Badanie pilotażowe dotyczące wdrożenia badań przesiewowych w kierunku aneuploidii w pierwszym trymestrze ciąży w regionie Kampania (PISTA)

WPROWADZENIE Aneuploidie to patologie charakteryzujące się zmianą liczby chromosomów. Stanowią one najczęstszą postać wad płodu.

Prenatalna diagnostyka aneuploidii opiera się obecnie zarówno na inwazyjnych procedurach diagnostycznych (amniopunkcja i CVS), jak i na nieinwazyjnych badaniach przesiewowych.

Zabiegi inwazyjne są badaniami diagnostycznymi, ale obarczone są dość wysokimi kosztami oraz ryzykiem poronienia, które szacuje się na ok. 0,5-1%. Z tych powodów procedury te nie mogą być oferowane wszystkim pacjentkom w ciąży.

Dekret Bindi z 1988 roku określał zaawansowany wiek matki (>35 lat) jako wystarczające wskazanie do zastosowania procedury inwazyjnej. Jednak badania przesiewowe oparte wyłącznie na wieku matki wykazały bardzo niską czułość (około 35%) przy bardzo wysokim odsetku wyników fałszywie dodatnich (około 15%). Ponadto, jeśli weźmiemy pod uwagę postępujący wzrost wieku matki w pierwszej ciąży, zdajemy sobie sprawę, że liczba pacjentek należących do grupy wysokiego ryzyka ze względu na wiek matki jest niezwykle wysoka. Według danych Cedap z 2013 r. około 25% kobiet w ciąży było w wieku powyżej 35 lat; oznacza to, że zabiegi inwazyjne oferowano około 1 na 4 pacjentom.

Z biegiem lat badania przesiewowe w kierunku aneuploidii uległy poprawie, najpierw dzięki wprowadzeniu markerów biochemicznych (testy tri- i poczwórne), a następnie wraz z rewolucyjnym pojawieniem się połączonych badań przesiewowych.

Badanie to opiera się na danych anamnestycznych (wiek matki, poprzednie płody dotknięte aneuploidiami), danych ultrasonograficznych (pomiar przezierności karkowej i tętna płodu), danych biochemicznych (dawkowanie wolnego beta-hCG i PAPP-a: „test DUO”) z czułością 90% i odsetkiem wyników fałszywie dodatnich około 4%.

Ostatnio wprowadzono testy DNA bez komórek; jest to nieinwazyjny test wykazujący wysoką dokładność (99,7%) dla zespołu Downa i ponad 90% dokładność również dla trisomii 13 i 18. Głównymi ograniczeniami tego badania są wysokie koszty oraz fakt, że bez dobrego badania ultrasonograficznego nie pozwala ono na wykrycie ciężkich wad płodu, łatwo wykrywalnych już w pierwszym trymestrze ciąży (np. bezmózgowie).

W 2017 roku zatwierdzono nowe Essential Levels of Assistance (LEA), podważając przestarzały dekret Bindi i wprowadzając test łączony do procedur, które będą oferowane bezpłatnie przez Narodowy System Zdrowia. Ponadto podkreślili, że dostęp do procedur inwazyjnych nie powinien opierać się wyłącznie na wieku matki, ale na połączonym ryzyku.

W regionie Kampania nigdy nie zatwierdzono regionalnego protokołu badań przesiewowych w kierunku aneuploidii w pierwszym trymestrze ciąży, a pacjenci mogą uzyskać dostęp zarówno do połączonych badań przesiewowych, jak i wolnego od komórek DNA płodu wyłącznie w warunkach prywatnych.

Głównym celem naszego projektu jest wdrożenie badań przesiewowych w kierunku aneuploidii w regionie Kampania; ponadto naszym celem jest porównanie dwóch metod przesiewowych w celu określenia, która z nich pozwala na lepszą identyfikację populacji wysokiego ryzyka przeznaczonej do zabiegów inwazyjnych. W obu przypadkach najpierw wykonuje się badanie przezierności karku (NT), czyli usługę świadczoną przez NFZ; jeśli to pokazuje wartość < 3,5 mm (99. percentyl), losowo zaoferowana zostanie jedna z dwóch możliwych procedur:

• W jednej grupie wykonuje się badanie DNA płodu (NIPT); jeśli wynik jest pozytywny, wskazane jest wykonanie badania inwazyjnego (wilopunkcja/amniopunkcja).
• W drugim przypadku najpierw przeprowadzany jest test łączony, finansowany z funduszu badawczego; jeśli wskazuje to na pośrednie ryzyko, kontynuujemy NIPT, który w przypadku pozytywnego wyniku kieruje nas na amniopunkcję.

