Um estudo piloto para a implementação do rastreamento de aneuploidias no primeiro trimestre na região da Campânia (PISTA)

INTRODUÇÃO Aneuploidias são patologias caracterizadas por alteração no número de cromossomos. Eles representam a forma mais comum de anormalidades fetais.

O diagnóstico pré-natal de aneuploidia é atualmente baseado tanto em procedimentos diagnósticos invasivos (amniocentese e BVC) quanto em testes de triagem não invasivos.

Os procedimentos invasivos são testes de diagnóstico, mas são onerados por custos bastante elevados e por um risco de aborto espontâneo, estimado em cerca de 0,5-1%. Por esses motivos, esses procedimentos não podem ser oferecidos a todas as pacientes grávidas.

O Decreto Bindi em 1988 definiu a idade materna avançada (>35 anos) como indicação suficiente para oferecer um procedimento invasivo. No entanto, a triagem baseada apenas na idade materna demonstrou sensibilidade muito baixa (cerca de 35%) com uma taxa muito alta de falsos positivos (cerca de 15%). Além disso, se considerarmos o aumento progressivo da idade materna na primeira gestação, percebemos que é extremamente elevado o número de pacientes que se enquadram no grupo de alto risco de acordo com a idade materna. Segundo dados do Cedap 2013, cerca de 25% das gestantes tinham idade >35 anos; isso significa que procedimentos invasivos foram oferecidos a cerca de 1 em cada 4 pacientes.

Ao longo dos anos, o rastreio de aneuploidias melhorou, primeiro graças à introdução de marcadores bioquímicos (tri-testes e quádruplos-testes) e, depois, com o advento revolucionário do rastreio combinado.

Esta triagem é baseada em dados anamnésticos (idade materna, fetos anteriores afetados por aneuploidias), dados ultrassonográficos (medição da translucência nucal e frequência cardíaca fetal), dados bioquímicos (dosagem de beta-hCG livre e PAPP-a: "teste DUO") com uma sensibilidade de 90% e uma taxa de falso positivo de cerca de 4%.

Recentemente, o teste de DNA livre de células foi introduzido; este é um teste não invasivo que demonstra alta precisão (99,7%) para síndrome de Down e mais de 90% de precisão também para trissomia 13 e 18. As principais limitações deste teste são os custos elevados e o facto de, sem um bom rastreio ultrassonográfico, não permitir a identificação de anomalias fetais graves, facilmente detetáveis ​​já no primeiro trimestre de gravidez (ex.: anencefalia).

Em 2017, foram aprovados os novos Níveis Essenciais de Atendimento (LEA), subvertendo a já ultrapassada Portaria Bindi e introduzindo o teste combinado entre os procedimentos que serão oferecidos gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde. Além disso, eles enfatizaram que o acesso a procedimentos invasivos não deve ser baseado apenas na idade materna, mas no risco combinado.

Na região da Campânia, um protocolo regional para triagem de aneuploidia no primeiro trimestre nunca foi aprovado e os pacientes podem acessar tanto a triagem combinada quanto o DNA fetal livre de células apenas em ambientes privados.

O nosso projeto tem como principal objetivo a implementação do rastreio de aneuploidias na região da Campânia; além disso, objetivamos comparar dois métodos de triagem para definir qual deles permite uma melhor identificação da população de alto risco a ser destinada a procedimentos invasivos. Em ambos os casos, primeiro é realizada a ultrassonografia de translucência nucal (TN), que é um serviço do SUS; se este apresentar um valor < 3,5 mm (99º percentil), será oferecido aleatoriamente um dos dois procedimentos possíveis:

• Em um grupo, é realizado o teste de DNA fetal (NIPT); se for positivo, indica-se o teste invasivo (vilocentese/amniocentese).
• No outro, a prova combinada, financiada pelo fundo de pesquisa, é realizada primeiro; se isso destacar um risco intermediário, procedemos ao NIPT, que se positivo, nos direciona para a amniocentese.

MATERIAL E MÉTODOS Pacientes encaminhados ao Departamento Materno-Infantil do Hospital Universitário. Federico II de Nápoles para realizar a ultrassonografia de triagem do primeiro trimestre, serão incluídos no estudo.

Critérios de exclusão: idade materna <18 anos, falta de consentimento para participar do estudo, gravidez gemelar, achado ultrassonográfico de comprimento da garupa > 84 mm.

As pacientes serão recrutadas no momento da ultrassonografia de triagem do primeiro trimestre (translucência nucal-TN), entre 11+3 e 13+6 semanas de gestação.

Se a paciente decidir participar do estudo, ela será solicitada a assinar um termo de consentimento informado. Procederemos então à recolha de todos os dados anamnésicos necessários à avaliação do risco de aneuploidias que serão registados numa base de dados dedicada, respeitando a privacidade. Em particular, serão recolhidas as seguintes informações:

• Idade do paciente;
• Fetos anteriores afetados por aneuploidia;
• Peso, altura, etnia, presença de diabetes, tipo de concepção (espontânea, após uso de drogas indutoras de ovulação, com inseminação intrauterina, após técnicas de fertilização medicamente assistida homóloga/heteróloga).

