STICH-3.0 International Trial Consortium (STICH-3)

Studierasjonale Bevisene fra observasjonsstudier som sammenligner langsiktige utfall mellom perkutan koronar intervensjon (PCI), koronar bypassgraft (CABG) og medisinsk terapi hos pasienter med iLVSD er inkonsekvent og sannsynligvis påvirket av seleksjonsskjevhet, med lavere risikopasienter som aksepteres. for CABG enn PCI. I en stor observasjonsstudie inkludert 4 794 pasienter med tilbøyelighet matchet med en LVEF <35 % og CAD som involverte enten venstre fremre nedadgående arterie eller flere kar, var PCI assosiert med en signifikant høyere risiko for langtidsdødelighet og alvorlige kardiovaskulære hendelser ( MACE) sammenlignet med CABG, men risikoen for hjerneslag var lavere med PCI. En nettverksmetaanalyse fra 2020 som sammenlignet CABG, PCI og medisinsk terapi (23 studier, 23 633 pasienter) antydet at CABG var den foretrukne strategien, med redusert risiko for dødelighet, hjertedød, MI og presserende gjentatt revaskularisering (RR) sammenlignet til både medisinsk terapi og PCI. En kohortstudie på befolkningsnivå fra Sverige inkludert 2 509 pasienter fra 2000-2018 med en venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon <50 % rapporterte også en signifikant lavere risiko for død med CABG vs. PCI (oddsforhold 0,62; 95 %CI 0,41-0,96, p = 0,03).

Det er for tiden mangel på bevis fra randomiserte studier drevet for å sammenligne dødelighet av alle årsaker mellom moderne PCI vs CABG hos pasienter med multivessel CAD og iLVSD. Gitt den nåværende kliniske likevekten mellom begge revaskulariseringsmodaliteter i denne høyrisikopopulasjonen, er et definitivt svar kritisk nødvendig for å veilede klinisk praksis.

Det internasjonale STICH 3.0 International Trial Consortium er etablert for å løse denne pågående gåten i STICH 3.0 International Collaborative Study.

Studiedesign STICH 3.0-studien er sammensatt av flere individuelle nasjonale studier som alle ble prospektivt designet av en multinasjonal styringskomité for å kombineres i en internasjonal prospektiv individuell pasientdata-metaanalyse drevet for å undersøke om CABG sammenlignet med PCI reduserer risikoen for død hos pasienter med iLVSD. Individuelle pasientdata fra disse nasjonale RCT-ene, som er uavhengig drevet for forskjellige sammensatte effektendepunkter, vil bli samlet for å sammenligne dødelighetsrisiko med PCI vs. CABG hos pasienter med iLVSD. Hver nasjonal studie vil bli drevet for et spesifikt primært sammensatt endepunkt, og alle vil samle dødelighet av alle årsaker som et sekundært endepunkt. Harmonisering av studiedesignelementene på tvers av de nasjonale forsøkene vil gjøre det mulig å samle data for å sammenligne begge revaskulariseringsmodalitetene når det gjelder dødelighet med nok kraft. Pasienter med lignende inklusjons- og eksklusjonskriterier på tvers av studier vil bli slått sammen i et stort datasett drevet for formålet med den internasjonale STICH 3.0-studien.

3.1 Nasjonale RCT-er involvert i STICH 3.0-studien Sverige: Hovedmålet er å bestemme om PCI er ikke-inferior til CABG for revaskularisering hos 470 pasienter med iskemisk hjertesvikt og LVEF≤40 når det gjelder sammensetningen av død, hjerneslag, ikke- prosedyremessig hjerteinfarkt eller hjertesvikt sykehusinnleggelse ved 3 år.

Canada: Hovedmålet er å bestemme om CABG sammenlignet med PCI er overlegen når det gjelder å redusere dødsfall av alle årsaker, hjerneslag, spontant hjerteinfarkt (MI), akutt gjentatt revaskularisering (RR) eller hjertesvikt (HF) reinnleggelse over en median oppfølging- opp på 5 år hos 754 pasienter med multivessel/LM CAD og iLVSD.

