STICH-3.0国際試験コンソーシアム (STICH-3)

研究の根拠 iLVSD 患者の経皮的冠動脈インターベンション (PCI)、冠動脈バイパス移植 (CABG)、および内科療法の長期転帰を比較した観察研究のエビデンスには一貫性がなく、選択バイアスの影響を受けている可能性が高く、リスクの低い患者が受け入れられているPCIよりもCABGの場合。 左前下行枝または複数の血管のいずれかを伴う冠動脈疾患で、傾向が一致した LVEF が 35% 未満の患者 4,794 人を対象とした大規模な観察研究では、PCI は長期死亡率および重大な有害心血管イベントの有意に高いリスクと関連していました ( MACE) は CABG と比較されましたが、脳卒中のリスクは PCI の方が低かったです。 CABG、PCI、および薬物療法を比較した 2020 年のネットワーク メタアナリシス (23 件の研究、23,633 人の患者) は、CABG が好ましい戦略であり、死亡率、心臓死、心筋梗塞、および緊急の血行再建術 (RR) のリスクが低いことを示唆しました。医学療法とPCIの両方に。 左室駆出率が 50% 未満の 2000 年から 2018 年までの 2,509 人の患者を含むスウェーデンの集団レベルのコホート研究でも、CABG と PCI の死亡リスクが有意に低いことが報告されました (オッズ比 0.62; 95%CI 0.41-0.96、 p = 0.03)。

現在、多血管 CAD および iLVSD 患者における最新の PCI と CABG との間の全死因死亡率を比較するための無作為化試験からの証拠が不足しています。 この高リスク集団における両方の血行再建術間の現在の臨床的均衡を考えると、臨床診療を導くために決定的な答えが決定的に必要です。

International STICH 3.0 International Trial Consortium は、STICH 3.0 International Collaborative Study で進行中のこの難問に対処するために設立されました。

研究デザイン STICH 3.0研究は、多国籍運営委員会によって前向きに設計されたいくつかの個別の国内試験で構成されており、国際的な将来の個々の患者データのメタ分析に統合され、PCIと比較してCABGがリスクを軽減するかどうかを調べることができます。 iLVSD患者の死亡。 iLVSD 患者の死亡リスクを PCI 対 CABG と比較するために、さまざまな複合有効性エンドポイントに対して独立して強化されたこれらの全国 RCT からの個々の患者データがプールされます。 各全国調査は、特定の一次複合エンドポイントに対応し、すべてが二次エンドポイントとして全死因死亡率を収集します。 国内試験全体で研究デザイン要素を調和させることで、データをプールして、死亡率に関して両方の血行再建術を十分な検出力で比較できるようになります。 試験全体で同様の包含基準と除外基準を持つ患者は、国際的なSTICH 3.0研究の目的のために強化された大規模なデータセットに統合されます。

3.1 STICH 3.0 研究に関与した各国の RCT スウェーデン: 主な目的は、虚血性心不全で LVEF が 40 以下の患者 470 人を対象に、死亡、脳卒中、非心筋梗塞の複合に関して、PCI が CABG に劣らないかどうかを判断することです。手続き的な心筋梗塞または3年での心不全入院。

カナダ: 主な目的は、CABG が PCI と比較して、全死因死亡、脳卒中、自然心筋梗塞 (MI)、緊急の血行再建術 (RR)、または心不全 (HF) 再入院の減少において、フォローアップの中央値よりも優れているかどうかを判断することです。多血管/LM CADおよびiLVSDの754人の患者で最大5年。

オーストラリアとニュージーランド: 主な目的は、192 人の iLVSD 患者 (LVEF≤40%) の平均 3 年間の退院生存日数 (DAOH) に関して、PCI が CABG に劣らないかどうかを判断することです。 ) および血行再建術の対象となる多血管 CAD。

デンマーク: 主な目的は、1,550 人の CAD 患者と以下の少なくとも 1 つの患者の全死因死亡率、脳卒中、心筋梗塞、または心不全による 5 年間の入院の複合について、PCI が CABG に劣らないかどうかを判断することです。 ) 重度の腎疾患; 2) HF (LVEF に関係なく); 3) 重度の CAD (近位 LAD 疾患または 3 血管疾患または SYNTAX スコアが 23 未満; または SYNTAX スコアが 33 未満の LM 疾患)。

ドイツ: 主な目的は、関連する CAD および LVEF≤40% の 440 人の患者において、5 年での死亡または心血管再入院に関して、CABG が PCI よりも優れているかどうかを判断することです。

英国: 主な目的は、重大な CAD および LVEF≤40% の 630 人の患者の追跡期間の中央値 5 で、CABG が全死因死亡率または心血管系入院の点で PCI より優れているかどうかを判断することです。

