Stimulace levé větve svazku při výsledcích a komorové remodelaci u biventrikulárních CRT nereagujících (RESCUE)

Nedávné pokroky v kardiovaskulární farmakologické terapii a terapii založené na srdečních přístrojích vedly k mnoha výhodám, které zlepšují klinický stav, snižují morbiditu a zvyšují přežití pacientů se srdečním selháním (HF). Srdeční resynchronizační terapie (CRT) s biventrikulární stimulací je dobře zavedenou metodou pro léčbu pacientů s blokádou levého raménka (LBBB), kardiomyopatií různé etiologie a HF se sníženou ejekční frakcí levé komory (LVEF). Několik prospektivních randomizovaných studií ukázalo, že biventrikulární CRT zlepšuje kvalitu života, zlepšuje toleranci zátěže, snižuje počet hospitalizací pro srdeční selhání a snižuje mortalitu ze všech příčin. Nadšení pro tuto pozoruhodnou účinnost CRT je omezeno skutečností, že část pacientů nemá z této léčby žádné výhody. Tato kategorie pacientů se nazývá nonresponder. Tito pacienti nemají při CRT žádné klinické a echokardiografické zlepšení. Podle některých studií 30–50 % pacientů s biventrikulární CRT nereaguje na léčbu.

Stimulace levého raménka raménka (LBBP) byla navržena v roce 2017 a prokázala klinické přínosy u pacientů se srdečním selháním a LBBB s cílem stimulovat proximální levou raménku raménka (LBB) spolu se zachycením myokardu LK. Při selektivní stimulaci je zachycen pouze LBB bez blízkého myokardu, zatímco při neselektivním LBBP je zachycen septální myokard. LBBP s elektrodou implantovanou mírně distálně od Hisova svazku a zašroubovanou hluboko do septa levé komory (LV) je ideální pro zachycení LBB. LBBP se objevil jako alternativa k HBP díky stimulaci mimo blokující místo, stabilnímu stimulačnímu prahu a úzkému trvání QRS komplexu na elektrokardiogramu u pacientů s bradykardií. V některých klinických případech bylo poprvé prokázáno, že LBBP může vést ke kompletní korekci LBBB a zlepšení srdeční funkce u pacientů s LBBB a HF. V jiné observační studii se ukázalo, že LBBP by mohla být novou metodou CRT. Následně několik kazuistik a observačních studií prokázalo účinnost a bezpečnost LBBP u pacientů s indikací k implantaci CRT zařízení.

Proximální LBBP je však ze své podstaty omezená ve své schopnosti obnovit fyziologickou aktivaci laterální stěny LK u pacientů se zpožděním vedení v distálním segmentu LBB, Purkyňových vláken nebo myokardu LK. Navíc je možné, že u mnoha pacientů s LBBP bylo dosaženo pouze zachycení myokardu septa LK, což má za následek malé, ale potenciálně důležité nefyziologické zpoždění aktivace laterální stěny LK.

Konvenční biventrikulární CRT založená na stimulaci pravé komory (RV) a LK má také omezenou schopnost plně obnovit fyziologickou aktivaci LK. Omezení biventrikulární CRT mohou také zahrnovat potenciální desynchronizační účinek stimulace PK, nefyziologickou epikardiální stimulaci LK, latenci a suboptimální polohu elektrody LK (paraseptální nebo apikální) kvůli anatomickým rysům cílové žíly a přítomnost jizvy na myokardu LK . Neschopnost biventrikulární CRT obnovit fyziologickou aktivaci může být vyjádřena spíše rozšířením QRS komplexu než jeho zúžením. To je pozorováno u třetiny pacientů s biventrikulární CRT a spojené se špatnou prognózou.

Kombinace LBB a LV stimulace může překonat některá z výše uvedených omezení obou metod a poskytnout užší komplex QRS a účinnější CRT, zejména v obtížných případech a u pacientů s těžším srdečním selháním. Několik studií ukázalo, že kombinovaná CRT se stimulací LBB a LV je proveditelná a bezpečná a poskytuje větší elektrickou resynchronizaci ve srovnání s biventrikulární CRT.

Výše uvedené studie ukazují, že LBBP je klinicky proveditelný u pacientů se srdečním selháním a LBBB. Stále však existuje málo údajů o CRT s použitím LBBP u pacientů se srdečním selháním a sníženou LVEF. Existuje také jen málo studií o přímém srovnání změn klinické, speckle tracking echokardiografie a dalších laboratorních a instrumentálních parametrů mezi pacienty s konvenční biventrikulární CRT a CRT s LBBP.

CRT indukuje reverzní remodelaci postiženého srdce, zlepšuje systolickou a diastolickou funkci LK a plnící tlak levého srdce. Užitečné může být měření fibrózy a remodelačních biomarkerů reprezentujících vzor aktivních procesů u HF.

Vztah mezi změnami v hladině biomarkerů a procesem reverzní remodelace u pacientů s LBBP je v současné době málo pochopen. A neexistují žádné publikace týkající se korelace hladiny takových biomarkerů, jako je středoregionální proatriální natriuretický peptid (MR-proANP), růstový diferenciační faktor (GDF)-15, galektin-3, suprese tumorigenicity 2 (ST2), střední -regionální pro adrenomedullin (MR-proADM) a aminoterminální propeptid prokolagenu I. typu (PINP) s klinickými a instrumentálními ukazateli pacientů s LBBP v dostupné literatuře. To vytváří všechny předpoklady pro studium asociace výše uvedených biomarkerů s procesem reverzní remodelace u pacientů s CRT pomocí LBBP.