Australia og New Zealand: Hovedmålet er å finne ut om PCI er ikke-underordnet i forhold til CABG når det gjelder antall dager i live utenfor sykehus (DAOH) over et gjennomsnitt på 3 år hos 192 pasienter med iLVSD (LVEF≤40 % ) og multi-vessel CAD som er kvalifisert for revaskularisering.

Danmark: Hovedmålet er å avgjøre om PCI er ikke-underordnet CABG for sammensetningen av dødelighet av alle årsaker, hjerneslag, MI eller sykehusinnleggelse for HF ved 5 år hos 1550 pasienter med CAD og minst ett av følgende: 1 ) alvorlig nyresykdom; 2) HF (uavhengig av LVEF); 3) alvorlig CAD (proksimal LAD-sykdom eller 3-karsykdom eller med en SYNTAX-score <23; eller LM-sykdom med en SYNTAX-score <33).

Tyskland: Hovedmålet er å bestemme om CABG er overlegen PCI hos 440 pasienter med relevant CAD og LVEF≤40 % når det gjelder død eller kardiovaskulær re-hospitalisering etter 5 år.

Storbritannia: Hovedmålet er å avgjøre om CABG er overlegen PCI når det gjelder dødelighet av alle årsaker eller kardiovaskulær sykehusinnleggelse ved en median oppfølging på 5 år hos 630 pasienter med signifikant CAD og LVEF≤40 %.

USA: Hovedmålet er å sammenligne dødelighet, hjerneslag, ikke-prosedyremessig MI eller CV-sykehusinnleggelse hos pasienter med CAD og LVEF≤40 %.

Nederland: Hovedmålet er å finne ut om CABG er overlegen PCI når det gjelder å redusere sammensetningen av dødelighet av alle årsaker, hjerneslag, ikke-prosedyremessig hjerteinfarkt, kardiovaskulær sykehusinnleggelse og Days Alive and Out of the Hospital (sammensatt endepunkt testet på en hierarkisk måte - vinn-forhold) hos 400 pasienter med CAD og LVEF≤40 %.

3.2 Studiens endepunkter og definisjoner Det primære endepunktet er dødelighet av alle årsaker. Sekundære endepunkter som samles inn i hver nasjonal studie inkluderer: Dødsfall, hjerneslag eller ikke-prosedyremessig hjerteinfarkt; Dødsfall eller hjertesvikt sykehusinnleggelse; Hjertesvikt sykehusinnleggelse; Koronar revaskularisering; Dødsfall eller hjerteinfarkt; Død eller hjerneslag. Sykehuskomplikasjoner etter indeksprosedyre vil også bli samlet inn som sikkerhetshendelser. Definisjonene som brukes av hver nasjonal studie vil bli brukt for sekundær endepunktsanalyse av STICH 3.0 International Collaborative Study.

3.3 Studieintervensjoner Alle studiedeltakere vil bli behandlet med optimal medisinsk terapi basert på nasjonale, moderne retningslinjer for klinisk praksis, og etter hjerteteamenes skjønn, inkludert bruk av betablokkere; ACEi, ARB eller ARNi; MRAer; ivabradin; diuretika; SGLT2i; og enheter (ICD eller CRT-D). Medisinsk behandling for sekundær forebygging av CAD vil også bli individualisert av Heart Teams (platehemmende terapi, lipidsenkende midler, etc.). Fullstendig revaskularisering er målet for alle studiedeltakere.

Revaskularisering ved PCI: For pasienter som er randomisert til PCI, vil moderne beste praksis bli oppmuntret, inkludert bruk av intrakoronar fysiologi (FFR, iFR, dPR eller andre teknologier) og intrakoronar avbildning (IVUS og/eller OCT). CTOer vil bli behandlet av dedikerte operatører. Iscenesatte prosedyrer er tillatt om nødvendig.