MATERIAŁ I METODY Chorzy kierowani do Oddziału Matki i Dziecka Szpitala Uniwersyteckiego. Federico II z Neapolu w celu wykonania przesiewowego badania ultrasonograficznego pierwszego trymestru ciąży.

Kryteria wykluczenia: wiek matki <18 lat, brak zgody na udział w badaniu, ciąża bliźniacza, ultrasonograficzne stwierdzenie długości korony zadu >84 mm.

Pacjentki będą rekrutowane w czasie skriningowego USG pierwszego trymestru (przezierność karku-NT), między 11+3 a 13+6 tygodniem ciąży.

Jeśli pacjentka zdecyduje się na udział w badaniu, zostanie poproszona o podpisanie świadomej zgody. Następnie przystąpimy do zbierania wszystkich danych anamnestycznych niezbędnych do oceny ryzyka aneuploidii, które zostaną zapisane w dedykowanej bazie danych, z poszanowaniem prywatności. W szczególności zbierane będą następujące informacje:

• Wiek pacjenta;
• Wcześniejsze płody dotknięte aneuploidią;
• Waga, wzrost, pochodzenie etniczne, obecność cukrzycy, typ poczęcia (samoistne, po zastosowaniu leków indukujących owulację, z inseminacją domaciczną, po homologicznych/heterologicznych technikach wspomaganego medycznie zapłodnienia).

Wszyscy pacjenci, którzy zdecydują się wziąć udział w badaniu, będą konsultowani przez genetyka.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy zgodnie ze schematem randomizacji 1:1:

GRUPA A: NT+ NIPT (n=200) Pacjenci z grupy A zostaną poddani NT między 11+3 a 13+6 tygodniem. Badanie to zostanie wykonane przez akredytowanych operatorów zgodnie ze standardami określonymi przez Fundację Medycyny Płodowej (FMF) oraz Włoskie Towarzystwo Ultrasonografii Położniczej i Ginekologicznej (SIEOG).

Badanie ultrasonograficzne wykonuje się ultrasonografem przezbrzusznym i/lub przezpochwowym, przy użyciu ultrasonografu czasu rzeczywistego wyposażonego w głowicę przezbrzuszną i przezpochwową. Podczas tego badania zostaną ocenione następujące parametry, które posłużą do obliczenia ryzyka łącznego:

• Długość zadu korony (CRL): ten pomiar uzyskuje się ze skanu strzałkowego płodu, który musi przyjąć pozycję neutralną, z głową w linii z kolumną (nie nadmiernie zgiętą ani nadmiernie wyprostowaną). Pomiar CRL służy do redagowania ciąży zgodnie z ultrasonograficznym wiekiem ciążowym; ponownego datowania nie przeprowadza się dla ciąż uzyskanych po zapłodnieniu wspomaganym medycznie, w przypadku których datowanie ciąży jest pewne. USG NT można wykonać tylko dla CRL między 45 a 84 mm. W przypadku CRL <45 mm pacjent zostanie wyznaczony na nową wizytę, natomiast w przypadku CRL >84 mm pacjent zostanie wykluczony z badania.
• Tętno płodu (FHR), uzyskane z przekrojowego skanu płodu na poziomie zastawki trójdzielnej.
• Przezierność karku (NT): pomiar NT uzyskuje się w skanie strzałkowym płodu, który musi pojawić się na ekranie poziomo, z uzyskaniem obrazu profilu płodu (punkty referencyjne: wizualizacja nosa, podniebienie musi mieć kształt prostokąta i wyrostka czołowego szczęki nie należy wizualizować, wizualizacja międzymózgowia). Idealne obrazy powinny obejmować tylko głowę płodu i górną część klatki piersiowej. Powiększenie obrazu musi być takie, aby każdy ruch suwmiarki powodował zmianę pomiaru o 0,1 mm. Pomiarów należy dokonywać tak, aby wewnętrzna krawędź poziomej linii suwmiarki znajdowała się na linii określającej grubość przezierności karkowej. Poziomy pasek suwmiarki nie powinien wystawać w bezechową przestrzeń przezierności karkowej. Konieczne jest odróżnienie skóry płodu od owodni.

Drobne markery ultrasonograficzne (kość nosowa, przewód żylny, niedomykalność zastawki trójdzielnej) nie będą uwzględniane w ryzyku łączonym.

Wszystkie dane i obrazy USG zostaną zapisane w specjalnym programie przeznaczonym do przechowywania i raportowania USG.

