両心室 CRT 非応答者における転帰および心室リモデリングに対する左脚分岐ペーシング (RESCUE)

心臓血管の薬理学的および心臓装置ベースの治療における最近の進歩は、臨床状態を改善し、罹患率を減らし、心不全 (HF) 患者の生存率を高める多くの利点をもたらしました。 両心室ペーシングによる心臓再同期療法 (CRT) は、左脚ブロック (LBBB)、異なる病因の心筋症、および左室駆出率 (LVEF) の低下を伴う HF を有する患者の治療に十分に確立された方法です。 いくつかの前向き無作為化試験では、両心室 CRT が生活の質を改善し、運動耐性を改善し、心不全による入院を減らし、全死因死亡率を減らすことが示されています。 CRT のこの驚くべき有効性に対する熱意は、一部の患者がこの治療から何の利益も得られないという事実によって制限されています。 このカテゴリーの患者はノンレスポンダーと呼ばれます。 これらの患者には、CRT による臨床的および心エコー検査の改善は見られません。 いくつかの研究によると、両心室 CRT 患者の 30 ～ 50% は無反応です。

左脚ペーシング (LBBP) は 2017 年に提案され、LV 心筋捕捉と共に近位左脚脚 (LBB) のペーシングを目指して、HF および LBBB の患者で臨床的利点を実証しました。 選択的ペーシングでは、近くの心筋なしで LBB のみが捕捉されますが、非選択的 LBBP では中隔心筋が捕捉されます。 鉛がヒス束のわずかに遠位に埋め込まれ、左心室 (LV) 中隔に深くねじ込まれた LBBP は、LBB の捕捉に理想的です。 LBBP は、ブロック部位の外側でのペーシング、安定したペーシング閾値、および徐脈患者の心電図での狭い QRS コンプレックス持続時間により、HBP の代替として浮上しています。 いくつかの臨床例では、LBBP が LBBB の完全な矯正と LBBB および HF 患者の心機能の改善につながる可能性があることが初めて実証されました。 別の観察研究では、LBBP が CRT の新しい方法である可能性があることが示されました。 その後、いくつかの症例報告と観察研究により、CRT 装置の埋め込みが適応となる患者における LBBP の有効性と安全性が実証されました。

しかしながら、近位ＬＢＢＰは、ＬＢＢ、プルキンエ線維またはＬＶ心筋の遠位セグメントにおける伝導遅延を有する患者においてＬＶ側壁の生理学的活性化を回復する能力において本質的に制限されている。 さらに、LBBP の多くの患者では、LV 中隔心筋の捕捉のみが得られ、その結果、LV 側壁の活性化に小さいが潜在的に重要な非生理学的遅延が生じる可能性があります。

右心室 (RV) と LV のペーシングに基づく従来の両心室 CRT も、生理学的な LV 活性化を完全に回復する能力が限られています。 両心室 CRT の制限には、RV ペーシングの潜在的な脱同期効果、非生理学的な心外膜 LV ペーシング、ターゲット静脈の解剖学的特徴による LV リード (傍中隔または心尖) の遅延および最適でない位置、および LV 心筋瘢痕の存在も含まれる場合があります。 . 両心室 CRT が生理学的活性化を回復できないことは、QRS 群の狭小化ではなく、QRS 群の拡大で表される可能性があります。 これは、両心室 CRT 患者の 3 分の 1 で観察され、予後不良と関連しています。

LBB と LV ペーシングの組み合わせは、前述の両方の方法の制限のいくつかを克服し、特に困難な症例やより重度の心不全の患者で、より狭い QRS 群とより効果的な CRT を提供します。 いくつかの研究では、CRT と LBB および LV ペーシングの組み合わせが実行可能かつ安全であり、両心室 CRT と比較してより大きな電気的再同期が得られることが示されています。

上記の研究は、LBBP が HF および LBBB 患者で臨床的に実行可能であることを示しています。 ただし、心不全と低左心室狭窄症の患者における LBBP を使用した CRT に関するデータはまだほとんどありません。 また、従来の両心室 CRT 患者と LBBP を使用した CRT 患者の間で、臨床、スペックル追跡心エコー検査、およびその他の実験室および機器パラメータの変化を直接比較した研究はほとんどありません。

CRT は、影響を受けた心臓の逆リモデリングを誘発し、LV の収縮機能と拡張機能、および左心充満圧を改善します。 HF の活性プロセスのパターンを表す線維症およびリモデリングのバイオマーカーの測定は、有用である可能性があります。

LBBP 患者におけるバイオ マーカー レベルの変化と逆リモデリング プロセスとの関係は、現在よくわかっていません。 また、中域プロ心房性ナトリウム利尿ペプチド (MR-proANP)、成長分化因子 (GDF)-15、ガレクチン-3、腫瘍形成抑制 2 (ST2)、ミッド-リージョナル プロ アドレノメジュリン (MR-proADM) および I 型プロコラーゲンのアミノ末端プロペプチド (PINP) と、利用可能な文献における LBBP 患者の臨床的および機器的指標。 これは、LBBP を使用して CRT 患者の逆リモデリング プロセスと上記のバイオ マーカーの関連付けを研究するためのすべての前提条件を作成します。