Międzynarodowe konsorcjum próbne STICH-3.0 (STICH-3)

Uzasadnienie badania Dowody z badań obserwacyjnych porównujących długoterminowe wyniki między przezskórną interwencją wieńcową (PCI), pomostowaniem aortalno-wieńcowym (CABG) i terapią medyczną u pacjentów z iLVSD są niespójne i prawdopodobnie wynikają z błędu selekcji, przy czym akceptowani są pacjenci o niższym ryzyku dla CABG niż PCI. W dużym badaniu obserwacyjnym obejmującym 4794 pacjentów dobranych pod względem skłonności z LVEF <35% i CAD obejmującą albo lewą przednią tętnicę zstępującą, albo wiele naczyń, PCI wiązała się ze znacznie większym ryzykiem długoterminowej śmiertelności i poważnych niepożądanych incydentów sercowo-naczyniowych. MACE) w porównaniu z CABG, ale ryzyko udaru było mniejsze w przypadku PCI. Sieciowa metaanaliza z 2020 r. porównująca CABG, PCI i terapię medyczną (23 badania, 23 633 pacjentów) sugeruje, że CABG jest preferowaną strategią ze zmniejszonym ryzykiem zgonu, zgonu sercowego, zawału mięśnia sercowego i pilnej powtórnej rewaskularyzacji (RR) w porównaniu zarówno do leczenia farmakologicznego, jak i PCI. Populacyjne badanie kohortowe ze Szwecji obejmujące 2509 pacjentów z lat 2000-2018 z frakcją wyrzutową lewej komory <50% również wykazało znacznie mniejsze ryzyko zgonu po CABG w porównaniu z PCI (iloraz szans 0,62; 95% CI 0,41-0,96, p=0,03).

Obecnie brakuje dowodów pochodzących z badań z randomizacją, które pozwalałyby na porównanie śmiertelności z dowolnej przyczyny między najnowocześniejszą PCI a CABG u pacjentów z wielonaczyniową CAD i iLVSD. Biorąc pod uwagę obecną równowagę kliniczną między obiema metodami rewaskularyzacji w tej populacji wysokiego ryzyka, niezbędna jest ostateczna odpowiedź, aby kierować praktyką kliniczną.

Międzynarodowe konsorcjum próbne STICH 3.0 zostało utworzone w celu rozwiązania tej trwającej zagadki w ramach międzynarodowego badania współpracy STICH 3.0.

Projekt badania Badanie STICH 3.0 składa się z kilku indywidualnych badań krajowych, z których wszystkie zostały prospektywnie zaprojektowane przez międzynarodowy komitet sterujący w celu połączenia ich w międzynarodową metaanalizę danych prospektywnych indywidualnych pacjentów, mającą na celu zbadanie, czy CABG w porównaniu z PCI zmniejsza ryzyko zgonów u pacjentów z iLVSD. Indywidualne dane pacjentów z tych krajowych RCT, które są niezależnie zasilane dla różnych złożonych punktów końcowych skuteczności, zostaną zebrane w celu porównania ryzyka zgonu po PCI w porównaniu z CABG u pacjentów z iLVSD. Każde badanie krajowe będzie zasilane dla określonego pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego, a wszystkie będą zbierać śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny jako drugorzędowy punkt końcowy. Harmonizacja elementów projektu badania w badaniach krajowych umożliwi gromadzenie danych w celu porównania obu metod rewaskularyzacji pod względem śmiertelności z wystarczającą mocą. Pacjenci z podobnymi kryteriami włączenia i wyłączenia we wszystkich badaniach zostaną połączeni w dużym zbiorze danych zasilanym celem międzynarodowego badania STICH 3.0.

3.1 Krajowe RCT uczestniczące w badaniu STICH 3.0 Szwecja: Głównym celem jest ustalenie, czy PCI jest równoważna CABG w rewaskularyzacji u 470 pacjentów z niedokrwienną niewydolnością serca i LVEF ≤40 pod względem zgonu, udaru mózgu, zawał mięśnia sercowego po zabiegu lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca po 3 latach.

