Consortium d'essai international STICH-3.0 (STICH-3)

Justification de l'étude Les preuves issues d'études observationnelles comparant les résultats à long terme entre l'intervention coronarienne percutanée (ICP), le pontage aortocoronarien (PAC) et le traitement médical chez les patients atteints d'iLVSD sont incohérentes et probablement affectées par un biais de sélection, les patients à faible risque étant acceptés pour CABG que PCI. Dans une vaste étude observationnelle incluant 4 794 patients appariés selon la propension avec une FEVG < 35 % et une coronaropathie impliquant soit l'artère interventriculaire antérieure gauche, soit plusieurs vaisseaux, l'ICP était associée à un risque significativement plus élevé de mortalité à long terme et d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs ( MACE) par rapport au PAC, mais le risque d'AVC était plus faible avec l'ICP. Une méta-analyse en réseau de 2020 comparant le PAC, l'ICP et le traitement médical (23 études, 23 633 patients) a suggéré que le PAC était la stratégie préférée, avec un risque réduit de mortalité, de mort cardiaque, d'IM et de revascularisation répétée (RR) urgente par rapport à la fois au traitement médical et à l'ICP. Une étude de cohorte au niveau de la population en Suède incluant 2 509 patients de 2000 à 2018 avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche <50 % a également signalé un risque de décès significativement plus faible avec CABG par rapport à l'ICP (rapport de cotes 0,62 ; IC à 95 % 0,41-0,96, p = 0,03).

Il existe actuellement un manque de preuves issues d'essais randomisés permettant de comparer la mortalité toutes causes confondues entre l'ICP à la pointe de la technologie contemporaine et le PAC chez les patients atteints de coronaropathie multivasculaire et d'iLVSD. Compte tenu de l'équilibre clinique actuel entre les deux modalités de revascularisation dans cette population à haut risque, une réponse définitive est indispensable pour guider la pratique clinique.

L'International STICH 3.0 International Trial Consortium a été créé pour répondre à cette énigme en cours dans l'étude collaborative internationale STICH 3.0.

Conception de l'étude L'étude STICH 3.0 est composée de plusieurs essais nationaux individuels qui ont tous été conçus de manière prospective par un comité de pilotage multinational pour être combinés dans une méta-analyse prospective internationale des données individuelles des patients visant à examiner si le CABG par rapport à l'ICP réduit le risque de décès chez les patients atteints d'iLVSD. Les données individuelles des patients issues de ces ECR nationaux, qui sont indépendamment alimentées pour différents paramètres d'efficacité composites, seront regroupées pour comparer le risque de mortalité avec PCI vs CABG chez les patients atteints d'iLVSD. Chaque étude nationale sera alimentée pour un critère d'évaluation composite principal spécifique et toutes recueilleront la mortalité toutes causes confondues comme critère d'évaluation secondaire. L'harmonisation des éléments de conception de l'étude dans les essais nationaux permettra de regrouper les données pour comparer les deux modalités de revascularisation en termes de mortalité avec une puissance suffisante. Les patients présentant des critères d'inclusion et d'exclusion similaires dans les essais seront fusionnés dans un vaste ensemble de données optimisé pour l'objectif de l'étude internationale STICH 3.0.

3.1 ECR nationaux impliqués dans l'étude STICH 3.0 Suède : l'objectif principal est de déterminer si l'ICP est non inférieure au PAC pour la revascularisation chez 470 patients avec une insuffisance cardiaque ischémique et une FEVG ≤ 40 en termes de décès, d'accident vasculaire cérébral, non infarctus du myocarde procédural ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 3 ans.

Canada : L'objectif principal est de déterminer si le pontage coronarien par rapport à l'ICP est supérieur pour réduire les décès toutes causes confondues, les accidents vasculaires cérébraux, les infarctus du myocarde (IM) spontanés, les revascularisations répétées urgentes (RR) ou les réadmissions pour insuffisance cardiaque (IC) sur un suivi médian. sur 5 ans chez 754 patients atteints de CAD multivasculaire/ML et d'iLVSD.

