STICH-3.0 International Trial Consortium (STICH-3)

Tutkimuksen perustelut Havaintotutkimuksista saadut todisteet, joissa verrataan pitkäaikaisia ​​tuloksia perkutaanisen sepelvaltimointervention (PCI), sepelvaltimon ohitusleikkauksen (CABG) ja lääkehoidon välillä iLVSD-potilailla, ovat epäjohdonmukaisia ​​ja todennäköisesti valintaharha vaikuttaa siihen, ja pienemmän riskin potilaat hyväksytään. CABG:lle kuin PCI:lle. Laajassa havainnointitutkimuksessa, johon osallistui 4 794 alttiutta vastaavaa potilasta, joiden LVEF < 35 % ja CAD joko vasemman etummaisen laskevan valtimon tai useiden verisuonten osalta, PCI liittyi merkittävästi korkeampaan pitkäaikaisen kuolleisuuden ja vakavien sydän- ja verisuonitapahtumien riskiin ( MACE) verrattuna CABG:hen, mutta aivohalvauksen riski oli pienempi PCI:ssä. Verkoston meta-analyysi vuodelta 2020, jossa verrattiin CABG:tä, PCI:tä ja lääkehoitoa (23 tutkimusta, 23 633 potilasta), ehdotti, että CABG oli suositeltava strategia, jossa kuolleisuuden, sydänkuoleman, MI:n ja kiireellisen toistuvan revaskularisaation (RR) riski pieneni. sekä lääketieteelliseen hoitoon että PCI:hen. Väestötason kohorttitutkimuksessa Ruotsissa, johon osallistui 2 509 potilasta vuosina 2000–2018, joiden vasemman kammion ejektiofraktio oli alle 50 %, raportoi myös merkittävästi pienemmistä kuolinriskistä CABG:n ja PCI:n yhteydessä (todennäköisyyssuhde 0,62; 95 % CI 0,41–0,96, p = 0,03).

Tällä hetkellä ei ole todisteita satunnaistetuista tutkimuksista, joiden avulla voitaisiin vertailla kaikista syistä kuolleisuutta nykyaikaisen PCI:n ja CABG:n välillä potilailla, joilla on monisuoninen CAD ja iLVSD. Kun otetaan huomioon nykyinen kliininen tasapaino molempien revaskularisaatiomenetelmien välillä tässä korkean riskin väestössä, kliinisen käytännön ohjaamiseksi tarvitaan ratkaiseva vastaus.

Kansainvälinen STICH 3.0 International Trial Consortium on perustettu ratkaisemaan tätä jatkuvaa ongelmaa STICH 3.0 International Collaborative Study -tutkimuksessa.

Tutkimuksen suunnittelu STICH 3.0 -tutkimus koostuu useista yksittäisistä kansallisista kokeista, jotka monikansallinen ohjauskomitea on ennakoivasti suunnitellut yhdistettäväksi kansainväliseen tulevaan yksittäisten potilastietojen meta-analyysiin, jonka tarkoituksena on selvittää, vähentääkö CABG PCI:hen verrattuna iLVSD-potilaiden kuolemaan. Näistä kansallisista RCT-tutkimuksista saadut yksittäiset potilastiedot, jotka perustuvat itsenäisesti eri tehokkuuspäätepisteisiin, yhdistetään, jotta voidaan verrata kuolleisuusriskiä PCI:hen ja CABG:hen potilailla, joilla on iLVSD. Jokaisessa kansallisessa tutkimuksessa käytetään tiettyä ensisijaista yhdistettyä päätetapahtumaa, ja kaikki keräävät kaikista syistä johtuvaa kuolleisuutta toissijaisena päätetapahtumana. Tutkimuksen suunnitteluelementtien harmonisointi kansallisissa tutkimuksissa mahdollistaa tietojen yhdistämisen, jotta voidaan verrata molempia revaskularisaatiomenetelmiä kuolleisuuden suhteen riittävällä teholla. Potilaat, joilla on samanlaiset sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit kaikissa tutkimuksissa, yhdistetään suureen tietoaineistoon, joka perustuu kansainväliseen STICH 3.0 -tutkimukseen.

3.1 Kansalliset RCT:t, jotka osallistuivat STICH 3.0 -tutkimukseen Ruotsi: Ensisijaisena tavoitteena on määrittää, onko PCI ei huonompi kuin CABG revaskularisaatiossa 470 potilaalla, joilla on iskeeminen sydämen vajaatoiminta ja LVEF < 40 kuoleman, aivohalvauksen ja ei toimenpiteeseen liittyvä sydäninfarkti tai sydämen vajaatoiminta sairaalahoitoon 3 vuoden iässä.

Kanada: Ensisijainen tavoite on määrittää, vähentääkö CABG verrattuna PCI:hen paremmin kaikista syistä johtuvaa kuolemaa, aivohalvausta, spontaania sydäninfarktia (MI), kiireellistä toistuvaa revaskularisaatiota (RR) tai sydämen vajaatoimintaa (HF) takaisinottoa seurannan mediaanin aikana. jopa 5 vuotta 754 potilaalla, joilla oli multivaskulaarinen/LM CAD ja iLVSD.