Kanada: Głównym celem jest ustalenie, czy CABG w porównaniu z PCI jest lepsze pod względem zmniejszenia liczby zgonów z dowolnej przyczyny, udaru mózgu, samoistnego zawału mięśnia sercowego (MI), pilnej ponownej rewaskularyzacji (RR) lub ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca (HF) w porównaniu z medianą czasu obserwacji. do 5 lat u 754 pacjentów z wielonaczyniową/LM CAD i iLVSD.

Australia i Nowa Zelandia: Głównym celem jest ustalenie, czy PCI nie jest gorsza od CABG pod względem liczby dni przeżycia poza szpitalem (DAOH) w ciągu średnio 3 lat u 192 pacjentów z iLVSD (LVEF≤40% ) i wielonaczyniową CAD, którzy kwalifikują się do rewaskularyzacji.

Dania: Głównym celem jest ustalenie, czy PCI nie jest gorsza od CABG w przypadku zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego lub hospitalizacji z powodu HF po 5 latach u 1550 pacjentów z CAD i co najmniej jednym z poniższych: 1 ) ciężka choroba nerek; 2) HF (niezależnie od LVEF); 3) ciężka CAD (choroba proksymalnego LAD lub choroba 3-naczyniowa lub z wynikiem SYNTAX <23; lub choroba LM z wynikiem SYNTAX <33).

Niemcy: Głównym celem jest ustalenie, czy CABG ma przewagę nad PCI u 440 pacjentów z istotną CAD i LVEF ≤40% pod względem zgonu lub ponownej hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych po 5 latach.

Wielka Brytania: Głównym celem jest ustalenie, czy CABG ma przewagę nad PCI pod względem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny lub hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych przy medianie okresu obserwacji wynoszącej 5 lat u 630 pacjentów z istotną CAD i LVEF ≤40%.

USA: Głównym celem jest porównanie wskaźników śmiertelności, udaru, nieoperacyjnego zawału serca lub hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z CAD i LVEF ≤40%.

Holandia: Głównym celem jest ustalenie, czy CABG ma przewagę nad PCI pod względem zmniejszenia złożonej śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, udaru mózgu, zawału serca niezwiązanego z zabiegiem, hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz liczby dni życia i poza szpitalem (złożony punkt końcowy testowany w sposób hierarchiczny) - współczynnik wygranych) u 400 pacjentów z CAD i LVEF ≤40%.

3.2 Punkty końcowe badania i definicje Pierwszorzędowym punktem końcowym jest śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny. Drugorzędowe punkty końcowe zbierane w każdym badaniu krajowym obejmują: zgon, udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego niezwiązany z zabiegiem; Śmierć lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca; Hospitalizacja z powodu niewydolności serca; rewaskularyzacja wieńcowa; Śmierć lub zawał mięśnia sercowego; Śmierć lub udar. Powikłania wewnątrzszpitalne po procedurze indeksu będą również gromadzone jako zdarzenia związane z bezpieczeństwem. Definicje stosowane w każdym badaniu krajowym zostaną wykorzystane do analizy drugorzędowych punktów końcowych w międzynarodowym badaniu wspólnym STICH 3.0.

3.3 Interwencje w ramach badania Wszyscy uczestnicy badania będą leczeni optymalną terapią medyczną opartą na krajowych wytycznych dotyczących współczesnej praktyki klinicznej i według uznania Zespołów ds. Serca, w tym z zastosowaniem beta-blokerów; ACEi, ARB lub ARNi; MRA; iwabradyna; diuretyki; SGLT2i; i urządzeń (ICD lub CRT-D). Terapia medyczna w prewencji wtórnej CAD będzie również zindywidualizowana przez Heart Teams (terapia przeciwpłytkowa, leki hipolipemizujące itp.). Całkowita rewaskularyzacja jest celem wszystkich uczestników badania.

Rewaskularyzacja przez PCI: W przypadku pacjentów zrandomizowanych do PCI będą zachęcane współczesne najlepsze praktyki, w tym wykorzystanie fizjologii wewnątrzwieńcowej (FFR, iFR, dPR lub inne technologie) oraz obrazowania wewnątrzwieńcowego (IVUS i/lub OCT). CTO będą obsługiwane przez dedykowanych operatorów. W razie potrzeby dozwolone są procedury etapowe.