Australie et Nouvelle-Zélande : l'objectif principal est de déterminer si l'ICP est non inférieure au PAC en termes de nombre de jours vivants hors hôpital (DAOH) sur une moyenne de 3 ans chez 192 patients atteints d'iLVSD (FEVG ≤ 40 % ) et CAD multi-vasculaires éligibles à la revascularisation.

Danemark : l'objectif principal est de déterminer si l'ICP est non inférieure au PAC pour le composite de la mortalité toutes causes confondues, de l'AVC, de l'IM ou de l'hospitalisation pour IC à 5 ans chez 1 550 patients atteints de coronaropathie et d'au moins l'un des éléments suivants : 1 ) maladie rénale sévère ; 2) HF (indépendamment de la FEVG) ; 3) coronaropathie sévère (maladie LAD proximale ou maladie des 3 vaisseaux ou avec un score SYNTAX < 23 ; ou maladie LM avec un score SYNTAX < 33).

Allemagne : l'objectif principal est de déterminer si le PAC est supérieur à l'ICP chez 440 patients atteints de coronaropathie pertinente et d'une FEVG ≤ 40 % en termes de décès ou de réhospitalisation cardiovasculaire à 5 ans.

Royaume-Uni : l'objectif principal est de déterminer si le PAC est supérieur à l'ICP en termes de mortalité toutes causes confondues ou d'hospitalisation cardiovasculaire à un suivi médian de 5 ans chez 630 patients atteints de coronaropathie significative et de FEVG ≤ 40 %.

États-Unis : l'objectif principal est de comparer les taux de mortalité, d'accident vasculaire cérébral, d'IM non procédural ou d'hospitalisation CV chez les patients atteints de coronaropathie et de FEVG ≤ 40 %.

Pays-Bas : l'objectif principal est de déterminer si le PAC est supérieur à l'ICP pour réduire le composite de la mortalité toutes causes confondues, des accidents vasculaires cérébraux, des IDM non procéduraux, des hospitalisations cardiovasculaires et des jours de vie et hors de l'hôpital (critère composite testé de manière hiérarchique - win-ratio) chez 400 patients avec coronaropathie et FEVG≤40 %.

3.2 Critères d'évaluation et définitions de l'étude Le critère d'évaluation principal est la mortalité toutes causes confondues. Les critères d'évaluation secondaires qui sont recueillis dans chaque essai national comprennent : le décès, l'AVC ou l'infarctus du myocarde non procédural ; Décès ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque ; Hospitalisation pour insuffisance cardiaque ; Revascularisation coronaire ; Décès ou infarctus du myocarde ; Mort ou accident vasculaire cérébral. Les complications hospitalières après la procédure d'index seront également collectées en tant qu'événements de sécurité. Les définitions utilisées par chaque étude nationale seront utilisées pour l'analyse des paramètres secondaires de l'étude collaborative internationale STICH 3.0.

3.3 Interventions de l'étude Tous les participants à l'étude seront traités avec une thérapie médicale optimale basée sur les directives nationales de pratique clinique contemporaine, et à la discrétion des équipes cardiaques, y compris l'utilisation de bêta-bloquants ; ACEi, ARB ou ARNi ; les ARM ; l'ivabradine; diurétiques; SGLT2i ; et appareils (ICD ou CRT-D). La thérapeutique médicale de prévention secondaire de la coronaropathie sera également individualisée par les équipes cardiaques (antiagrégants plaquettaires, hypolipémiants…). La revascularisation complète est l'objectif pour tous les participants à l'étude.

Revascularisation par PCI : Pour les patients randomisés en PCI, les meilleures pratiques contemporaines seront encouragées, y compris l'utilisation de la physiologie intracoronaire (FFR, iFR, dPR ou autres technologies) et de l'imagerie intracoronaire (IVUS et/ou OCT). Les CTO seront traités par des opérateurs dédiés. Les procédures par étapes sont autorisées si nécessaire.

