Venstre bunt gren pacing på resultater og ventrikulær remodellering i biventrikulære CRT non-responders (RESCUE)

Nylige fremskritt innen kardiovaskulær farmakologisk og hjerteapparatbasert terapi har ført til mange fordeler som forbedrer den kliniske tilstanden, reduserer sykelighet og øker overlevelsen hos pasienter med hjertesvikt (HF). Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) med biventrikulær pacing er en veletablert metode for behandling av pasienter med venstre grenblokk (LBBB), kardiomyopati av forskjellsetiologier og HF med redusert venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF). Flere prospektive randomiserte studier har vist at biventrikulær CRT forbedrer livskvaliteten, forbedrer treningstoleranse, reduserer HF-innleggelser og reduserer dødelighet av alle årsaker. Entusiasmen for denne bemerkelsesverdige effekten av CRT er begrenset av det faktum at en del av pasientene ikke har noen fordeler av denne behandlingen. Denne kategorien pasienter kalles nonresponder. Disse pasientene har ingen klinisk og ekkokardiografisk forbedring med CRT. I følge noen studier er 30-50 % av pasientene med biventrikulær CRT ikke-respondere.

Pacing for venstre gren (LBBP) ble foreslått i 2017 og viste kliniske fordeler hos pasienter med HF og LBBB, med sikte på å pace den proksimale venstre grenen (LBB) sammen med LV-myokardoppfanging. Under selektiv pacing fanges kun LBB uten nærliggende myokard, mens med ikke-selektiv LBBP fanges septalmyokard. LBBP med bly implantert litt distalt for His-bunten og skrudd dypt inn i venstre ventrikkelseptum (LV) er ideell for LBB-fangst. LBBP har dukket opp som et alternativ til HBP på grunn av pacing utenfor blokkeringsstedet, en stabil pacingterskel og en smal QRS-kompleksvarighet på elektrokardiogram hos pasienter med bradykardi. I noen kliniske tilfeller ble det for første gang vist at LBBP kunne føre til fullstendig korreksjon av LBBB og forbedring av hjertefunksjonen hos pasienter med LBBB og HF. I en annen observasjonsstudie ble det vist at LBBP kan være en ny metode for CRT. Deretter har flere kasusrapporter og observasjonsstudier vist effektiviteten og sikkerheten til LBBP hos pasienter med indikasjoner for implantasjon av CRT-enhet.

Imidlertid er proksimal LBBP iboende begrenset i sin evne til å gjenopprette den fysiologiske aktiveringen av LV-sideveggen hos pasienter med ledningsforsinkelse i det distale segmentet av LBB, Purkinje-fibre eller LV-myokard. Dessuten er det mulig at hos mange pasienter med LBBP er det kun oppnådd LV septal myokardoppfanging, noe som resulterer i en liten, men potensielt viktig ikke-fysiologisk forsinkelse i LV lateral veggaktivering.

Konvensjonell biventrikulær CRT basert på høyre ventrikulær (RV) og LV-pacing er også begrenset i sin evne til å gjenopprette fysiologisk LV-aktivering fullt ut. Begrensninger av biventrikulær CRT kan også inkludere den potensielle desynkroniserende effekten av RV-pacing, ikke-fysiologisk epikardiell LV-pacing, latens og suboptimal posisjon av LV-avledning (paraseptal eller apikalt) på grunn av anatomiske trekk ved målvenen, og tilstedeværelsen av LV-myokard-arr . Manglende evne til biventrikulær CRT til å gjenopprette fysiologisk aktivering kan uttrykkes i QRS-kompleksutvidelse, snarere enn i innsnevring. Dette er observert hos en tredjedel av pasientene med biventrikulær CRT og assosiert med en dårlig prognose.

Kombinasjonen av LBB- og LV-pacing kan overvinne noen av de nevnte begrensningene ved begge metodene, og gi et smalere QRS-kompleks og mer effektiv CRT, spesielt i vanskelige tilfeller og hos pasienter med mer alvorlig HF. Flere studier har vist at kombinert CRT med LBB og LV pacing er gjennomførbart og trygt og gir større elektrisk resynkronisering sammenlignet med biventrikulær CRT.

Studiene ovenfor viser at LBBP er klinisk mulig hos pasienter med HF og LBBB. Imidlertid er det fortsatt få data om CRT ved bruk av LBBP hos pasienter med HF og redusert LVEF. Det er også bare få studier på direkte sammenligning av endringer i klinisk ekkokardiografi med flekksporing og andre laboratorie- og instrumentelle parametere mellom pasienter med konvensjonell biventrikulær CRT og CRT med LBBP.

CRT induserer omvendt remodellering av det berørte hjertet, forbedrer LV systolisk og diastolisk funksjon og venstre hjertefyllingstrykk. Måling av fibrose og remodellering av biomarkører som representerer mønsteret av aktive prosesser i HF kan være nyttig.

Forholdet mellom endringer i biomarkørnivået og omvendt remodelleringsprosess hos pasienter med LBBP er for tiden dårlig forstått. Og det er ingen publikasjoner angående korrelasjonen av nivået av slike biomarkører som midtregionalt pro atrialt natriuretisk peptid (MR-proANP), vekstdifferensieringsfaktor (GDF)-15, galectin-3, undertrykkelse av tumorigenisitet 2 (ST2), mid -regionalt pro adrenomedullin (MR-proADM) og aminoterminalt propeptid av type I prokollagen (PINP) med kliniske og instrumentelle indikatorer for pasienter med LBBP i tilgjengelig litteratur. Dette skaper alle forutsetninger for å studere sammenhengen mellom de ovennevnte biomarkørene med den omvendte remodelleringsprosessen hos pasienter med CRT som bruker LBBP.