Revaskularisering ved CABG: For pasienter som er randomisert til CABG, vil valget mellom å utføre on-pumpe eller off-pump kirurgi overlates til operatørens skjønn basert på lokal ekspertise. Venstre indre thoraxarterie er det foretrukne transplantatet for LAD. Minimalt invasiv kirurgi er ikke tillatt. Bruken av multiarteriell graft, intraoperativ ekkokardiografi, epiaortisk ultralyd og anestesiteknikk vil også bli skreddersydd til pasienten og senteret, med beste moderne praksis oppmuntret.

Datainnsamling og sammenslåing Baseline- og prosedyredata samt endepunkter vil bli samlet inn separat for hvert nasjonalt forsøk. De ulike nasjonale saksrapportskjemaene vil inneholde alle nøkkeldatapunkter for den internasjonale metaanalysen av potensielle individuelle pasientdata. Disse nøkkelelementene i saksrapportskjemaene vil omfatte: alder, LVEF, LVEF-bildemodalitet, koronar anatomi, myokardial levedyktighet, kjønn, høyde, vekt, rase, etnisitet, komorbiditeter, tidligere medisinsk historie, ACS-status, baseline-medisinering, indeks prosedyredetaljer og uønskede hendelser, og endepunkter.

Denominaliserte og rensede databaser vil bli overført til datakoordineringssenteret og slått sammen for analyser.

Statistiske analyser Overlegenheten til CABG over PCI vil bli evaluert ved hjelp av en Bayesian Poisson-regresjonsmodell for å analysere data fra tid til hendelse med grunnlinjefarer stratifisert etter forsøk og en tilfeldig helning for å ta hensyn til variasjon i behandlingseffekt mellom forsøk, ved bruk av ikke-informative tidligere. .

6.1 Prøvestørrelse Dette er en overlegenhetsanalyse. Forutsatt lav heterogenitet i log-raten for dødsfall av alle årsaker mellom nasjonale studier og en kumulativ forekomst av død på 50 % ved 7 år i kontrollgruppen, ble den første analysen utført etter at alle randomiserte pasienter har nådd minst 60 dager med oppfølging og median oppfølging på tvers av alle pasienter er minst 4 år, vil ha minst 80 % kraft til å oppdage et rateforhold på 0,85 i favør av CABG dersom 2000 pasienter kan analyseres, og minst 90 % kraft til å oppdage en rate ratio på 0,85 hvis minst 2800 pasienter kan analyseres.

Etikk Deltakere i hver nasjonal RCT vil gi sitt informerte samtykke til at dataene deres skal inkluderes i analysen beskrevet i denne protokollen på tidspunktet for å gi sitt samtykke til forsøket.

Data vil bli behandlet i samsvar med gjeldende nasjonale forskrifter, inkludert EUs generelle databeskyttelsesforordning der det er aktuelt. Innholdet i skjemaet for informert samtykke er i samsvar med relevant integritets- og databeskyttelseslovgivning. I faginformasjonen og skjemaet for informert samtykke vil forsøkspersonen få fullstendig informasjon om hvordan innsamling, bruk og publisering av studiedataene deres vil foregå. Faginformasjonen og skjemaet for informert samtykke vil forklare hvordan studiedata lagres for å opprettholde konfidensialitet i samsvar med nasjonal datalovgivning. All informasjon som behandles av sponsoren vil bli pseudonymisert og identifisert med studiekode. Nasjonale pasientinformasjonsbrosjyrer og samtykkeskjemaer vil inneholde klare ordlyd som gjør at pseudo-anonymiserte data kan forlate hvert land og mottas av University of Oxford. Det informerte samtykkeskjemaet vil også forklare at for verifisering av dataene kan autoriserte representanter for sponsor, samt relevant myndighet, kreve innsyn i deler av journaler eller studiejournaler som er relevante for studien, inkludert forsøkspersonens sykehistorie.