カンパニア地域における異数性の最初の学期スクリーニングの実施のためのパイロット研究 (PISTA)

はじめに 異数性は、染色体数の変化を特徴とする病状です。 それらは、胎児の異常の最も一般的な形態を表しています。

異数性の出生前診断は、現在、侵襲的診断手順 (羊水穿刺および CVS) と非侵襲的スクリーニング検査の両方に基づいています。

侵襲的処置は診断検査ですが、非常に高額な費用と、約 0.5 ～ 1% と推​​定される流産のリスクが伴います。 これらの理由から、これらの手順はすべての妊娠中の患者に提供できるわけではありません。

1988 年の Bindi Decree は、侵襲的処置を提供するのに十分な指標として、母親の高齢 (>35 歳) を定義しました。 しかし、母親の年齢のみに基づくスクリーニングでは、感度が非常に低く (約 35%)、偽陽性率が非常に高い (約 15%) ことが示されました。 さらに、初産における母体年齢の上昇を考慮すると、母体年齢別のハイリスク群に該当する患者数が非常に多いことが分かります。 Cedap の 2013 年のデータによると、妊婦の約 25% が 35 歳以上でした。これは、侵襲的処置が患者の約 4 人に 1 人に提供されたことを意味します。

何年にもわたって異数性スクリーニングは改善されてきました。最初は生化学的マーカー (3 重検査と 4 重検査) の導入のおかげであり、次に複合スクリーニングの革新的な出現によって改善されました。

このスクリーニングは、既往歴データ（母体の年齢、異数性の影響を受けた以前の胎児）、超音波データ（項部半透明度および胎児心拍数の測定）、生化学データ（遊離ベータhCGおよびPAPP-aの投与量：「DUOテスト」）に基づいています。感度は 90% で、偽陽性率は約 4% です。

最近、無細胞DNA検査が導入されました。これは非侵襲的な検査であり、ダウン症候群の精度が高く (99.7%)、13 トリソミーと 18 トリソミーの精度も 90% を超えています。 このようなテストの主な制限は、高コストと、優れた超音波スクリーニングがなければ、妊娠の最初の学期にすでに簡単に検出できる重度の胎児異常 (例: 無脳症) を特定できないという事実です。

2017 年には、新しい Essential Levels of Assistance (LEA) が承認され、現在は時代遅れになっている Bindi Decree を覆し、国民保健システムが無料で提供する手順の中に複合検査を導入します。 さらに、彼らは、侵襲的処置へのアクセスは、母親の年齢だけに基づくのではなく、組み合わせたリスクに基づくべきであることを強調しました.

カンパニア地域では、異数性の最初の三半期スクリーニングのための地域プロトコルが承認されたことはなく、患者はプライベートな環境でのみ複合スクリーニングと無細胞胎児 DNA の両方にアクセスできます。

私たちのプロジェクトの主な目的は、カンパニア州における異数性のスクリーニングの実施です。さらに、2 つのスクリーニング方法を比較して、どちらが侵襲的処置の対象となるリスクの高い集団をより適切に特定できるかを定義することを目指しています。 どちらの場合も、NHS が提供するサービスである項部透過性 (NT) 超音波が最初に実行されます。これが 3.5 mm (99 パーセンタイル) 未満の値を示す場合、2 つの可能な手順のいずれかがランダムに提供されます。

• あるグループでは、胎児DNA検査（NIPT）が実施されます。これが陽性の場合、侵襲的検査（絨毛穿刺/羊水穿刺）の適応となります。
• もう 1 つの方法では、研究基金によって資金提供された複合テストが最初に実行されます。これが中程度のリスクを強調している場合は、NIPT に進みます。陽性の場合は、羊水穿刺に進みます。

材料と方法 患者は大学病院の母子部門に紹介されました。 ナポリのフェデリコ 2 世は、妊娠初期のスクリーニング超音波スキャンを実施する予定です。

除外基準：母親の年齢が18歳未満、研究への参加に同意していない、双子の妊娠、頭頂部の長さが84mmを超える超音波所見。

患者は、妊娠11 + 3週から13 + 6週の間の妊娠初期の超音波検査（項部半透明度-NT）の時点で募集されます。

患者が研究に参加することを決定した場合、彼女はインフォームド コンセントに署名するよう求められます。 その後、異数性のリスクを評価するために必要なすべての既往データの収集を進めます。これは、プライバシーに準拠して、専用のデータベースに記録されます。 特に、次の情報が収集されます。

• 患者の年齢;
• 異数性の影響を受けた以前の胎児;
• 体重、身長、民族性、糖尿病の有無、受胎の種類（自然発生、排卵誘発剤の使用後、子宮内授精、同種/異種の医学的補助受精技術の後）。

研究に参加することを決定したすべての患者は、遺伝学者によってカウンセリングされます。

患者は、1:1 の無作為化スキームに従って 2 つのグループに無作為化されます。

グループ A: NT+ NIPT (n=200) グループ A の患者は、11+3 から 13+6 週間の間に NT を受けます。 このスキャンは、胎児医学財団 (FMF) およびイタリア産婦人科超音波学会 (SIEOG) によって設定された基準に従って、認定オペレーターによって実行されます。

超音波検査は、経腹および経膣トランスデューサを備えたリアルタイム超音波を使用して、経腹超音波および/または経膣超音波で実行されます。 この検査では、次のパラメータが評価され、複合リスクの計算に使用されます。

