Pilottitutkimus aneuploidioiden ensimmäisen raskauskolmanneksen seulonnan toteuttamisesta Campanian alueella (PISTA)

JOHDANTO Aneuploidiat ovat patologioita, joille on ominaista kromosomien lukumäärän muutos. Ne edustavat yleisintä sikiön poikkeavuuksien muotoa.

Prenataalinen aneuploidian diagnoosi perustuu tällä hetkellä sekä invasiivisiin diagnostisiin toimenpiteisiin (amniocenteesi ja CVS) että ei-invasiivisiin seulontatesteihin.

Invasiiviset toimenpiteet ovat diagnostisia testejä, mutta niitä rasittavat melko korkeat kustannukset ja keskenmenon riski, jonka arvioidaan olevan noin 0,5-1 %. Näistä syistä näitä toimenpiteitä ei voida tarjota kaikille raskaana oleville potilaille.

Vuonna 1988 annetussa Bindin asetuksessa määriteltiin korkea äitiysikä (> 35 vuotta) riittäväksi indikaatioksi invasiivisen toimenpiteen tarjoamiseksi. Pelkästään äidin ikään perustuva seulonta osoitti kuitenkin erittäin alhaisen herkkyyden (noin 35 %) ja erittäin suuren väärien positiivisten osuuden (noin 15 %). Lisäksi kun otetaan huomioon äidin iän asteittainen nousu ensimmäisessä raskaudessa, ymmärrämme, että äidin iän mukaan riskiryhmään kuuluvien potilaiden määrä on erittäin suuri. Cedap 2013 -tietojen mukaan noin 25 % raskaana olevista naisista oli yli 35-ikäisiä; tämä tarkoittaa, että noin 1/4 potilaalle tarjottiin invasiivisia toimenpiteitä.

Vuosien mittaan aneuploidiaseulonta on parantunut ensin biokemiallisten markkerien käyttöönoton ansiosta (kolmitestit ja nelinkertaiset testit) ja sitten yhdistettyjen seulonnan vallankumouksellinen tulo.

Tämä seulonta perustuu anamnestisiin tietoihin (äidin ikä, aneuploidioista kärsineet aiemmat sikiöt), ultraäänitietoihin (niskan läpikuultavuuden ja sikiön sykkeen mittaus), biokemiallisiin tietoihin (vapaan beeta-hCG:n ja PAPP-a:n annostus: "DUO-testi") joiden herkkyys on 90 % ja virheelliset positiiviset noin 4 %.

Äskettäin on otettu käyttöön soluton DNA-testaus; Tämä on ei-invasiivinen testi, joka osoittaa korkean tarkkuuden (99,7 %) Downin oireyhtymälle ja yli 90 %:n tarkkuuden myös Trisomialle 13 ja 18. Tämän testin pääasialliset rajoitukset ovat korkeat kustannukset ja se, että ilman hyvää ultraääniseulontaa se ei mahdollista vakavien sikiön epämuodostumien tunnistamista, jotka ovat helposti havaittavissa jo raskauden ensimmäisellä kolmanneksella (esim. anenkefalia).

Vuonna 2017 hyväksyttiin uudet välttämättömät avun tasot (LEA), jotka kumoavat vanhentuneen Bindi-asetuksen ja ottavat käyttöön yhdistelmätestin niiden toimenpiteiden joukossa, joita Kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä tarjoaa maksutta. Lisäksi he korostivat, että pääsyn invasiivisiin toimenpiteisiin ei pitäisi perustua pelkästään äidin ikään, vaan yhdistettyyn riskiin.

Campanian alueella aneuploidian ensimmäisen raskauskolmanneksen seulonnan alueellista protokollaa ei ole koskaan hyväksytty, ja potilaat voivat käyttää sekä yhdistettyä seulontaa että solutonta sikiön DNA:ta vain yksityisissä tiloissa.

Projektimme päätavoitteena on aneuploidien seulonnan toteuttaminen Campanian alueella; Lisäksi pyrimme vertaamaan kahta seulontamenetelmää määrittääksemme, kumpi mahdollistaa invasiivisiin toimenpiteisiin tarkoitetun korkean riskin väestön paremman tunnistamisen. Molemmissa tapauksissa niskaläpäisy (NT) -ultraääni suoritetaan ensin, eli NHS:n tarjoama palvelu; jos tämä osoittaa arvoa < 3,5 mm (99. prosenttipiste), toinen kahdesta mahdollisesta menettelystä tarjotaan satunnaisesti:

• Yhdessä ryhmässä suoritetaan sikiön DNA-testi (NIPT); jos tämä on positiivinen, annetaan indikaatio invasiiviseen kokeeseen (villosenteesi/amniocenteesi).
• Toisessa suoritetaan ensin tutkimusrahaston rahoittama yhdistetty testi; Jos tämä korostaa välivaiheen riskiä, ​​jatkamme NIPT:llä, joka, jos se on positiivinen, ohjaa meidät lapsivesitutkimukseen.

