Stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa na wyniki i przebudowę komór u osób niereagujących na dwukomorową CRT (RESCUE)

Ostatnie postępy w farmakologicznej i kardiologicznej terapii sercowo-naczyniowej przyniosły wiele korzyści, które poprawiają stan kliniczny, zmniejszają chorobowość i zwiększają przeżycie pacjentów z niewydolnością serca (HF). Terapia resynchronizująca serca (CRT) ze stymulacją dwukomorową jest uznaną metodą leczenia pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), kardiomiopatią o różnej etiologii oraz HF z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF). Kilka prospektywnych randomizowanych badań wykazało, że dwukomorowa CRT poprawia jakość życia, poprawia tolerancję wysiłku, zmniejsza liczbę hospitalizacji z powodu HF i zmniejsza śmiertelność z dowolnej przyczyny. Entuzjazm dla tej niezwykłej skuteczności CRT jest ograniczony przez fakt, że część pacjentów nie odnosi żadnych korzyści z tego leczenia. Ta kategoria pacjentów nazywa się niereagującymi. Ci pacjenci nie mają klinicznej i echokardiograficznej poprawy po zastosowaniu CRT. Według niektórych badań 30-50% pacjentów z dwukomorową CRT nie odpowiada na leczenie.

Stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa (LBBP) została zaproponowana w 2017 roku i wykazała korzyści kliniczne u pacjentów z HF i LBBB, mając na celu stymulację proksymalnej lewej odnogi pęczka Hisa (LBB) wraz z wychwytem mięśnia LV. Podczas stymulacji selektywnej wychwytywany jest tylko LBB bez pobliskiego mięśnia sercowego, podczas gdy przy nieselektywnej stymulacji LBBP przechwytywany jest mięsień przegrody. LBBP z elektrodą wszczepioną nieco dystalnie w stosunku do pęczka Hisa i wkręconą głęboko w przegrodę lewej komory (LV) jest idealny do przechwytywania LBB. LBBP pojawił się jako alternatywa dla HBP ze względu na stymulację poza miejscem blokady, stabilny próg stymulacji i wąski czas trwania zespołu QRS w elektrokardiogramie u pacjentów z bradykardią. W niektórych przypadkach klinicznych po raz pierwszy wykazano, że LBBP może prowadzić do całkowitej korekcji LBBB i poprawy funkcji serca u pacjentów z LBBB i HF. W innym badaniu obserwacyjnym wykazano, że LBBP może być nową metodą CRT. Następnie kilka opisów przypadków i badań obserwacyjnych wykazało skuteczność i bezpieczeństwo LBBP u pacjentów ze wskazaniami do wszczepienia urządzenia CRT.

Jednak proksymalny LBBP ma z natury ograniczoną zdolność przywracania fizjologicznej aktywacji ściany bocznej LV u pacjentów z opóźnieniem przewodzenia w dystalnym odcinku LBB, włóknach Purkinjego lub mięśniu LV. Co więcej, możliwe jest, że u wielu pacjentów z LBBP uzyskano jedynie wychwyt mięśnia sercowego przegrody lewej komory, co skutkowało niewielkim, ale potencjalnie istotnym, niefizjologicznym opóźnieniem aktywacji ściany bocznej lewej komory.

Konwencjonalna dwukomorowa CRT oparta na stymulacji prawej komory (RV) i LV ma również ograniczoną zdolność do pełnego przywrócenia fizjologicznej aktywacji LV. Ograniczenia dwukomorowej CRT mogą również obejmować potencjalny efekt desynchronizujący stymulacji RV, niefizjologiczną stymulację nasierdziową LV, latencję i suboptymalne położenie elektrody LV (przyprzegrodowej lub wierzchołkowej) ze względu na cechy anatomiczne żyły docelowej oraz obecność blizny w mięśniu LV . Niezdolność dwukomorowej CRT do przywrócenia fizjologicznej aktywacji może wyrażać się raczej w poszerzeniu zespołu QRS niż w jego zwężeniu. Obserwuje się to u jednej trzeciej pacjentów z dwukomorową CRT i wiąże się ze złym rokowaniem.

Połączenie stymulacji LBB i LV może przezwyciężyć niektóre z wyżej wymienionych ograniczeń obu metod, zapewniając węższy zespół QRS i skuteczniejszą CRT, zwłaszcza w trudnych przypadkach iu pacjentów z cięższą HF. Kilka badań wykazało, że połączona CRT ze stymulacją LBB i LV jest wykonalna i bezpieczna oraz zapewnia lepszą resynchronizację elektryczną w porównaniu z dwukomorową CRT.

Powyższe badania pokazują, że LBBP jest klinicznie wykonalny u pacjentów z HF i LBBB. Wciąż jednak niewiele jest danych na temat CRT z zastosowaniem LBBP u chorych z HF i obniżoną LVEF. Nieliczne są też prace bezpośrednio porównujące zmiany w obrazie klinicznym, echokardiografii plamkowej i innych parametrach laboratoryjnych i instrumentalnych między pacjentami z konwencjonalną dwukomorową CRT i CRT z LBBP.

CRT indukuje odwrotną przebudowę zajętego serca, poprawia czynność skurczową i rozkurczową LV oraz ciśnienie napełniania lewego serca. Przydatny może być pomiar włóknienia i przebudowy biomarkerów reprezentujących wzorzec aktywnych procesów w HF.

Związek między zmianami poziomu biomarkerów a procesem odwrotnej przebudowy u pacjentów z LBBP jest obecnie słabo poznany. Brak jest natomiast publikacji dotyczących korelacji poziomu takich biomarkerów jak mid-regional proatrial natriuretic peptyd (MR-proANP), czynnik różnicowania wzrostu (GDF)-15, galektyna-3, supresja rakotwórczości 2 (ST2), mid -regionalna proadrenomedulina (MR-proADM) i aminoterminalny propeptyd prokolagenu typu I (PINP) z klinicznymi i instrumentalnymi wskaźnikami pacjentów z LBBP w dostępnym piśmiennictwie. Stwarza to wszelkie przesłanki do badania związku powyższych biomarkerów z procesem odwrotnej przebudowy u pacjentów z CRT przy użyciu LBBP.