   Nawleka się obwodową linię dożylną i perfunduje roztwór krystaloidu z szybkością przepływu określoną regułą Hollidaya - Segara 4-2-1 - stosując urządzenie Dial-A-Flow (Wolf Medical Supply, Sunrise, Floryda, Stany Zjednoczone).

   Przedoperacyjna hipowolemia może nasilać niedociśnienie wywołane znieczuleniem podpajęczynówkowym. Zapadanie się żyły głównej dolnej podczas cykli oddechowych, mierzone za pomocą urządzenia ultrasonograficznego, wykazało zainteresowanie przewidywaniem reaktywności płynowej u krytycznie chorych pacjentów ze wstrząsem septycznym. Preau i in. wykazali dodatnią korelację między wyższą wartością IVCc a reakcją płynową u pacjentów z oddychaniem spontanicznym. Pacjenci, u których IVCc przekracza 40% podczas podstawowego pomiaru przed nakłuciem rdzenia kręgowego, są wstępnie obciążani prowokacją płynową 100 ml roztworu koloidu przez 5 minut. Procedurę tę powtarza się aż do uzyskania stanu normowolemicznego.

   Kolejny pomiar IVCc pacjenta wykonuje się po 5-minutowej prowokacji płynowej. Jeśli wartość IVCc jest mniejsza niż 48%, badacze przystępują do przezklatkowej oceny echokardiograficznej.

3. Pierwsza ocena USG serca

   Przed znieczuleniem podpajęczynówkowym przez cały czas trwania badania ten sam operator wykonuje rozszerzoną ocenę USG serca.

   Następujące wartości są mierzone lub pochodzą z poprzednich:

   • Frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF)

   • Całka prędkości drogi odpływu lewej komory (VTI)

   • Objętość wyrzutowa (SV)

   • Rzut serca (CO)

   • Frakcyjne skrócenie lewej komory (FR)

   • Układowy opór naczyniowy (SVR) (obliczony) (PAM - PVC / CO x 80)

   • Napływ rozkurczowy: prędkości szczytowe E i A

   • Wskaźnik E/A & E/E'

   • Doppler tkankowy (TDI) dla ruchu pierścienia mitralnego przegrody i bocznego (E')

   • TDI dla prędkości skurczowej pierścienia trójdzielnego (S')

   • Ruch skurczowy płaszczyzny pierścienia trójdzielnego (TAPSE)
   • Szczytowa prędkość niedomykalności zastawki trójdzielnej
   • Ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej (PAP)

   Wszystkie zmienne Dopplera określa się przez uśrednienie wartości zmierzonych w ciągu trzech kolejnych cykli pracy serca.

4. Nowatorska nieinwazyjna ocena hemodynamiczna przy użyciu Clear Sight

   Zmienne hemodynamiczne, takie jak VVE, SV, SVR i pojemność minutowa serca, można łatwo uzyskać za pomocą nowego urządzenia Clear Sight firmy Edwards Electronics. Ten ostatni został zatwierdzony i zweryfikowany pod kątem niezawodności w porównaniu z innymi, bardziej inwazyjnymi urządzeniami do pomiaru pojemności minutowej serca. Co więcej, Clear Sight służy jako gwarant wiarygodnych wartości hemodynamicznych uzyskanych przez USG przezklatkowe w tym ustawieniu. Urządzenie Clear Sight ma tę zaletę, że jest w pełni poręczne i gotowe do użycia po szybkiej wstępnej kalibracji za pomocą czujnika tętna.