Australia ja Uusi-Seelanti: Ensisijaisena tavoitteena on määrittää, onko PCI yhtä huonompi kuin CABG mitattuna sairaalasta poissaolopäivien lukumäärässä (DAOH) keskimäärin 3 vuoden aikana 192 potilaalla, joilla on iLVSD (LVEF≤40 %). ) ja usean suonen CAD, jotka ovat kelvollisia revaskularisaatioon.

Tanska: Ensisijainen tavoite on määrittää, onko PCI huonompi kuin CABG yhdistelmässä, joka koostuu kaikista syistä kuolleisuudesta, aivohalvauksesta, sydäninfarktista tai sairaalahoidosta HF:n vuoksi 5 vuoden kuluttua 1 550 potilaalla, joilla on sepelvaltimotauti ja vähintään yksi seuraavista: 1 ) vaikea munuaissairaus; 2) HF (riippumatta LVEF:stä); 3) vaikea CAD (proksimaalinen LAD-sairaus tai 3-suonen sairaus tai SYNTAX-pistemäärä <23; tai LM-sairaus, jonka SYNTAX-pistemäärä <33).

Saksa: Ensisijaisena tavoitteena on määrittää, onko CABG parempi kuin PCI 440 potilaalla, joilla on merkityksellinen CAD ja LVEF < 40 % kuoleman tai kardiovaskulaarisen uudelleensairaalahoidon osalta 5 vuoden kuluttua.

Iso-Britannia: Ensisijainen tavoite on määrittää, onko CABG parempi kuin PCI kokonaiskuolleisuuden tai sydän- ja verisuonisairauksien sairaalahoidon suhteen 630 potilaalla, joilla on merkittävä CAD ja LVEF ≤ 40 %.

USA: Ensisijaisena tavoitteena on verrata kuolleisuutta, aivohalvausta, ei-toimenpiteeseen liittyvää sydäninfarktia tai sydän- ja verisuonitautien sairaalahoitoa potilailla, joilla on CAD ja LVEF < 40 %.

Alankomaat: Ensisijaisena tavoitteena on määrittää, onko CABG parempi kuin PCI, kun se vähentää kokonaiskuolleisuuden, aivohalvauksen, ei-toimenpiteeseen liittyvän sydäninfarktin, sydän- ja verisuonitautien sairaalahoidon sekä elossa ja sairaalasta poissa olevien päivien yhdistelmää (yhdistetty päätepiste testattu hierarkkisesti - voittosuhde) 400 potilaalla, joilla oli CAD ja LVEF ≤ 40 %.

3.2 Tutkimuksen päätetapahtumat ja määritelmät Ensisijainen päätetapahtuma on kaikista syistä johtuva kuolleisuus. Toissijaisia ​​päätepisteitä, jotka kerätään kussakin kansallisessa tutkimuksessa, ovat: kuolema, aivohalvaus tai ei-toimenpiteeseen liittyvä sydäninfarkti; Kuoleman tai sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoito; Sydämen vajaatoiminta sairaalahoito; Sepelvaltimon revaskularisaatio; Kuolema tai sydäninfarkti; Kuolema tai aivohalvaus. Turvallisuustapahtumina kerätään myös sairaalassa indeksitoimenpiteen jälkeiset komplikaatiot. Kunkin kansallisen tutkimuksen käyttämiä määritelmiä käytetään STICH 3.0 International Collaborative Study -tutkimuksen toissijaisessa päätepisteanalyysissä.

3.3 Tutkimustoimenpiteet Kaikkia tutkimukseen osallistuneita hoidetaan optimaalisella lääkehoidolla, joka perustuu nykyaikaisiin kansallisiin kliinisen käytännön ohjeisiin ja sydäntiimien harkinnan mukaan, mukaan lukien beetasalpaajien käyttö; ACEi, ARB tai ARNi; MRA:t; ivabradiini; diureetit; SGLT2i; ja laitteet (ICD tai CRT-D). Sydäntiimit määrittelevät myös sepelvaltimotaudin sekundaarisen ehkäisyn lääketieteellisen hoidon (verihiutaleiden vastainen hoito, lipidejä alentavat aineet jne.). Täydellinen revaskularisaatio on kaikkien tutkimukseen osallistuneiden tavoitteena.

Revaskularisaatio PCI:llä: PCI:hen satunnaistettujen potilaiden osalta rohkaistaan ​​nykyaikaisia ​​parhaita käytäntöjä, mukaan lukien intrakoronaarisen fysiologian (FFR, iFR, dPR tai muut tekniikat) ja intrakoronaarisen kuvantamisen (IVUS ja/tai OCT:t) käyttö. Teknisiä johtajia hoitavat erityisoperaattorit. Vaiheittaiset menettelyt sallitaan tarvittaessa.