Revascularisation par pontage coronarien : pour les patients randomisés pour un pontage coronarien, le choix d'effectuer une chirurgie avec ou sans pompe sera laissé à la discrétion de l'opérateur en fonction de l'expertise locale. L'artère thoracique interne gauche est le greffon préféré pour le LAD. La chirurgie mini-invasive n'est pas autorisée. L'utilisation de la greffe multi-artérielle, de l'échocardiographie peropératoire, de l'échographie épiaortique et de la technique d'anesthésie sera également adaptée au patient et au centre, les meilleures pratiques contemporaines étant encouragées.

Collecte et mise en commun des données Les données de référence et procédurales ainsi que les critères d'évaluation seront collectés séparément pour chaque essai national. Les différents formulaires nationaux de déclaration de cas contiendront tous les points de données clés pour la méta-analyse prospective internationale des données individuelles des patients. Ces éléments clés des formulaires de rapport de cas comprendront : l'âge, la FEVG, la modalité d'imagerie de la FEVG, l'anatomie coronarienne, la viabilité du myocarde, le sexe, la taille, le poids, la race, l'origine ethnique, les comorbidités, les antécédents médicaux, le statut de SCA, la médication de base, l'index les détails de la procédure et les événements indésirables, et les critères d'évaluation.

Les bases de données dénominalisées et nettoyées seront transférées au centre de coordination des données et fusionnées pour les analyses.

Analyses statistiques La supériorité du pontage coronarien par rapport à l'ICP sera évaluée à l'aide d'un modèle de régression de Poisson bayésien pour analyser les données de temps jusqu'à l'événement avec des risques de base stratifiés par essai et une pente aléatoire pour tenir compte de la variation de l'effet du traitement entre les essais, en utilisant des a priori non informatifs .

6.1 Taille de l'échantillon Il s'agit d'une analyse de supériorité. En supposant une faible hétérogénéité du rapport logarithmique des décès toutes causes confondues entre les essais nationaux et une incidence cumulée de décès de 50 % à 7 ans dans le groupe témoin, la première analyse, menée après que tous les patients randomisés aient atteint au moins 60 jours de suivi et le suivi médian de tous les patients est d'au moins 4 ans, aura au moins 80 % de puissance pour détecter un rapport de taux de 0,85 en faveur du PAC si 2 000 patients peuvent être analysés, et au moins 90 % de puissance pour détecter un ratio de taux de 0,85 si au moins 2800 patients peuvent être analysés.

Éthique Les participants de chaque ECR national fourniront leur consentement éclairé pour que leurs données soient incluses dans l'analyse décrite dans ce protocole au moment de donner leur consentement à l'essai.

Les données seront traitées conformément aux réglementations nationales en vigueur, y compris le règlement général de l'UE sur la protection des données, le cas échéant. Le contenu du formulaire de consentement éclairé est conforme à la législation applicable en matière d'intégrité et de protection des données. Dans les informations sur le sujet et le formulaire de consentement éclairé, le sujet recevra des informations complètes sur la manière dont la collecte, l'utilisation et la publication des données de son étude auront lieu. Les informations sur le sujet et le formulaire de consentement éclairé expliqueront comment les données de l'étude sont stockées pour maintenir la confidentialité conformément à la législation nationale sur les données. Toutes les informations traitées par le promoteur seront pseudonymisées et identifiées avec le code de l'étude. Les dépliants nationaux d'information des patients et les formulaires de consentement contiendront un libellé clair permettant aux données pseudo-anonymisées de quitter chaque pays et d'être reçues par l'Université d'Oxford. Le formulaire de consentement éclairé expliquera également que pour la vérification des données, les représentants autorisés du promoteur, ainsi que l'autorité compétente, peuvent exiger l'accès à des parties des dossiers médicaux ou des dossiers d'étude qui sont pertinents pour l'étude, y compris les antécédents médicaux du sujet.