STICH-3.0 International Trial Consortium (STICH-3)

Undersøgelsesrationale Evidensen fra observationsstudier, der sammenligner langsigtede resultater mellem perkutan koronar intervention (PCI), koronararterie-bypassgraft (CABG) og medicinsk behandling hos patienter med iLVSD er inkonsekvent og sandsynligvis påvirket af selektionsbias, hvor patienter med lavere risiko accepteres. for CABG end PCI. I et stort observationsstudie, der omfattede 4.794 tilbøjelighedsmatchede patienter med en LVEF <35 % og CAD, der involverede enten den venstre forreste nedadgående arterie eller flere kar, var PCI forbundet med en signifikant højere risiko for langtidsdødelighed og for alvorlige kardiovaskulære hændelser ( MACE) sammenlignet med CABG, men risikoen for slagtilfælde var lavere med PCI. En netværksmetaanalyse fra 2020, der sammenlignede CABG, PCI og medicinsk terapi (23 undersøgelser, 23.633 patienter) antydede, at CABG var den foretrukne strategi med en reduceret risiko for dødelighed, hjertedød, MI og akut gentagen revaskularisering (RR) sammenlignet til både medicinsk terapi og PCI. Et kohortestudie på befolkningsniveau fra Sverige, der omfattede 2.509 patienter fra 2000-2018 med en venstre ventrikulær ejektionsfraktion <50 % rapporterede også en signifikant lavere risiko for død med CABG vs. PCI (oddsforhold 0,62; 95 %CI 0,41-0,96, p = 0,03).

Der mangler i øjeblikket evidens fra randomiserede undersøgelser, der er drevet til at sammenligne dødelighed af alle årsager mellem moderne, avanceret PCI vs. CABG hos patienter med multivessel CAD og iLVSD. I betragtning af den nuværende kliniske ligevægt mellem begge revaskulariseringsmodaliteter i denne højrisikopopulation, er et endeligt svar kritisk påkrævet for at vejlede klinisk praksis.

Det internationale STICH 3.0 International Trial Consortium er blevet etableret for at løse denne igangværende gåde i STICH 3.0 International Collaborative Study.

Undersøgelsesdesign STICH 3.0-studiet er sammensat af flere individuelle nationale forsøg, der alle er prospektivt designet af en multinational styregruppe til at blive kombineret i en international prospektiv individuel patientdata-metaanalyse, der er drevet til at undersøge, om CABG sammenlignet med PCI reducerer risikoen for død hos patienter med iLVSD. Individuelle patientdata fra disse nationale RCT'er, som er uafhængigt drevet til forskellige sammensatte effekt-endepunkter, vil blive samlet for at sammenligne dødelighedsrisiko med PCI vs. CABG hos patienter med iLVSD. Hver national undersøgelse vil blive drevet for et specifikt primært sammensat endepunkt, og alle vil indsamle dødelighed af alle årsager som et sekundært endepunkt. Harmonisering af undersøgelsesdesignelementerne på tværs af de nationale forsøg vil gøre det muligt at samle data til at sammenligne begge revaskulariseringsmodaliteter med hensyn til dødelighed med tilstrækkelig kraft. Patienter med lignende inklusions- og eksklusionskriterier på tværs af forsøg vil blive slået sammen i et stort datasæt, der er drevet til formålet med det internationale STICH 3.0-studie.

3.1 Nationale RCT'er involveret i STICH 3.0-undersøgelsen Sverige: Det primære mål er at bestemme, om PCI er non-inferior til CABG til revaskularisering hos 470 patienter med iskæmisk hjertesvigt og LVEF≤40 med hensyn til sammensætningen af ​​død, slagtilfælde, non- proceduremæssigt myokardieinfarkt eller hjertesvigt indlæggelse på 3 år.

