En pilotstudie for implementering av screening av aneuploidier i første trimester i Campania-regionen (PISTA)

INNLEDNING Aneuploidier er patologier preget av en endring i antall kromosomer. De representerer den vanligste formen for fosteravvik.

Den prenatale diagnosen aneuploidi er i dag basert både på invasive diagnostiske prosedyrer (amniocentese og CVS) og på ikke-invasive screeningtester.

Invasive prosedyrer er diagnostiske tester, men de belastes av ganske høye kostnader og av risiko for spontanabort, som er beregnet til rundt 0,5-1 %. Av disse grunner kan ikke disse prosedyrene tilbys alle gravide pasienter.

Bindi-dekretet i 1988 definerte fremskreden mors alder (>35 år) som en tilstrekkelig indikasjon for å tilby en invasiv prosedyre. Imidlertid viste screening basert på mors alder alene svært lav sensitivitet (ca. 35 %) med en svært høy falsk positiv rate (ca. 15 %). Videre, hvis vi vurderer den progressive økningen i mors alder i første svangerskap, innser vi at antallet pasienter som faller inn i høyrisikogruppen i henhold til mors alder er ekstremt høyt. I følge Cedap-data fra 2013 var rundt 25 % av gravide kvinner i alderen >35; dette betyr at invasive prosedyrer ble tilbudt til omtrent 1 av 4 pasienter.

Gjennom årene har screening av aneuploidi forbedret seg, først takket være introduksjonen av biokjemiske markører (tri-tester og firedoble-tester) og deretter med den revolusjonerende bruken av kombinert screening.

Denne screeningen er basert på anamnestiske data (mors alder, tidligere fostre påvirket av aneuploidier), ultralyddata (måling av nakkegjennomskinnelighet og føtal hjertefrekvens), biokjemiske data (dosering av fri beta-hCG og PAPP-a: "DUO-test"). med en sensitivitet på 90 % og en falsk positiv rate på ca. 4 %.

Nylig har cellefri DNA-testing blitt introdusert; Dette er en ikke-invasiv test som viser høy nøyaktighet (99,7 %) for Downs syndrom og over 90 % nøyaktighet også for trisomi 13 og 18. Hovedbegrensningene ved en slik test er de høye kostnadene og det faktum at uten en god ultralydscreening tillater den ikke identifisering av alvorlige fosteranomalier, lett påviselige allerede i første trimester av svangerskapet (f.eks. anencefali).

I 2017 har de nye Essential Levels of Assistance (LEA) blitt godkjent som undergraver det nå utdaterte Bindi-dekretet og introduserer den kombinerte testen blant prosedyrene som vil tilbys av det nasjonale helsesystemet gratis. Videre understreket de at tilgang til invasive prosedyrer ikke bør være basert på mors alder alene, men på kombinert risiko.

I Campania-regionen har en regional protokoll for screening av aneuploidi i første trimester aldri blitt godkjent, og pasienter kan bare få tilgang til både kombinert screening og cellefritt føtalt DNA i private omgivelser.

Vårt prosjekt har som hovedmål implementering av screening for aneuploidier i Campania-regionen; Videre tar vi sikte på å sammenligne to screeningmetoder for å definere hvilken som tillater en bedre identifikasjon av høyrisikopopulasjonen som skal brukes til invasive prosedyrer. I begge tilfeller utføres nakkegjennomskinnelig (NT) ultralyd først, det vil si en tjeneste levert av NHS; hvis dette viser en verdi < 3,5 mm (99. persentil), vil en av de to mulige prosedyrene bli tilbudt tilfeldig:

• I en gruppe gjennomføres føtal DNA-test (NIPT); dersom denne er positiv, gis indikasjon for den invasive testen (villocentese/amniocentese).
• I den andre gjennomføres først den kombinerte testen, finansiert av forskningsfondet; hvis dette fremhever en mellomrisiko, fortsetter vi med NIPT, som hvis det er positivt, leder oss til fostervannsprøve.

MATERIALE OG METODER Pasienter henvist til Mor & Barn-avdelingen ved Universitetssykehuset. Federico II fra Napoli for å utføre første trimester screening ultralydskanning, vil bli inkludert i studien.

