Международный исследовательский консорциум СТИЧ-3.0 (STICH-3)

Обоснование исследования Данные обсервационных исследований, в которых сравнивались долгосрочные результаты чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), аортокоронарного шунтирования (АКШ) и медикаментозной терапии у пациентов с ИЛЖЖ, противоречивы и, вероятно, подвержены предвзятости при отборе пациентов с более низким риском для АКШ, чем для ЧКВ. В крупном обсервационном исследовании, включавшем 4794 пациента с сопоставимой предрасположенностью, с ФВ ЛЖ <35% и ИБС с вовлечением либо левой передней нисходящей артерии, либо нескольких сосудов, ЧКВ было связано со значительно более высоким риском долгосрочной смертности и серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. MACE) по сравнению с CABG, но риск инсульта был ниже при PCI. Сетевой метаанализ 2020 г., сравнивающий АКШ, ЧКВ и медикаментозную терапию (23 исследования, 23 633 пациента), показал, что АКШ является предпочтительной стратегией с более низким риском смертности, сердечной смерти, ИМ и срочной повторной реваскуляризацией (РР) по сравнению с как к медикаментозной терапии, так и к ЧКВ. Когортное исследование на популяционном уровне в Швеции, включавшее 2509 пациентов в период с 2000 по 2018 год с фракцией выброса левого желудочка <50%, также сообщило о значительно более низком риске смерти при АКШ по сравнению с ЧКВ (отношение шансов 0,62; 95% ДИ 0,41-0,96, р = 0,03).

В настоящее время недостаточно данных рандомизированных исследований, позволяющих сравнить смертность от всех причин между современным ЧКВ и АКШ у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и ИЛЖС. Учитывая текущее клиническое равновесие между обоими методами реваскуляризации в этой группе высокого риска, крайне необходим окончательный ответ для руководства клинической практикой.

Международный исследовательский консорциум STICH 3.0 был создан для решения этой продолжающейся загадки в рамках международного совместного исследования STICH 3.0.

Дизайн исследования Исследование STICH 3.0 состоит из нескольких отдельных национальных испытаний, которые были проспективно разработаны многонациональным руководящим комитетом для объединения в международный проспективный метаанализ индивидуальных данных пациентов, предназначенный для изучения того, снижает ли АКШ по сравнению с ЧКВ риск летальный исход у пациентов с ИЛЖЖ. Индивидуальные данные о пациентах из этих национальных РКИ, независимо рассчитанных на различные комбинированные конечные точки эффективности, будут объединены для сравнения риска смертности при ЧКВ и АКШ у пациентов с iLVSD. Каждое национальное исследование будет направлено на конкретную первичную комбинированную конечную точку, и все они будут собирать смертность от всех причин в качестве вторичной конечной точки. Гармонизация элементов дизайна исследований в рамках национальных испытаний позволит объединить данные для сравнения обоих методов реваскуляризации с точки зрения смертности с достаточной мощностью. Пациенты с одинаковыми критериями включения и исключения в исследованиях будут объединены в большой набор данных, предназначенный для целей международного исследования STICH 3.0.

3.1 Национальные РКИ, участвовавшие в исследовании STICH 3.0 Швеция: Основная цель — определить, не уступает ли ЧКВ АКШ для реваскуляризации у 470 пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и ФВ ЛЖ ≤40 с точки зрения комбинации смерти, инсульта, не- процедурный инфаркт миокарда или госпитализация по сердечной недостаточности через 3 года.

Канада: Основная цель состоит в том, чтобы определить, превосходит ли АКШ по сравнению с ЧКВ снижение смертности от всех причин, инсульта, спонтанного инфаркта миокарда (ИМ), срочной повторной реваскуляризации (РР) или повторной госпитализации при сердечной недостаточности (СН) по сравнению со средним периодом наблюдения. до 5 лет у 754 пациентов с многососудистым поражением/ИБС ЛЖ и iLVSD.

Австралия и Новая Зеландия: основная цель состоит в том, чтобы определить, не уступает ли ЧКВ АКШ с точки зрения количества дней жизни вне больницы (DAOH) в среднем за 3 года у 192 пациентов с iLVSD (ФВ ЛЖ≤40% ) и ИБС с несколькими сосудами, которым показана реваскуляризация.

Дания: Основная цель состоит в том, чтобы определить, не уступает ли ЧКВ АКШ по совокупности смертности от всех причин, инсульта, ИМ или госпитализации по поводу СН через 5 лет у 1550 пациентов с ИБС и по крайней мере одним из следующих признаков: 1 ) тяжелое заболевание почек; 2) СН (независимо от ФВ ЛЖ); 3) тяжелая ИБС (проксимальное поражение ПМЖВ или трехсосудистое поражение или с оценкой SYNTAX <23; или поражение лейомиомы с оценкой SYNTAX <33).

Германия: Основная цель — определить, превосходит ли АКШ ЧКВ у 440 пациентов с соответствующей ИБС и ФВ ЛЖ ≤40% с точки зрения смертности или повторной госпитализации по сердечно-сосудистым заболеваниям через 5 лет.

Великобритания: Основная цель состоит в том, чтобы определить, превосходит ли КШ перед ЧКВ с точки зрения смертности от всех причин или госпитализаций по сердечно-сосудистым заболеваниям при медиане наблюдения 5 лет у 630 пациентов с выраженной ИБС и ФВ ЛЖ ≤40%.

США: Основная цель — сравнить показатели смертности, инсульта, непроцедурного ИМ или госпитализации по сердечно-сосудистым заболеваниям у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ ≤40%.