Canada: Det primære mål er at bestemme, om CABG sammenlignet med PCI er overlegen til at reducere dødsfald af alle årsager, slagtilfælde, spontant myokardieinfarkt (MI), akut gentagen revaskularisering (RR) eller hjertesvigt (HF) genindlæggelse i forhold til en median opfølgning. op på 5 år hos 754 patienter med multivessel/LM CAD og iLVSD.

Australien og New Zealand: Det primære mål er at bestemme, om PCI er non-inferior i forhold til CABG med hensyn til antallet af dage i live ude af hospitalet (DAOH) over et gennemsnit på 3 år hos 192 patienter med iLVSD (LVEF≤40 % ) og multi-vessel CAD, som er berettiget til revaskularisering.

Danmark: Det primære mål er at bestemme, om PCI er non-inferior til CABG for sammensætningen af ​​dødelighed af alle årsager, slagtilfælde, MI eller hospitalsindlæggelse for HF efter 5 år hos 1.550 patienter med CAD og mindst én af følgende: 1 ) alvorlig nyresygdom; 2) HF (uanset LVEF); 3) svær CAD (proksimal LAD-sygdom eller 3-kar-sygdom eller med en SYNTAX-score <23; eller LM-sygdom med en SYNTAX-score <33).

Tyskland: Det primære mål er at bestemme, om CABG er overlegen i forhold til PCI hos 440 patienter med relevant CAD og LVEF≤40 % med hensyn til død eller kardiovaskulær genindlæggelse efter 5 år.

UK: Det primære mål er at bestemme, om CABG er PCI overlegen med hensyn til dødelighed af alle årsager eller kardiovaskulær hospitalsindlæggelse ved en median opfølgning på 5 år hos 630 patienter med signifikant CAD og LVEF≤40 %.

USA: Det primære mål er at sammenligne dødelighedsraten, slagtilfælde, ikke-proceduremæssig MI eller CV-indlæggelse hos patienter med CAD og LVEF≤40 %.

Holland: Det primære mål er at bestemme, om CABG er overlegen i forhold til PCI med hensyn til at reducere sammensætningen af ​​dødelighed af alle årsager, slagtilfælde, ikke-procedurel MI, kardiovaskulær hospitalsindlæggelse og Days Alive and Out of the Hospital (sammensat endepunkt testet på en hierarkisk måde - win-ratio) hos 400 patienter med CAD og LVEF≤40 %.

3.2 Undersøgelsens endepunkter og definitioner Det primære endepunkt er dødelighed af alle årsager. Sekundære endepunkter, der indsamles i hvert nationalt forsøg, omfatter: Dødsfald, slagtilfælde eller ikke-proceduremæssigt myokardieinfarkt; Døds- eller hjertesvigt hospitalsindlæggelse; Hjertesvigt hospitalsindlæggelse; Koronar revaskularisering; Dødsfald eller myokardieinfarkt; Død eller slagtilfælde. Sygehuskomplikationer efter indeksprocedure vil også blive indsamlet som sikkerhedshændelser. Definitionerne, der anvendes af hver national undersøgelse, vil blive brugt til sekundær effektmålsanalyse af STICH 3.0 International Collaborative Study.

3.3 Undersøgelsesinterventioner Alle undersøgelsesdeltagere vil blive behandlet med optimal medicinsk terapi baseret på nationale nutidige retningslinjer for klinisk praksis og efter hjerteteamets skøn, herunder brugen af ​​betablokkere; ACEi, ARB eller ARNi; MRA'er; ivabradin; diuretika; SGLT2i; og enheder (ICD eller CRT-D). Medicinsk terapi til sekundær forebyggelse af CAD vil også blive individualiseret af Heart Teams (trombocythæmmende terapi, lipidsænkende midler osv.). Fuldstændig revaskularisering er målet for alle undersøgelsesdeltagere.

Revaskularisering ved PCI: For patienter, der er randomiseret til PCI, vil moderne bedste praksis blive tilskyndet, herunder brugen af ​​intrakoronar fysiologi (FFR, iFR, dPR eller andre teknologier) og intrakoronar billeddannelse (IVUS og/eller OCT). CTO'er vil blive behandlet af dedikerede operatører. Iscenesatte procedurer er tilladt, hvis det er nødvendigt.