Eksklusjonskriterier: mors alder <18 år, manglende samtykke til å delta i studien, tvillinggraviditet, ultralydfunn av en kronelengde >84 mm.

Pasienter vil bli rekruttert på tidspunktet for første trimester screening ultralyd (nuchal translucency-NT), mellom 11+3 og 13+6 uker med svangerskap.

Hvis pasienten bestemmer seg for å delta i studien, vil hun bli bedt om å signere et informert samtykke. Vi vil deretter fortsette med innsamlingen av alle anamnestiske data som er nødvendige for evalueringen av risikoen for aneuploider, som vil bli registrert i en dedikert database, i samsvar med personvernet. Spesielt vil følgende informasjon bli samlet inn:

• Pasientens alder;
• Tidligere fostre påvirket av aneuploidi;
• Vekt, høyde, etnisitet, tilstedeværelse av diabetes, type unnfangelse (spontan, etter bruk av eggløsningsfremkallende legemidler, med intrauterin inseminasjon, etter homologe/heterologe medisinsk assisterte befruktningsteknikker).

Alle pasienter som bestemmer seg for å delta i studien vil bli veiledet av en genetiker.

Pasienter vil bli randomisert i to grupper i henhold til et 1:1 randomiseringsskjema:

GRUPPE A: NT+ NIPT (n=200) Gruppe A-pasienter vil gjennomgå NT mellom 11+3 og 13+6 uker. Denne skanningen vil bli utført av akkrediterte operatører i henhold til standardene satt av Fetal Medicine Foundation (FMF) og av Italian Society of Obstetrics and Gynecological Ultrasound (SIEOG).

Ultralydundersøkelsen utføres med transabdominal og/eller transvaginal ultralyd, ved bruk av sanntidsultralyd utstyrt med transabdominal og transvaginal transduser. Under denne undersøkelsen vil følgende parametere bli evaluert, som vil bli brukt til å beregne den kombinerte risikoen:

• Crown rump length (CRL): denne målingen er hentet fra en sagittal skanning av fosteret, som må innta en nøytral posisjon, med hodet på linje med søylen (ikke hyperflektert eller hyperekstenderet). CRL-måling brukes til å omdatere svangerskapet i henhold til ultralyds svangerskapsalder; denne re-dateringen utføres ikke for graviditeter oppnådd etter medisinsk assistert befruktning der dateringen av graviditeten er sikker. NT ultralyd kan kun utføres for CRL mellom 45 og 84 mm. Ved CRL <45 mm vil en ny avtale planlegges for pasienten, mens ved CRL >84 mm vil pasienten bli ekskludert fra studien.
• Fosterets hjertefrekvens (FHR), hentet fra en tverrsnittsskanning av fosteret på nivå med trikuspidalklaffen.
• Nakkegjennomskinnelighet (NT): målingen av NT oppnås ved sagittal skanning av fosteret som må vises horisontalt på skjermen, med innhenting av bildet av fosterprofilen (referansepunkter: visualisering av nesen, ganen må ha en rektangulær form og frontalprosessen av maxilla skal ikke visualiseres, visualisering av diencephalon). Ideelle bilder bør kun inkludere fosterets hode og øvre bryst. Forstørrelsen av bildet må være slik at hver bevegelse av skyvelæret gir en endring i målingen på 0,1 mm. Målinger bør tas med den indre kanten av den horisontale linjen til skyvelærene plassert på linjen som definerer tykkelsen på nakkegjennomskinneligheten. Den horisontale stangen til skyvelærene skal ikke stikke ut i det ekkofrie rommet til nakkegjennomskinneligheten. Det er nødvendig å skille fosterets hud fra amnion.

Mindre ultralydmarkører (neseben, ductus venosus, tricuspid regurgitasjon) vil ikke inkluderes i den kombinerte risikoen.

Alle ultralyddata og bilder vil bli lagret i et spesielt program dedikert til ultralydlagring og rapportering.

Hvis NT er >3,5 mm (99. centil), vil pasienten bli tilbudt en invasiv prosedyre (amniocentesis eller CVS).

