Vasemman nipun haaran tahdistus tuloksista ja kammioremodeling kaksikammiossa CRT-vastaamattomissa (RESCUE)

Viimeaikaiset edistysaskeleet kardiovaskulaarisessa farmakologisessa ja sydänlaitepohjaisessa terapiassa ovat johtaneet moniin etuihin, jotka parantavat kliinistä tilaa, vähentävät sairastuvuutta ja lisäävät eloonjäämistä potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta (HF). Sydämen uudelleensynkronointihoito (CRT) kaksikammiotahdistuksella on vakiintunut menetelmä potilaiden hoitoon, joilla on vasemman kammion haarakatkos (LBBB), eri etiologiasta johtuva kardiomyopatia ja HF, joilla on pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF). Useat prospektiiviset satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että kaksikammioinen CRT parantaa elämänlaatua, parantaa harjoituksen sietokykyä, vähentää HF-sairaalahoitoja ja vähentää kaikista syistä johtuvaa kuolleisuutta. Innostusta CRT:n merkittävään tehokkuuteen rajoittaa se, että osa potilaista ei hyödy tästä hoidosta. Tätä potilasryhmää kutsutaan nonresponderiksi. Näillä potilailla ei ole kliinistä eikä kaikukardiografista parannusta CRT:llä. Joidenkin tutkimusten mukaan 30-50 % potilaista, joilla on kaksikammioinen CRT, ei reagoi.

Vasemman nipun haaran tahdistusta (LBBP) ehdotettiin vuonna 2017, ja se osoitti kliinisiä etuja potilailla, joilla on HF ja LBBB. Tavoitteena oli tahdistaa proksimaalinen vasemman nipun haara (LBB) ja LV-sydänlihaksen sieppaus. Selektiivisen tahdistuksen aikana vain LBB siepataan ilman lähellä olevaa sydänlihasta, kun taas ei-selektiivisellä LBBP:llä siepataan väliseinän sydänlihas. LBBP, jossa lyijy on implantoitu hieman distaalisesti His-kimppuun nähden ja ruuvattu syvälle vasemman kammion väliseinään, on ihanteellinen LBB:n sieppaamiseen. LBBP on noussut vaihtoehdoksi HBP:lle johtuen tahdistuksen estokohdan ulkopuolella, vakaasta tahdistuskynnyksestä ja kapeasta QRS-kompleksin kestosta bradykardiaa sairastavien potilaiden elektrokardiogrammissa. Joissakin kliinisissä tapauksissa osoitettiin ensimmäistä kertaa, että LBBP voi johtaa LBBB:n täydelliseen korjaamiseen ja sydämen toiminnan paranemiseen potilailla, joilla on LBBB ja HF. Toisessa havainnointitutkimuksessa osoitettiin, että LBBP voisi olla uusi CRT-menetelmä. Myöhemmin useat tapausraportit ja havainnointitutkimukset ovat osoittaneet LBBP:n tehokkuuden ja turvallisuuden potilailla, joilla on aiheita CRT-laitteen implantointiin.

Proksimaalisen LBBP:n kyky palauttaa LV:n sivuseinän fysiologinen aktivaatio on kuitenkin luonnostaan ​​rajoitettu potilailla, joilla on johtumisviive LBB:n, Purkinje-säikeiden tai LV-sydänlihaksen distaalisessa segmentissä. Lisäksi on mahdollista, että monilla potilailla, joilla on LBBP, on saatu vain LV väliseinän sydänlihaksen sieppaus, mikä on johtanut pieneen mutta mahdollisesti merkittävään ei-fysiologiseen viiveeseen LV:n sivuseinämän aktivaatiossa.

Perinteinen kaksikammioinen CRT, joka perustuu oikean kammion (RV) ja LV-tahdistukseen, on myös rajoitettu sen kyvyssä palauttaa täysin fysiologinen LV-aktivaatio. Biventrikulaarisen CRT:n rajoituksia voivat olla myös RV-tahdistuksen, ei-fysiologisen epikardiaalisen LV- tahdistuksen, latenssin ja suboptimaalisen LV-johdon (paraseptaalinen tai apikaalinen) asento, joka johtuu kohdelaskimon anatomisista ominaisuuksista, sekä LV-sydänlihaksen arven esiintyminen. . Biventrikulaarisen CRT:n kyvyttömyys palauttaa fysiologista aktivaatiota voidaan ilmaista QRS-kompleksin laajenemisena sen kaventamisen sijaan. Tämä havaitaan kolmanneksella potilaista, joilla on kaksikammioinen CRT, ja siihen liittyy huono ennuste.

LBB- ja LV-tahdistuksen yhdistelmä voi voittaa jotkin molempien menetelmien edellä mainituista rajoituksista, jolloin saadaan kapeampi QRS-kompleksi ja tehokkaampi CRT, erityisesti vaikeissa tapauksissa ja potilailla, joilla on vaikeampi HF. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että yhdistetty CRT LBB- ja LV-tahdistukseen on käyttökelpoinen ja turvallinen ja tarjoaa paremman sähköisen uudelleensynkronoinnin kuin kaksikammioinen CRT.

Yllä olevat tutkimukset osoittavat, että LBBP on kliinisesti mahdollista potilailla, joilla on HF ja LBBB. On kuitenkin vielä vähän tietoa LBBP:tä käyttävästä CRT:stä potilailla, joilla on HF ja alentunut LVEF. On myös vain muutamia tutkimuksia kliinisen, pilkkujäljittävän kaikukardiografian ja muiden laboratorio- ja instrumentaalisten parametrien muutosten suorasta vertailusta potilaiden välillä, joilla on perinteinen kaksikammioinen CRT ja CRT LBBP:llä.

CRT indusoi sairastuneen sydämen käänteisen uudelleenmuodostumisen, parantaa LV:n systolista ja diastolista toimintaa sekä vasemman sydämen täyttöpainetta. Fibroosin ja uudelleenmuotoilun biomarkkerien mittaaminen, jotka edustavat aktiivisten prosessien mallia HF:ssä, voivat olla hyödyllisiä.

Biomarkkerien tason muutosten ja käänteisen uudelleenmuotoiluprosessin välinen suhde LBBP-potilailla on tällä hetkellä huonosti ymmärretty. Eikä ole julkaisuja sellaisten biomarkkerien tason korrelaatiosta kuin keskialueen pro eteinen natriureettinen peptidi (MR-proANP), kasvun erilaistumistekijä (GDF)-15, galektiini-3, tuumorigeenisyyden suppressio 2 (ST2), keski -alueellinen pro-adrenomedulliini (MR-proADM) ja tyypin I prokollageenin aminoterminaalinen propeptidi (PINP) sekä kliiniset ja instrumentaaliset indikaattorit LBBP-potilaista saatavilla olevassa kirjallisuudessa. Tämä luo kaikki edellytykset tutkia edellä mainittujen biomarkkerien yhteyttä käänteiseen uudelleenmuotoiluprosessiin potilailla, joilla on CRT LBBP:tä käyttäen.