AINEISTOT JA MENETELMÄT Potilaat lähetettiin Yliopistosairaalan äiti- ja lapsiosastolle. Federico II of Napoli suorittaa ensimmäisen raskauskolmanneksen seulontaultraääniskannauksen, otetaan mukaan tutkimukseen.

Poissulkemiskriteerit: äidin ikä <18 vuotta, suostumuksen puute tutkimukseen osallistumiseen, kaksoisraskaus, ultraäänilöydös kruunun lantion pituus >84 mm.

Potilaat rekrytoidaan ensimmäisen raskauskolmanneksen seulontaultraäänitutkimuksen (nuchal transucency-NT) yhteydessä, raskausviikon 11+3 ja 13+6 välillä.

Jos potilas päättää osallistua tutkimukseen, häntä pyydetään allekirjoittamaan tietoinen suostumus. Jatkamme sitten kaikkien aneuploidioiden riskin arvioimiseksi tarvittavien anamnestisten tietojen keräämistä, jotka tallennetaan erityiseen tietokantaan yksityisyyden suojan mukaisesti. Erityisesti seuraavat tiedot kerätään:

• potilaan ikä;
• Aiemmat sikiöt, joilla on aneuploidia;
• Paino, pituus, etnisyys, diabeteksen esiintyminen, hedelmöitystyyppi (spontaani, ovulaation indusoivien lääkkeiden käytön jälkeen, kohdunsisäinen keinosiemennys, homologisen/heterologisen lääketieteellisesti avustetun hedelmöitystekniikan jälkeen).

Kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat ohjaavat geneetikkoa.

Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään 1:1 satunnaistusjärjestelmän mukaisesti:

RYHMÄ A: NT+ NIPT (n=200) Ryhmän A potilaille tehdään NT välillä 11+3-13+6 viikkoa. Tämän skannauksen suorittavat akkreditoidut operaattorit Fetal Medicine Foundationin (FMF) ja Italian Obstetrics and Gynecological Ultrasoundin (SIEOG) asettamien standardien mukaisesti.

Ultraäänitutkimus suoritetaan transabdominaalisella ja/tai transvaginaalisella ultraäänellä käyttämällä reaaliaikaista ultraääntä, joka on varustettu transabdominaalisella ja transvaginaalisella anturilla. Tämän tutkimuksen aikana arvioidaan seuraavat parametrit, joita käytetään yhdistetyn riskin laskemiseen:

• Kruunun pyrstön pituus (CRL): tämä mitta saadaan sikiön sagittaalisesta skannauksesta, jonka on oltava neutraalissa asennossa pään ollessa linjassa pylvään kanssa (ei hyperflexed tai hyperextended). CRL-mittausta käytetään määrittämään raskaus ultraääniraskausiän mukaan; tätä uusintatautia ei tehdä lääketieteellisesti avustetun hedelmöityksen jälkeen syntyneille raskauksille, joissa raskauden päivämäärä on varma. NT-ultraääni voidaan suorittaa vain 45–84 mm:n CRL:ille. Jos CRL < 45 mm, potilaalle sovitaan uusi tapaaminen, kun taas CRL > 84 mm potilas suljetaan pois tutkimuksesta.
• Sikiön syke (FHR), joka saadaan sikiön poikkileikkausskannauksesta kolmiulotteisen läpän tasolla.
• Niskan läpikuultavuus (NT): NT-mittaus saadaan sikiön sagittaalisessa skannauksessa, jonka on näytettävä vaakasuorassa näytössä, jolloin saadaan kuva sikiön profiilista (vertailupisteet: nenän visualisointi, kitalaen on oltava suorakaiteen muotoinen ja yläleuan etuosaa ei tule visualisoida, välilihan visualisointi). Ihanteellisissa kuvissa tulisi olla vain sikiön pää ja rintakehä. Kuvan suurennuksen tulee olla sellainen, että jokainen paksuuden liike saa aikaan 0,1 mm:n muutoksen mittaan. Mittaukset tulee tehdä niin, että jarrusatulat vaakasuoran linjan sisäreuna on linjalla, joka määrittää niskan läpikuultavuuden paksuuden. Satulan vaakasuora palkki ei saa ulottua niskan läpikuultavuuden kaiuttomaan tilaan. On välttämätöntä erottaa sikiön iho amnionista.

Pienet ultraäänimerkit (nenäluu, ductus venosus, trikuspidaalinen regurgitaatio) eivät sisälly yhdistettyyn riskiin.

Kaikki ultraäänitiedot ja kuvat tallennetaan erityisohjelmaan, joka on omistettu ultraäänen tallentamiseen ja raportointiin.