Dersom NT derimot er <3,5 mm, vil pasienten få tilbud om å fortsette screeningen med NIPT.

En dedikert jordmor vil fullføre en spesifikk forespørsel og samle inn en blodprøve som sendes til laboratoriet.

Hvis NIPT kommer tilbake som positivt resultat, vil resultatet bli bekreftet ved en invasiv prosedyre (amniocentese/villocentese); dersom NIPT derimot gir negativt resultat, avsluttes screeningen og pasienten vil ikke gjennomgå ytterligere tester.

GRUPPE B: Kombinert test + NIPT (n=200) Pasientene i gruppe A vil gjennomgå NT mellom 11+3 og 13+6 uker, i henhold til samme protokoll forutsatt for gruppe A.

Hvis NT er >3,5 mm (99. centil), vil pasienten bli tilbudt en invasiv prosedyre (amniocentesis eller CVS).

Hvis NT er <3,5 mm, vil pasienten bli tilbudt fortsettelse av screeningen ved bruk av den kombinerte testen.

Gjennomføringen av denne testen innebærer sammenstilling av et spesielt skjema av en dedikert jordmor, som også vil ta en blodprøve fra pasienten. Prøven vil bli sendt til DAI for Laboratory and Transfusion Medicine ved AOU Federico II.

Testen involverer dosering av to placentaprodukter, gratis beta-hCG og PAPP-a, som vil bli utført ved bruk av akkreditert utstyr, allerede tilgjengelig ved DAI for Laboratory and Transfusion Medicine ved AOU Federico II. Pasienten vil bli varslet om en risiko beregnet i henhold til algoritmen foreslått av FMF, som samler pasientens grunnleggende risiko (mors alder, tidligere påvirket foster), ultralyddata (NT, CRL, FHR) og de to biokjemiske markørene (gratis). beta -hCG og PAPP-a).

I tilfelle:

• Høy risiko (1:2-1:100), pasienten vil bli tilbudt en invasiv prosedyre (amniocentese/villocentese)
• Mellomrisiko (1:101-1:1000), pasienten vil bli tilbudt NIPT, i henhold til protokollen som allerede er beskrevet for gruppe A. Ved positivt resultat vil pasienten gjennomgå en invasiv prosedyre (amniocentese/villocentese ); ved negativ NIPT avsluttes screeningen og pasienten vil ikke gjennomgå ytterligere tester.
• Lav risiko (>1:1000), screening avsluttes og pasienten vil ikke gjennomgå ytterligere tester.

Resultatinnsamling De innsamlede dataene vil inkludere utfallet av svangerskapet (spontan abort, frivillig svangerskapsavbrudd, intrauterin fosterdød, levende fødsel) og tilfellene av aneuploidier funnet (etter karyotype hos pasienter som gjennomgår fostervannsprøver eller CVS eller direkte postnatal vurdering dersom prenatal karyotype er ikke kjent). Alle de som skjer innen syv dager etter prosedyren vil bli betraktet som aborter etter prosedyren.

STATISTISK ANALYSE Den statistiske analysen vil bli utført gjennom SPSS 27.0 statistisk analyseprogram (Chicago Inc.) Alle data knyttet til beskrivende analyse vil bli rapportert som median (interkvartilområde-IQR) for kontinuerlige variabler, og absolutt frekvens (prosent) for kategoriske variabler.

Sammenligningen mellom kontinuerlige variabler vil bli utført gjennom den parametriske testen T-Student og den ikke-parametriske testen til Mann-Whitney. Sammenligningen mellom kategoriske variabler vil gjøre bruk av Chi-kvadrattesten og Fishers eksakte test.

Korrelasjoner mellom parametere vil bli evaluert gjennom Pearson-korrelasjonskoeffisienten.

ETISKE HENSYN Studien er godkjent av lokal etisk komité (IRB 438/21)

FORVENTEDE RESULTATER OG PÅVIRKNING Vi forventer at denne studien skal avklare hvilken metode som er mer gjennomførbar når det gjelder diagnostisk nøyaktighet og kostnader, for å gi grunnlaget for identifisering av en screeningsmetode som skal implementeres i Campania-regionen.