5. Znieczulenie kręgosłupa

   Znieczulenie podpajęczynówkowe (SA) jest zawsze wykonywane w pozycji siedzącej przez innego anestezjologa personelu niż ten, który przeprowadza ocenę kardiologiczną. Aby to zrobić, ręczne badanie palpacyjne i plamienie ultrasonograficzne identyfikuje przestrzeń międzykręgową L3-L4. Używając igły Withacre 25-Gauge (BD, Franklin Lakes, NJ, USA) w linii środkowej, albo 50 mg hiperbarycznej prylokainy (2,5 ml) albo 10 mg hiperbarycznej bupiwakainy + 0,5 ml NaCL 0,9% (2,5 ml) wstrzykuje się do przestrzeni dooponowej po pozytywnym teście barbotażowym. Po zabiegu pacjent od razu pozostaje w pozycji leżącej. HR i NIBP są mierzone w sposób ciągły w 5-minutowych odstępach aż do zakończenia operacji.

   Poziom dermatomu bloku czuciowego uzyskuje się za pomocą obustronnego testu zimnego i nakłucia szpilką. Osiągnięcie co najmniej poziomu Th7 oznacza dobrej jakości blokadę odpowiednio do operacji urologicznej, ginekologicznej, dolnej części brzucha i kończyn dolnych.

6. Drugie badanie USG serca, ocena wyraźnego wzroku i biomarkery sercowe

   Druga ocena serca zostanie przeprowadzona dwadzieścia minut po wstrzyknięciu dokanałowym. Jeśli blokada sensoryczna okaże się niewystarczająca (tj. poniżej Th7) dwadzieścia minut po nakłuciu lędźwiowym oczekuje się kolejnych pięciu minut na poddanie się powtórnej ocenie echokardiograficznej. Zbierane są wszystkie wymienione wartości z pierwszej oceny kardiologicznej.

   Pobiera się kolejną próbkę krwi w celu oznaczenia markerów stresu sercowego.

7. Chirurgia

Operacja rzadko przekracza godzinę. Jeśli jest używana, opaska uciskowa jest napompowana do 350 mmHg. Podczas wszystkich wybranych interwencji spodziewana jest minimalna utrata krwi. To środowisko proceduralne pozwala praktycznie scharakteryzować naszych pacjentów jako „zdrowych” pacjentów poddawanych znieczuleniu rdzeniowemu.

• Niepowodzenie znieczulenia rdzeniowego

W przypadku niedostatecznej blokady czucia, plan znieczulenia jest zamieniany na znieczulenie ogólne, a pacjent zostaje wykluczony z poszczególnych analiz zabiegowych.

• Protokół niedociśnienia

Niedociśnienie definiuje się jako średnie ciśnienie krwi (MBP) < 65 mmHg. Jest leczony za pomocą dożylnej efedryny: 6-mg bolusy co pięć minut, jeśli to konieczne.

• Protokół bradykardii

Bradykardię definiuje się jako zmniejszenie podstawowej częstości akcji serca o 20%. Objawową bradykardię leczy się dożylnym podaniem atropiny: 0,5 mg powtarzane w razie potrzeby według uznania lekarza.

iii. Pooperacyjny

1. Analgezja pooperacyjna

   Analgezja pooperacyjna jest podawana zaraz po powrocie chorego na oddział. Stosuje się podejście multimodalne z zastosowaniem paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Pierwszą dawkę NLPZ podaje się doustnie przed operacją. Pooperacyjne leki przeciwbólowe składają się z paracetamolu, NLPZ i leków przeciwbólowych drugiego etapu, takich jak tramadol, jeśli to konieczne. Leki przeciwbólowe trzeciego stopnia, takie jak morfina i pirytramid, są rzadko stosowane, ale podawane są w razie potrzeby, według uznania anestezjologa.

2. Trzecia ocena USG serca, ocena wyraźnego wzroku i biomarkery sercowe

Po całkowitym zniesieniu blokady czuciowo-ruchowej pacjenci poddawani są ostatniemu przezklatkowemu badaniu ultrasonograficznemu. Zmienne są porównywane z tymi zebranymi z nieinwazyjnego urządzenia hemodynamicznego Clear Sight. Pobiera się kolejną próbkę krwi i pacjent zostaje wypisany z PACU.