Jeśli NT wynosi >3,5 mm (99. centyl), pacjentce zostanie zaproponowany zabieg inwazyjny (amniopunkcja lub CVS).

Jeśli natomiast NT wynosi <3,5 mm, pacjentowi zostanie zaproponowana kontynuacja skriningu za pomocą NIPT.

Dedykowana położna zrealizuje konkretną prośbę i pobierze próbkę krwi, która zostanie wysłana do laboratorium.

Jeśli wynik NIPT będzie pozytywny, wynik zostanie potwierdzony procedurą inwazyjną (amniopunkcja/wilopunkcja); jeśli natomiast NIPT da wynik negatywny, badanie przesiewowe jest zakończone i pacjent nie będzie poddawany dalszym badaniom.

GRUPA B: Test łączony + NIPT (n=200) Pacjenci z grupy A zostaną poddani NT między 11+3 a 13+6 tygodniem, zgodnie z tym samym protokołem przewidzianym dla grupy A.

Jeśli NT wynosi >3,5 mm (99. centyl), pacjentce zostanie zaproponowany zabieg inwazyjny (amniopunkcja lub CVS).

Jeśli NT wynosi <3,5 mm, pacjentowi zostanie zaproponowana kontynuacja skriningu za pomocą testu łączonego.

Wykonanie tego badania wiąże się ze sporządzeniem specjalnego formularza przez dedykowaną położną, która również pobierze od pacjentki próbkę krwi. Próbka zostanie przesłana do DAI of Laboratory and Transfusion Medicine AOU Federico II.

Badanie polega na podaniu dwóch produktów łożyskowych, bezpłatnej beta-hCG i PAPP-a, które zostanie przeprowadzone przy użyciu akredytowanego sprzętu, dostępnego już w DAI of Laboratory and Transfusion Medicine AOU Federico II. Pacjent zostanie poinformowany o ryzyku obliczonym zgodnie z algorytmem zaproponowanym przez FMF, który łączy w sobie podstawowe ryzyko pacjentki (wiek matki, poprzednio dotknięty płód), dane ultrasonograficzne (NT, CRL, FHR) oraz dwa markery biochemiczne (wolne beta-hCG i PAPP-a).

W przypadku:

• Wysokie ryzyko (1:2-1:100), pacjentce zostanie zaproponowany zabieg inwazyjny (amniopunkcja/wilopunkcja)
• Ryzyko pośrednie (1:101-1:1000), pacjentowi zostanie zaproponowany NIPT, zgodnie z protokołem opisanym już dla grupy A. W przypadku pozytywnego wyniku pacjent zostanie poddany zabiegowi inwazyjnemu (amniopunkcja/wilopunkcja); w przypadku ujemnego wyniku NIPT badanie przesiewowe jest zakończone i pacjent nie będzie poddawany dalszym badaniom.
• Niskie ryzyko (>1:1000), badanie przesiewowe kończy się i pacjent nie będzie poddawany dalszym badaniom.

Zbieranie wyników Zbierane dane będą obejmować wynik ciąży (poronienie samoistne, dobrowolne przerwanie ciąży, wewnątrzmaciczna śmierć płodu, poród żywy) oraz przypadki stwierdzonych aneuploidii (według kariotypu u pacjentek poddawanych amniopunkcji lub CVS lub bezpośredniej ocenie postnatalnej, jeśli kariotyp prenatalny jest nieznany). Wszystkie te, które wystąpią w ciągu siedmiu dni po zabiegu, zostaną uznane za aborcje po zabiegu.

ANALIZA STATYSTYCZNA Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą programu do analizy statystycznej SPSS 27.0 (Chicago Inc.) Wszystkie dane dotyczące analizy opisowej zostaną przedstawione jako mediana (rozstęp międzykwartylowy – IQR) dla zmiennych ciągłych oraz częstość bezwzględna (procentowa) dla zmiennych kategorycznych.

Porównanie między zmiennymi ciągłymi zostanie przeprowadzone za pomocą testu parametrycznego T-Studenta i testu nieparametrycznego Manna-Whitneya. Do porównania zmiennych kategorialnych wykorzystamy test Chi-kwadrat i dokładny test Fishera.

Korelacje między parametrami zostaną ocenione za pomocą współczynnika korelacji Pearsona.

WZGLĘDY ETYCZNE Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną (IRB 438/21)

OCZEKIWANE WYNIKI I WPŁYW Oczekujemy, że to badanie wyjaśni, która metoda jest bardziej wykonalna pod względem dokładności diagnostycznej i kosztów, aby zapewnić podstawę do identyfikacji metody przesiewowej, która ma zostać wdrożona w regionie Kampania.