Venstre bundt gren pacing på resultater og ventrikulær remodeling i biventrikulære CRT non-responders (RESCUE)

Nylige fremskridt inden for den kardiovaskulære farmakologiske og hjerteapparat-baserede terapi har ført til mange fordele, som forbedrer den kliniske tilstand, reducerer morbiditet og øger overlevelse hos patienter med hjertesvigt (HF). Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) med biventrikulær pacing er en veletableret metode til behandling af patienter med venstre grenblok (LBBB), kardiomyopati af forskelsætiologier og HF med den reducerede venstre ventrikulære ejektionsfraktion (LVEF). Adskillige prospektive randomiserede forsøg har vist, at biventrikulær CRT forbedrer livskvaliteten, forbedrer træningstolerancen, reducerer HF-indlæggelser og reducerer dødeligheden af ​​alle årsager. Begejstringen for denne bemærkelsesværdige effektivitet af CRT er begrænset af det faktum, at en del af patienterne ikke har nogen fordele ved denne behandling. Denne kategori af patienter kaldes nonresponder. Disse patienter har ingen klinisk og ekkokardiografisk forbedring med CRT. Ifølge nogle undersøgelser er 30-50% af patienter med biventrikulær CRT ikke-respondere.

Pacing til venstre bundt (LBBP) blev foreslået i 2017 og viste kliniske fordele hos patienter med HF og LBBB med det formål at pace den proksimale venstre bundtgren (LBB) sammen med LV myokardieindfangning. Under selektiv pacing fanges kun LBB uden det nærliggende myokardium, mens med ikke-selektivt LBBP fanges septalmyokardiet. LBBP med ledning implanteret lidt distalt for His-bundtet og skruet dybt ind i venstre ventrikulær (LV) septum er ideel til LBB-indfangning. LBBP er dukket op som et alternativ til HBP på grund af pacing uden for blokeringsstedet, en stabil pacetærskel og en smal QRS-kompleksvarighed på elektrokardiogram hos patienter med bradykardi. I nogle kliniske tilfælde blev det for første gang påvist, at LBBP kunne føre til fuldstændig korrektion af LBBB og forbedring af hjertefunktionen hos patienter med LBBB og HF. I et andet observationsstudie blev det vist, at LBBP kunne være en ny metode til CRT. Efterfølgende har adskillige case-rapporter og observationsstudier vist effektiviteten og sikkerheden af ​​LBBP hos patienter med indikationer for CRT-implantation.

Imidlertid er proksimal LBBP i sagens natur begrænset i sin evne til at genoprette den fysiologiske aktivering af LV-lateralvæg hos patienter med ledningsforsinkelse i det distale segment af LBB, Purkinje-fibre eller LV-myokardium. Desuden er det muligt, at der hos mange patienter med LBBP kun er opnået LV septal myokardieindfangning, hvilket resulterer i en lille, men potentielt vigtig ikke-fysiologisk forsinkelse i LV lateralvægsaktivering.

Konventionel biventrikulær CRT baseret på højre ventrikulær (RV) og LV-pacing er også begrænset i sin evne til fuldt ud at genoprette fysiologisk LV-aktivering. Begrænsninger af biventrikulær CRT kan også omfatte den potentielle desynkroniserende effekt af RV-pacing, ikke-fysiologisk epicardial LV-pacing, latens og suboptimal position af LV-ledning (paraseptal eller apikal) på grund af anatomiske træk ved målvenen og tilstedeværelsen af ​​LV-myokardiear. . Biventrikulær CRTs manglende evne til at genoprette fysiologisk aktivering kan udtrykkes i QRS-kompleksudvidelse snarere end i dets indsnævring. Det observeres hos en tredjedel af patienterne med biventrikulær CRT og er forbundet med en dårlig prognose.

Kombinationen af ​​LBB- og LV-pacing kan overvinde nogle af de førnævnte begrænsninger ved begge metoder, hvilket giver et smallere QRS-kompleks og mere effektiv CRT, især i vanskelige tilfælde og hos patienter med mere alvorlig HF. Adskillige undersøgelser har vist, at kombineret CRT med LBB og LV pacing er mulig og sikker og giver større elektrisk resynkronisering sammenlignet med biventrikulær CRT.

Ovenstående undersøgelser viser, at LBBP er klinisk gennemførligt hos patienter med HF og LBBB. Der er dog stadig få data om CRT ved brug af LBBP hos patienter med HF og reduceret LVEF. Der er også kun få undersøgelser af direkte sammenligning af ændringer i klinisk, speckle tracking ekkokardiografi og andre laboratorie- og instrumentelle parametre mellem patienter med konventionel biventrikulær CRT og CRT med LBBP.

CRT inducerer omvendt remodeling af det berørte hjerte, forbedrer LV systolisk og diastolisk funktion og venstre hjertefyldningstryk. Måling af fibrose og remodeling af biomarkører, der repræsenterer mønsteret af aktive processer i HF, kan være nyttig.

Forholdet mellem ændringer i biomarkørniveauet og omvendt ombygningsproces hos patienter med LBBP er i øjeblikket dårligt forstået. Og der er ingen publikationer vedrørende korrelationen af ​​niveauet af sådanne biomarkører som mid-regionalt pro atrialt natriuretisk peptid (MR-proANP), vækstdifferentieringsfaktor (GDF)-15, galectin-3, suppression af tumorigenicitet 2 (ST2), mid -regional pro adrenomedullin (MR-proADM) og aminoterminalt propeptid af type I procollagen (PINP) med kliniske og instrumentelle indikatorer for patienter med LBBP i den tilgængelige litteratur. Dette skaber alle forudsætninger for at studere sammenhængen mellem ovennævnte biomarkører og den omvendte remodeling-proces hos patienter med CRT, der anvender LBBP.