Revaskularisering ved CABG: For patienter, der er randomiseret til CABG, vil valget mellem at udføre on-pumpe eller off-pumpe kirurgi blive overladt til operatørens skøn baseret på den lokale ekspertise. Den venstre indre thoraxarterie er det foretrukne transplantat til LAD. Minimalt invasiv kirurgi er ikke tilladt. Brugen af ​​multiarteriel graft, intraoperativ ekkokardiografi, epiaorta-ultralyd og anæstesiteknik vil også blive skræddersyet til patienten og centret, med bedste moderne praksis tilskyndet.

Dataindsamling og pooling Baseline- og proceduredata samt endepunkter vil blive indsamlet separat for hvert nationalt forsøg. De forskellige nationale case-rapportformularer vil indeholde alle nøgledatapunkter for den internationale prospektive individuelle patientdata-metaanalyse. Disse nøgleelementer i case-rapportformularerne vil omfatte: alder, LVEF, LVEF-billeddannelsesmodalitet, koronar anatomi, myokardielevedygtighed, køn, højde, vægt, race, etnicitet, komorbiditeter, tidligere sygehistorie, ACS-status, baseline-medicinering, indeks proceduremæssige detaljer og uønskede hændelser og endepunkter.

Denominaliserede og rensede databaser vil blive overført til datakoordineringscentret og slået sammen til analyser.

Statistiske analyser Overlegenheden af ​​CABG i forhold til PCI vil blive evalueret ved hjælp af en Bayesian Poisson-regressionsmodel til at analysere tid-til-hændelse data med baseline-farer stratificeret efter forsøg og en tilfældig hældning for at tage højde for variation i behandlingseffekt mellem forsøg, ved hjælp af ikke-informative forudsætninger .

6.1 Prøvestørrelse Dette er en overlegenhedsanalyse. Forudsat lav heterogenitet i log-rate-ratioen af ​​dødsfald af alle årsager mellem nationale forsøg og en kumulativ forekomst af dødsfald på 50 % efter 7 år i kontrolgruppen, blev den første analyse udført efter, at alle randomiserede patienter har nået mindst 60 dage af opfølgning og medianopfølgning på tværs af alle patienter er mindst 4 år, vil have mindst 80 % kraft til at detektere et rateforhold på 0,85 til fordel for CABG, hvis 2.000 patienter kan analyseres, og mindst 90 % styrke til at opdage en rate ratio på 0,85, hvis mindst 2800 patienter kan analyseres.

Etik Deltagere i hver national RCT vil give deres informerede samtykke til, at deres data inkluderes i analysen beskrevet i denne protokol på tidspunktet for deres samtykke til forsøget.

Data vil blive behandlet i overensstemmelse med de gældende nationale regler, herunder EU's generelle databeskyttelsesforordning, hvor det er relevant. Indholdet af den informerede samtykkeformular overholder relevant integritets- og databeskyttelseslovgivning. I emneinformationen og den informerede samtykkeformular vil forsøgspersonen få fuldstændig information om, hvordan indsamling, brug og offentliggørelse af deres undersøgelsesdata vil foregå. Emneoplysningerne og formularen til informeret samtykke vil forklare, hvordan undersøgelsesdata opbevares for at bevare fortroligheden i overensstemmelse med national datalovgivning. Alle oplysninger behandlet af sponsoren vil blive pseudonymiseret og identificeret med studiekode. Nationale patientinformationsfoldere og samtykkeformularer vil indeholde en klar formulering, der tillader pseudo-anonymiserede data at forlade hvert land og modtages af University of Oxford. Formularen til informeret samtykke vil også forklare, at for at verificere dataene kan autoriserede repræsentanter for sponsoren, samt relevant myndighed, kræve adgang til dele af journaler eller undersøgelsesjournaler, der er relevante for undersøgelsen, herunder forsøgspersonens sygehistorie.