Rewaskularyzacja przez CABG: W przypadku pacjentów zrandomizowanych do CABG wybór operacji on-pump lub off-pump pozostanie w gestii operatora w oparciu o lokalną wiedzę specjalistyczną. Preferowanym przeszczepem dla LAD jest lewa tętnica piersiowa wewnętrzna. Chirurgia małoinwazyjna jest zabroniona. Zastosowanie pomostu wielotętniczego, śródoperacyjnej echokardiografii, ultrasonografii nadaortalnej i technik anestezjologicznych będzie również dostosowane do pacjenta i ośrodka, przy czym zalecane będą najlepsze współczesne praktyki.

Gromadzenie i gromadzenie danych Dane wyjściowe i proceduralne, a także punkty końcowe będą gromadzone oddzielnie dla każdego badania krajowego. Różne krajowe formularze opisów przypadków będą zawierać wszystkie kluczowe punkty danych dla międzynarodowej prospektywnej metaanalizy danych indywidualnych pacjentów. Te kluczowe elementy formularzy opisów przypadków będą obejmować: wiek, LVEF, modalność obrazowania LVEF, anatomię naczyń wieńcowych, żywotność mięśnia sercowego, płeć, wzrost, wagę, rasę, pochodzenie etniczne, choroby współistniejące, historię medyczną w przeszłości, stan ACS, podstawowe leki, indeks szczegóły proceduralne i zdarzenia niepożądane oraz punkty końcowe.

Zdenominalizowane i oczyszczone bazy danych zostaną przekazane do centrum koordynującego dane i połączone do analiz.

Analizy statystyczne Wyższość CABG nad PCI zostanie oceniona przy użyciu modelu regresji Bayesa Poissona w celu analizy danych dotyczących czasu do wystąpienia zdarzenia z podstawowymi zagrożeniami uwarstwionymi według badania i losowym nachyleniem w celu uwzględnienia zmienności efektu leczenia między badaniami, przy użyciu nieinformacyjnych danych wstępnych .

6.1 Wielkość próby Jest to analiza wyższości. Zakładając niską heterogeniczność w logarytmie wskaźnika śmiertelności z dowolnej przyczyny między badaniami krajowymi i skumulowaną częstością zgonów wynoszącą 50% po 7 latach w grupie kontrolnej, pierwsza analiza przeprowadzona po tym, jak wszyscy randomizowani pacjenci osiągnęli co najmniej 60 dni obserwacji, a mediana obserwacji wszystkich pacjentów wynosi co najmniej 4 lata, będzie miała co najmniej 80% mocy do wykrycia współczynnika częstości 0,85 na korzyść CABG, jeśli można przeanalizować 2000 pacjentów, i co najmniej 90% mocy do wykrycia wykryć współczynnik częstości 0,85, jeśli można przeanalizować co najmniej 2800 pacjentów.

Etyka Uczestnicy każdego krajowego RCT wyrażą świadomą zgodę na włączenie ich danych do analizy opisanej w niniejszym protokole w momencie wyrażania zgody na badanie.

Dane będą przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami krajowymi, w tym w stosownych przypadkach z unijnym ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych. Treść formularza świadomej zgody jest zgodna z odpowiednimi przepisami dotyczącymi integralności i ochrony danych. W informacjach dla uczestnika i formularzu świadomej zgody uczestnik otrzyma pełne informacje o tym, w jaki sposób będzie miało miejsce gromadzenie, wykorzystywanie i publikowanie danych z jego badania. Informacje dla pacjenta i formularz świadomej zgody wyjaśniają, w jaki sposób dane z badań są przechowywane w celu zachowania poufności zgodnie z krajowymi przepisami dotyczącymi danych. Wszystkie informacje przetwarzane przez sponsora będą pseudonimizowane i identyfikowane za pomocą kodu badania. Krajowe ulotki informacyjne dla pacjentów i formularze zgody będą zawierały jasne sformułowania, które pozwolą pseudoanonimizowanym danym opuszczać każdy kraj i być odbierane przez Uniwersytet Oksfordzki. W formularzu świadomej zgody wyjaśni się również, że w celu weryfikacji danych upoważnieni przedstawiciele sponsora, jak również właściwy organ, mogą zażądać dostępu do części dokumentacji medycznej lub dokumentacji badania, które są istotne dla badania, w tym do historii medycznej uczestnika.