米国: 主な目的は、CAD および LVEF≤40% の患者の死亡率、脳卒中、無処置心筋梗塞、または心血管入院の割合を比較することです。

オランダ: 主な目的は、全死因死亡率、脳卒中、無処置心筋梗塞、心血管系入院、生存日数および退院日数の複合を減らす点で、CABG が PCI よりも優れているかどうかを判断することです (複合エンドポイントは階層的な方法でテストされます)。 - 勝率）CADおよびLVEF≤40％の患者400人。

3.2 試験のエンドポイントと定義 主要エンドポイントは全死因死亡率です。 各国内試験で収集される副次評価項目には、次のものが含まれます。死亡、脳卒中または非処置型心筋梗塞。死亡または心不全による入院;心不全入院;冠動脈血行再建術;死亡または心筋梗塞;死亡または脳卒中。 インデックス手順後の院内合併症も安全事象として収集されます。 各国内研究で使用される定義は、STICH 3.0 国際共同研究の副次評価項目分析に使用されます。

3.3 研究介入 すべての研究参加者は、ベータ遮断薬の使用を含む心臓チームの裁量で、国家の現代の臨床診療ガイドラインに基づいて最適な医学療法で治療されます。 ACEi、ARB、または ARNi; MRA;イバブラジン;利尿薬; SGLT2i;およびデバイス (ICD または CRT-D)。 CAD の二次予防のための医療療法も、Heart Teams によって個別化されます (抗血小板療法、脂質低下薬など)。 完全な血行再建は、すべての研究参加者の目標です。

PCI による血行再建術: PCI に無作為に割り付けられた患者には、冠動脈内生理学 (FFR、iFR、dPR、またはその他の技術) および冠動脈内画像 (IVUS および/または OCT) の使用を含む、最新のベスト プラクティスが推奨されます。 CTOは専任のオペレーターが対応いたします。 必要に応じて、段階的な手順が許可されます。

CABG による血行再建術: CABG に無作為に割り付けられた患者の場合、オンポンプまたはオフポンプ手術の実行の選択は、地域の専門知識に基づいてオペレーターの裁量に委ねられます。 左内胸動脈は、LAD に適した移植片です。 低侵襲手術は認められていません。 多動脈グラフト、術中心エコー検査、大動脈超音波、および麻酔技術の使用も、患者とセンターに合わせて調整され、最新のベスト プラクティスが推奨されます。

データの収集とプール ベースラインと手順のデータ、およびエンドポイントは、国内試験ごとに個別に収集されます。 さまざまな国の症例報告フォームには、国際的な将来の個々の患者データのメタ分析のためのすべての重要なデータポイントが含まれます。 症例報告フォームのこれらの重要な要素には、年齢、LVEF、LVEF 画像モダリティ、冠状動脈の解剖学、心筋生存率、性別、身長、体重、人種、民族性、併存疾患、過去の病歴、ACS ステータス、ベースライン投薬、インデックスが含まれます。手順の詳細と有害事象、およびエンドポイント。

匿名化され、クリーニングされたデータベースは、データ調整センターに転送され、分析のために統合されます。

統計分析 PCI に対する CABG の優位性は、ベイジアン ポアソン回帰モデルを使用して評価され、試験ごとに層別化されたベースライン ハザードと無作為な勾配を使用してイベント発生までの時間データを分析し、非有益な事前確率を使用して試験間の治療効果の変動を説明します。 .

6.1 サンプルサイズ これは優位性分析です。 国内試験間の全死因死亡率の対数比率の不均一性が低く、対照群の 7 年時点での累積死亡率が 50% であると仮定すると、最初の分析は、無作為化されたすべての患者が少なくとも 60 日間の生存期間に達した後に実施されました。すべての患者の追跡調査の中央値は少なくとも 4 年であり、2,000 人の患者を分析できれば、少なくとも 80% の検出力で CABG を支持する 0.85 の比率を検出し、少なくとも 90% の検出力で少なくとも 2800 人の患者を分析できる場合、0.85 の比率を検出します。

倫理 各国の RCT の参加者は、試験に同意する際に、このプロトコルに記載されている分析にデータが含まれるように、インフォームド コンセントを提供します。

データは、該当する場合は EU 一般データ保護規則を含む、適用される国内規則に従って処理されます。 インフォームド コンセント フォームの内容は、関連する整合性およびデータ保護法に準拠しています。 被験者情報およびインフォームド コンセント フォームで、被験者には、研究データの収集、使用、公開方法に関する完全な情報が提供されます。 被験者情報とインフォームド コンセント フォームは、国のデータ法に従って機密性を維持するために研究データがどのように保存されるかを説明します。 スポンサーによって処理されるすべての情報は仮名化され、研究コードで識別されます。 各国の患者情報リーフレットと同意書には、疑似匿名化されたデータが各国を離れ、オックスフォード大学が受け取ることを可能にする明確な文言が含まれます。 インフォームド コンセント フォームには、データの検証のために、治験依頼者の権限を与えられた代表者と関連当局が、被験者の病歴を含む、研究に関連する医療記録または研究記録の一部へのアクセスを必要とする場合があることも説明されています。