Jos NT on > 3,5 mm (99. senttiili), potilaalle tarjotaan invasiivista toimenpidettä (amniocenteesi tai CVS).

Jos toisaalta NT on <3,5 mm, potilaalle tarjotaan seulonnan jatkamista NIPT:llä.

Omistautunut kätilö täyttää erityispyynnön ja ottaa verinäytteen, joka lähetetään laboratorioon.

Jos NIPT palaa positiivisena tuloksena, tulos vahvistetaan invasiivisella toimenpiteellä (amniocenteesi/villocenteesi); Jos toisaalta NIPT antaa negatiivisen tuloksen, seulonta päättyy eikä potilaalle tehdä muita testejä.

RYHMÄ B: Yhdistetty testi + NIPT (n = 200) Ryhmän A potilaille tehdään NT 11+3 ja 13+6 viikon välillä saman protokollan mukaisesti kuin ryhmälle A.

Jos NT on > 3,5 mm (99. senttiili), potilaalle tarjotaan invasiivista toimenpidettä (amniocenteesi tai CVS).

Jos NT on <3,5 mm, potilaalle tarjotaan jatkoa seulonnalle yhdistetyllä testillä.

Tämän testin suorittamiseen kuuluu erityisen lomakkeen laatiminen, jonka hoitaa omistettu kätilö, joka ottaa myös verinäytteitä potilaalta. Näyte lähetetään AOU Federico II:n laboratorio- ja verensiirtolääketieteen DAI:lle.

Testi sisältää kahden istukan valmisteen, vapaan beta-hCG:n ja PAPP-a:n, annostelun, joka suoritetaan käyttämällä akkreditoitua laitteistoa, joka on jo saatavilla AOU Federico II:n laboratorio- ja verensiirtolääketieteen DAI:sta. Potilaalle ilmoitetaan riskistä, joka on laskettu FMF:n ehdottaman algoritmin mukaan, joka kokoaa yhteen potilaan perusriskin (äidin ikä, aiempi sairastunut sikiö), ultraäänitiedot (NT, CRL, FHR) ja kaksi biokemiallista markkeria (ilmainen). beeta -hCG ja PAPP-a).

Jos:

• Suuri riski (1:2-1:100), potilaalle tarjotaan invasiivinen toimenpide (amniocenteesi/villocenteesi)
• Keskitason riski (1:101-1:1000), potilaalle tarjotaan NIPT-hoitoa ryhmälle A jo kuvatun protokollan mukaisesti. Jos tulos on positiivinen, potilaalle tehdään invasiivinen toimenpide (amniocenteesi/villocenteesi); Jos NIPT on negatiivinen, seulonta päätetään eikä potilaalle tehdä muita testejä.
• Matala riski (> 1:1000), seulonta päättyy eikä potilaalle tehdä lisätutkimuksia.

Tulosten kerääminen Kerätyt tiedot sisältävät raskauden lopputuloksen (spontaani abortti, vapaaehtoinen raskauden keskeytys, kohdunsisäinen sikiökuolema, elävänä syntymä) ja todetut aneuploidiat (karyotyypin mukaan potilailla, joille tehdään amniocenteesi tai CVS tai suora postnataalinen arviointi, jos prenataalinen karyotyyppi on ei tiedetä). Kaikki ne, jotka tapahtuvat seitsemän päivän sisällä toimenpiteestä, katsotaan toimenpiteen jälkeisiksi aborteiksi.

TILASTOANALYYSI Tilastollinen analyysi suoritetaan SPSS 27.0 -tilastoanalyysiohjelman (Chicago Inc.) kautta. Kaikki kuvailevaan analyysiin liittyvät tiedot raportoidaan mediaanina (kvartiiliväli-IQR) jatkuville muuttujille ja absoluuttisena frekvenssinä (prosenttiosuutena) kategorisille muuttujille.

Jatkuvien muuttujien vertailu suoritetaan parametritestillä T-Student ja Mann-Whitneyn ei-parametrisella testillä. Kategoristen muuttujien vertailussa hyödynnetään Chi-neliötestiä ja Fisherin tarkkaa testiä.

Parametrien väliset korrelaatiot arvioidaan Pearson-korrelaatiokertoimen avulla.

EETTISET NÄKÖKOHDAT Tutkimuksen on hyväksynyt paikallinen eettinen komitea (IRB 438/21)

ODOTETUT TULOKSET JA VAIKUTUKSET Odotamme tämän tutkimuksen selventävän, mikä menetelmä on käyttökelpoisempi diagnostisen tarkkuuden ja kustannusten kannalta, jotta se muodostaisi perustan Campanian alueella käyttöön otettavan seulontamenetelmän tunnistamiselle.