Revaskularisaatio CABG:llä: Potilaille, jotka on satunnaistettu CABG:hen, valinta, suoritetaanko pumpulla tai ilman pumpulla oleva leikkaus, jätetään operaattorin harkintaan paikallisen asiantuntemuksen perusteella. Vasen sisäinen rintavaltimo on LAD:n suositeltava siirrännäinen. Minimaaliinvasiivinen leikkaus ei ole sallittua. Monivaltimosiirteen, intraoperatiivisen kaikukardiografian, epiaortan ultraäänitutkimuksen ja anestesiatekniikan käyttö räätälöidään myös potilaan ja keskuksen mukaan, parhaiden nykyisten käytäntöjen mukaisesti.

Tiedonkeruu ja yhdistäminen Perus- ja menettelytiedot sekä päätepisteet kerätään erikseen jokaisesta kansallisesta kokeesta. Eri kansalliset tapausraporttilomakkeet sisältävät kaikki keskeiset tietopisteet kansainvälisen mahdollisen yksittäisen potilastietojen meta-analyysin kannalta. Näitä tapausraporttilomakkeiden avainelementtejä ovat: ikä, LVEF, LVEF-kuvausmenetelmä, sepelvaltimon anatomia, sydänlihaksen elinkelpoisuus, sukupuoli, pituus, paino, rotu, etnisyys, samanaikaiset sairaudet, aiempi sairaushistoria, ACS-tila, lähtötilanne lääkitys, indeksi menettelyä koskevat yksityiskohdat ja haittatapahtumat sekä päätepisteet.

Denominoidut ja puhdistetut tietokannat siirretään tietojen koordinointikeskukseen ja yhdistetään analyyseja varten.

Tilastolliset analyysit CABG:n paremmuus PCI:hen verrattuna arvioidaan käyttämällä Bayesin Poisson-regressiomallia, jolla analysoidaan ajasta tapahtumaan -tiedot lähtötason vaaroilla, jotka on kerrottu tutkimuksella ja satunnaisella kulmakertoimella, jotta voidaan ottaa huomioon hoitovaikutuksen vaihtelu kokeiden välillä, käyttäen ei-informatiivisia ennakkotietoja. .

6.1 Otoskoko Tämä on paremmuusanalyysi. Olettaen, että kaikista syistä johtuvan kuoleman logaritmisuhteessa on alhainen heterogeenisuus kansallisten tutkimusten välillä ja kumulatiivinen kuoleman ilmaantuvuus 50 % 7 vuoden kohdalla kontrolliryhmässä, ensimmäinen analyysi tehtiin sen jälkeen, kun kaikki satunnaistetut potilaat ovat saavuttaneet vähintään 60 päivää seuranta ja mediaaniseuranta kaikilla potilailla on vähintään 4 vuotta, heillä on vähintään 80 % kyky havaita suhdeluku 0,85 CABG:n hyväksi, jos 2 000 potilasta voidaan analysoida, ja vähintään 90 % teho havaita suhdeluku 0,85, jos vähintään 2800 potilasta voidaan analysoida.

Etiikka Kunkin kansallisen RCT:n osallistujat antavat tietoisen suostumuksensa siihen, että heidän tietonsa sisällytetään tässä pöytäkirjassa kuvattuun analyysiin, kun he antavat suostumuksensa tutkimukseen.

Tietoja käsitellään voimassa olevien kansallisten säännösten mukaisesti, mukaan lukien soveltuvin osin EU:n yleinen tietosuoja-asetus. Tietoisen suostumuslomakkeen sisältö on asiaankuuluvan eheys- ja tietosuojalainsäädännön mukainen. Kohdetiedoissa ja suostumuslomakkeessa tutkittavalle annetaan täydelliset tiedot siitä, kuinka hänen tutkimustietojensa kerääminen, käyttö ja julkaiseminen tapahtuu. Koehenkilötiedoissa ja tietoon perustuvassa suostumuslomakkeessa selvitetään, kuinka tutkimustietoja säilytetään luottamuksellisuuden säilyttämiseksi kansallisen tietolainsäädännön mukaisesti. Kaikki sponsorin käsittelemät tiedot pseudonyymitetään ja tunnistetaan tutkimuskoodilla. Kansalliset potilastiedotteet ja suostumuslomakkeet sisältävät selkeän sanamuodon, joka sallii pseudoanonymisoidun datan poistumisen kustakin maasta ja Oxfordin yliopiston vastaanottamisen. Tietoon perustuvassa suostumuslomakkeessa selitetään myös, että tietojen tarkistamiseksi toimeksiantajan valtuutetut edustajat sekä asianomainen viranomainen voivat vaatia pääsyn osiin lääketieteellisistä asiakirjoista tai tutkimustietueista, jotka ovat merkityksellisiä tutkimuksen kannalta, mukaan lukien tutkittavan sairaushistoria.