Стимуляция левой ножки пучка Гиса на исходы и ремоделирование желудочков у пациентов, не ответивших на бивентрикулярную СРТ (RESCUE)

Недавние достижения в области сердечно-сосудистой фармакологической терапии и терапии с использованием кардиологических устройств привели ко многим преимуществам, которые улучшают клиническое состояние, снижают заболеваемость и повышают выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Сердечная ресинхронизирующая терапия (КРТ) с бивентрикулярной стимуляцией является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения больных с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), кардиомиопатиями различной этиологии и СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Несколько проспективных рандомизированных исследований показали, что бивентрикулярная СРТ улучшает качество жизни, улучшает толерантность к физической нагрузке, снижает количество госпитализаций по поводу СН и снижает смертность от всех причин. Энтузиазм по поводу этой замечательной эффективности СРТ ограничен тем фактом, что часть пациентов не получает никакой пользы от этого лечения. Эта категория пациентов называется нонреспондерами. У этих пациентов нет клинического и эхокардиографического улучшения при СРТ. По данным некоторых исследований, 30-50% пациентов с бивентрикулярной СРТ не отвечают на лечение.

Электрокардиостимуляция левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) была предложена в 2017 году и продемонстрировала клинические преимущества у пациентов с СН и БЛНПГ, направленная на стимуляцию проксимального отдела левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) наряду с захватом миокарда ЛЖ. При селективной стимуляции захватывается только БЛНП без близлежащего миокарда, в то время как при неселективной БЛНП захватывается перегородочный миокард. БЛНПГ с электродом, имплантированным немного дистальнее пучка Гиса и ввинченным глубоко в перегородку левого желудочка (ЛЖ), идеально подходит для захвата БЛН. БЛНПГ появилась в качестве альтернативы БАД из-за стимуляции за пределами участка блокировки, стабильного порога стимуляции и узкой продолжительности комплекса QRS на ЭКГ у пациентов с брадикардией. В ряде клинических случаев впервые показано, что БЛНПГ может привести к полной коррекции БЛНПГ и улучшению функции сердца у больных с БЛНПГ и СН. В другом обсервационном исследовании было показано, что БЛНПГ может быть новым методом КРТ. Впоследствии несколько отчетов о случаях и обсервационных исследованиях продемонстрировали эффективность и безопасность БЛНПГ у пациентов с показаниями к имплантации устройства СРТ.

Однако проксимальная БЛНП по своей природе ограничена в своей способности восстанавливать физиологическую активацию боковой стенки ЛЖ у пациентов с задержкой проведения в дистальном сегменте БЛНП, волокнах Пуркинье или миокарде ЛЖ. Более того, возможно, что у многих пациентов с БЛНПГ был достигнут захват миокарда только перегородки ЛЖ, что привело к небольшой, но потенциально важной нефизиологической задержке активации боковой стенки ЛЖ.

Обычная бивентрикулярная СРТ, основанная на стимуляции правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ, также ограничена в своей способности полностью восстанавливать физиологическую активацию ЛЖ. Ограничения бивентрикулярной СРТ могут также включать потенциальный десинхронизирующий эффект стимуляции ПЖ, нефизиологическую эпикардиальную стимуляцию ЛЖ, латентность и субоптимальное положение отведения ЛЖ (парасептальное или апикальное) из-за анатомических особенностей целевой вены и наличие рубца миокарда ЛЖ. . Неспособность бивентрикулярной СРТ восстановить физиологическую активацию может выражаться в расширении комплекса QRS, а не в его сужении. Это наблюдается у трети больных с бивентрикулярной ХЛТ и связано с неблагоприятным прогнозом.

Комбинация БЛНПГ и стимуляции ЛЖ может преодолеть некоторые из вышеупомянутых ограничений обоих методов, обеспечивая более узкий комплекс QRS и более эффективную СРТ, особенно в сложных случаях и у пациентов с более тяжелой СН. Несколько исследований показали, что комбинированная СРТ с БЛНПГ и стимуляцией ЛЖ осуществима и безопасна и обеспечивает большую электрическую ресинхронизацию по сравнению с бивентрикулярной СРТ.

Приведенные выше исследования демонстрируют, что БЛНПГ клинически возможна у пациентов с СН и БЛНПГ. Однако до сих пор мало данных о СРТ с использованием БЛНПГ у пациентов с СН и сниженной ФВ ЛЖ. Также имеется лишь несколько исследований по прямому сравнению изменений клинических, спекл-трекинговой эхокардиографии и других лабораторных и инструментальных показателей между пациентами с традиционной бивентрикулярной СРТ и СРТ с БЛНПГ.

СРТ вызывает обратное ремоделирование пораженного сердца, улучшает систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и давление наполнения левых отделов сердца. Измерение биомаркеров фиброза и ремоделирования, представляющих характер активных процессов при СН, может быть полезным.

Взаимосвязь между изменением уровня биомаркеров и процессом обратного ремоделирования у пациентов с БЛНПГ в настоящее время мало изучена. И отсутствуют публикации, касающиеся корреляции уровня таких биомаркеров, как среднерегиональный проатриальный натрийуретический пептид (MR-proANP), фактор роста-дифференциации (GDF)-15, галектин-3, подавление онкогенности 2 (ST2), средний -региональный проадреномедуллин (MR-proADM) и аминотерминальный пропептид проколлагена I типа (PINP) с клинико-инструментальными показателями у больных с БЛНПГ в доступной литературе. Это создает все предпосылки для изучения ассоциации вышеперечисленных биомаркеров с процессом обратного ремоделирования у пациентов с СРТ с применением БЛНПГ.