• 頭頂部の長さ (CRL): この測定値は、胎児の矢状スキャンから得られます。胎児は中立位置を想定し、頭が柱と一直線になっている必要があります (過屈曲または過伸展ではありません)。 CRL 測定は、超音波妊娠期間に従って妊娠を再診断するために使用されます。この再年代測定は、妊娠の年代が確実な医療補助受精後に得られた妊娠に対しては行われません。 NT 超音波は、45 ～ 84 mm の CRL に対してのみ実行できます。 CRL < 45 mm の場合、新しい予約が患者に予定されますが、CRL > 84 mm の場合、患者は研究から除外されます。
• 三尖弁レベルでの胎児の断面スキャンから得られた胎児心拍数 (FHR)。
• Nuchal Translucency (NT): NT の測定値は、画面に水平に表示される必要がある胎児の矢状スキャンで取得され、胎児のプロファイルの画像が取得されます (基準点: 鼻の視覚化、口蓋は長方形でなければなりません)。上顎の前頭突起は視覚化されるべきではなく、間脳の視覚化)。 理想的な画像には、胎児の頭と胸の上部のみが含まれている必要があります。 画像の拡大率は、キャリパーを動かすたびに測定値が 0.1 mm 変化するようにする必要があります。 測定は、キャリパーの水平線の内側の端を項部半透明の厚さを定義する線上に配置して行う必要があります。 キャリパーの水平バーは、項部半透明の無響空間に突き出てはなりません。 胎児の皮膚と羊膜を区別する必要があります。

マイナーな超音波マーカー (鼻骨、静脈管、三尖弁逆流) は、複合リスクには含まれません。

すべての超音波データと画像は、超音波の保存とレポート専用の特別なプログラムに保存されます。

NT が 3.5 mm (99 センタイル) を超える場合、患者には侵襲的処置 (羊水穿刺または CVS) が提供されます。

一方、NT が 3.5 mm 未満の場合、患者は NIPT によるスクリーニングを継続するよう提案されます。

専任の助産師が特定のリクエストを完了し、検査室に送られる血液サンプルを収集します。

NIPT が陽性の結果として戻ってきた場合、その結果は侵襲的処置 (羊水穿刺/絨毛穿刺) によって確認されます。一方、NIPT で陰性の結果が得られた場合、スクリーニングは終了し、患者はそれ以上の検査を受けません。

グループ B: 複合テスト + NIPT (n=200) グループ A の患者は、グループ A で予測されたのと同じプロトコルに従って、11+3 から 13+6 週間の間に NT を受けます。

NT が 3.5 mm (99 センタイル) を超える場合、患者には侵襲的処置 (羊水穿刺または CVS) が提供されます。

NT が 3.5 mm 未満の場合、患者は複合テストを使用したスクリーニングの継続を提案されます。

この検査の実行には、患者から血液サンプルを採取する専任の助産師による特別なフォームの作成が含まれます。 サンプルは、AOU Federico II の DAI of Laboratory and Transfusion Medicine に送られます。

このテストには、AOU Federico II のラボおよび輸血医学の DAI ですでに利用可能な認定機器を使用して実施される、2 つの胎盤製品、遊離ベータ hCG および PAPP-a の投与が含まれます。 患者には、患者の基本的なリスク (母親の年齢、以前に影響を受けた胎児)、超音波データ (NT、CRL、FHR)、および 2 つの生化学的マーカー (無料ベータ -hCG および PAPP-a)。

の場合には：

• 高リスク (1:2-1:100)、患者には侵襲的処置 (羊水穿刺/絨毛穿刺) が提供されます。
• 中リスク (1:101-1:1000)、グループ A について既に説明したプロトコルに従って、患者に NIPT が提供されます。肯定的な結果が得られた場合、患者は侵襲的処置 (羊水穿刺/絨毛穿刺) を受けます。 NIPTが陰性の場合、スクリーニングは終了し、患者はそれ以上の検査を受けません。
• 低リスク (>1:1000)、スクリーニングは終了し、患者はそれ以上の検査を受けません。

結果の収集 収集されたデータには、妊娠の結果 (自然流産、自発的妊娠中絶、子宮内胎児死亡、生児出産) および異数性が見つかった事例 (羊水穿刺または CVS を受けている患者の核型、または出生前核型の場合は直接的な出生後の評価による) が含まれます。は知られていない)。 処置後 7 日以内に発生したものはすべて、処置後中絶と見なされます。

統計分析 統計分析は、SPSS 27.0 統計分析プログラム (Chicago Inc.) を通じて実施されます。 記述的分析に関連するすべてのデータは、連続変数の中央値 (四分位範囲 IQR)、およびカテゴリ変数の絶対頻度 (パーセンテージ) として報告されます。

連続変数間の比較は、パラメトリック検定 T-Student および Mann-Whitney のノンパラメトリック検定を通じて実行されます。 カテゴリ変数間の比較には、カイ 2 乗検定とフィッシャーの正確確率検定が使用されます。

パラメータ間の相関は、ピアソン相関係数によって評価されます。

倫理的考慮事項 この研究は、地元の倫理委員会 (IRB 438/21) によって承認されています。

期待される結果と影響 カンパニア地域で実施されるスクリーニング方法を特定するための基礎を提供するために、この研究により、診断の精度とコストの点でどの方法がより実現可能であるかが明らかになると期待しています。