Нидерланды: Основная цель состоит в том, чтобы определить, превосходит ли АКШ ЧКВ в снижении комбинированного показателя смертности от всех причин, инсульта, непроцедурного ИМ, госпитализации по сердечно-сосудистым заболеваниям, а также количества дней жизни и выписки из больницы (комплексная конечная точка проверена иерархическим способом). - win-ratio) у 400 пациентов с ИБС и ФВЛЖ≤40%.

3.2. Конечные точки исследования и определения. Первичной конечной точкой является смертность от всех причин. Вторичные конечные точки, собираемые в каждом национальном исследовании, включают: смерть, инсульт или непроцедурный инфаркт миокарда; Смерть или госпитализация по поводу сердечной недостаточности; Госпитализация по поводу сердечной недостаточности; Коронарная реваскуляризация; Смерть или инфаркт миокарда; Смерть или инсульт. Внутрибольничные осложнения после индексной процедуры также будут собираться как события безопасности. Определения, используемые в каждом национальном исследовании, будут использоваться для анализа вторичных конечных точек Международного совместного исследования STICH 3.0.

3.3 Вмешательства в рамках исследования Всем участникам исследования будет назначена оптимальная медикаментозная терапия, основанная на национальных руководствах по современной клинической практике и по усмотрению кардиологической бригады, включая использование бета-блокаторов; ACEi, ARB или ARNi; MRA; ивабрадин; диуретики; SGLT2i; и аппараты (ICD или CRT-D). Медикаментозная терапия для вторичной профилактики ИБС также будет индивидуализирована Кардиологическими бригадами (антитромбоцитарная терапия, гиполипидемические средства и т. д.). Полная реваскуляризация является целью всех участников исследования.

Реваскуляризация с помощью ЧКВ: для пациентов, рандомизированных для ЧКВ, будут поощряться современные передовые методы, включая использование интракоронарной физиологии (FFR, iFR, dPR или другие технологии) и интракоронарной визуализации (ВСУЗИ и/или ОКТ). CTO будут обрабатываться выделенными операторами. При необходимости допускаются этапные процедуры.

Реваскуляризация путем АКШ. Для пациентов, рандомизированных для АКШ, выбор операции с искусственным интеллектом или без искусственного кровообращения будет оставлен на усмотрение оператора на основе местного опыта. Левая внутренняя грудная артерия является предпочтительным протезом для ПМЖВ. Минимально инвазивная хирургия не допускается. Использование многоартериального трансплантата, интраоперационной эхокардиографии, эпиаортального ультразвука и техники анестезии также будет адаптировано к пациенту и центру с учетом лучших современных практик.

Сбор и объединение данных Исходные и процедурные данные, а также конечные точки будут собираться отдельно для каждого национального исследования. Различные национальные формы отчетов о случаях заболевания будут содержать все ключевые точки данных для международного метаанализа проспективных индивидуальных данных пациентов. Эти ключевые элементы форм отчета о болезни будут включать: возраст, ФВ ЛЖ, модальность визуализации ФВ ЛЖ, коронарную анатомию, жизнеспособность миокарда, пол, рост, вес, расу, этническую принадлежность, сопутствующие заболевания, историю болезни, статус ОКС, исходное лечение, индекс процедурные детали и нежелательные явления, а также конечные точки.

Деноминализированные и очищенные базы данных будут переданы в центр координации данных и объединены для анализа.

Статистический анализ Превосходство КШ над ЧКВ будет оцениваться с использованием байесовской регрессионной модели Пуассона для анализа данных о времени до события с исходными рисками, стратифицированными по испытаниям, и случайным наклоном для учета различий в эффекте лечения между испытаниями с использованием неинформативных априорных данных. .

6.1 Размер выборки Это анализ превосходства. Предполагая низкую неоднородность в логарифмическом отношении смертности от всех причин между национальными испытаниями и кумулятивную частоту смерти 50% за 7 лет в контрольной группе, первый анализ, проведенный после того, как все рандомизированные пациенты достигли по крайней мере 60 дней последующее наблюдение, а медиана наблюдения за всеми пациентами составляет не менее 4 лет, будет иметь мощность не менее 80% для выявления коэффициента частоты 0,85 в пользу АКШ, если можно проанализировать 2000 пациентов, и мощность не менее 90% для выявления определить коэффициент частоты 0,85, если можно проанализировать не менее 2800 пациентов.

Этика Участники каждого национального РКИ дадут свое информированное согласие на включение их данных в анализ, описанный в этом протоколе, во время предоставления своего согласия на исследование.

Данные будут обрабатываться в соответствии с действующими национальными нормами, включая Общий регламент ЕС по защите данных, где это применимо. Содержание формы информированного согласия соответствует соответствующему законодательству о целостности и защите данных. В информации о субъекте и форме информированного согласия субъекту будет предоставлена ​​полная информация о том, как будет происходить сбор, использование и публикация данных его исследования. Информация о субъекте и форма информированного согласия поясняют, как данные исследования хранятся для обеспечения конфиденциальности в соответствии с национальным законодательством о данных. Вся информация, обрабатываемая спонсором, будет псевдонимизирована и идентифицирована с помощью кода исследования. Национальные информационные листки для пациентов и формы согласия будут содержать четкие формулировки, позволяющие псевдоанонимным данным покидать каждую страну и поступать в Оксфордский университет. В форме информированного согласия также будет пояснено, что для проверки данных уполномоченным представителям спонсора, а также соответствующему органу может потребоваться доступ к частям медицинской документации или документации исследования, которые имеют отношение к исследованию, включая историю болезни субъекта.