Todos os pacientes que decidirem participar do estudo serão orientados por um geneticista.

Os pacientes serão randomizados em dois grupos de acordo com um esquema de randomização 1:1:

GRUPO A: NT+ NIPT (n=200) Os pacientes do Grupo A serão submetidos a NT entre 11+3 e 13+6 semanas. Esta varredura será realizada por operadores credenciados de acordo com os padrões estabelecidos pela Fetal Medicine Foundation (FMF) e pela Sociedade Italiana de Obstetrícia e Ultrassom Ginecológico (SIEOG).

O exame de ultrassom é realizado com ultrassom transabdominal e/ou transvaginal, através do uso de um ultrassom em tempo real equipado com um transdutor transabdominal e transvaginal. Durante este exame, serão avaliados os seguintes parâmetros, que serão utilizados para calcular o risco combinado:

• Comprimento da garupa (CRL): essa medida é obtida a partir de uma varredura sagital do feto, que deve assumir uma posição neutra, com a cabeça alinhada com a coluna (não hiperflexionada ou hiperextendida). A medição do CRL é usada para datar a gravidez de acordo com a idade gestacional ultrassonográfica; esta redatação não é efectuada para as gravidezes obtidas após fertilização medicamente assistida em que a datação da gravidez é certa. A ultrassonografia NT só pode ser realizada para CRLs entre 45 e 84 mm. No caso de CRL <45 mm, uma nova consulta será agendada para o paciente, enquanto que, no caso de CRL >84 mm, o paciente será excluído do estudo.
• Frequência cardíaca fetal (FCF), obtida a partir de uma varredura transversal do feto ao nível da válvula tricúspide.
• Translucência nucal (TN): a medida da TN é obtida em varredura sagital do feto que deve aparecer horizontalmente na tela, com obtenção da imagem do perfil fetal (pontos de referência: visualização do nariz, palato deve ter forma retangular e o processo frontal da maxila não deve ser visualizado, visualização do diencéfalo). As imagens ideais devem incluir apenas a cabeça fetal e a parte superior do tórax. A ampliação da imagem deve ser tal que cada movimento do paquímetro produza uma alteração na medição de 0,1 mm. As medidas devem ser feitas com a borda interna da linha horizontal do paquímetro posicionada na linha que define a espessura da translucência nucal. A barra horizontal dos compassos não deve se projetar no espaço anecóico da translucência nucal. É necessário distinguir a pele fetal do âmnio.

Marcadores ultrassonográficos menores (osso nasal, ducto venoso, regurgitação tricúspide) não serão incluídos no risco combinado.

Todos os dados e imagens de ultrassom serão salvos em um programa especial dedicado ao armazenamento e relatório de ultrassom.

Se o NT for >3,5 mm (99º percentil), será oferecido ao paciente um procedimento invasivo (amniocentese ou CVS).

Se, por outro lado, a TN for <3,5 mm, será oferecido ao paciente continuar a triagem com NIPT.

Uma parteira dedicada atenderá a um pedido específico e coletará uma amostra de sangue que será enviada ao laboratório.

Se o NIPT retornar como resultado positivo, o resultado será confirmado por um procedimento invasivo (amniocentese/vilocentese); se, por outro lado, o NIPT der resultado negativo, a triagem é encerrada e o paciente não fará mais exames.

GRUPO B: Teste combinado + NIPT (n=200) Os pacientes do grupo A serão submetidos à TN entre 11+3 e 13+6 semanas, conforme o mesmo protocolo previsto para o Grupo A.

Se o NT for >3,5 mm (99º percentil), será oferecido ao paciente um procedimento invasivo (amniocentese ou CVS).

Se o NT for <3,5 mm, será oferecida ao paciente a continuação da triagem usando o teste combinado.

A execução deste teste envolve a elaboração de um formulário especial por uma parteira dedicada, que também colherá uma amostra de sangue da paciente. A amostra será enviada ao DAI de Laboratório e Medicina Transfusional da AOU Federico II.

O teste envolve a dosagem de dois produtos placentários, beta-hCG livre e PAPP-a, que será realizada através da utilização de equipamento credenciado, já disponível no DAI de Medicina Laboratorial e Transfusional da AOU Federico II. A paciente será notificada de um risco calculado de acordo com o algoritmo proposto pela FMF, que reúne o risco básico da paciente (idade materna, feto anterior afetado), dados ultrassonográficos (NT, CRL, FCF) e os dois marcadores bioquímicos (livre beta-hCG e PAPP-a).

No caso de:

• Alto risco (1:2-1:100), o paciente receberá um procedimento invasivo (amniocentese/vilocentese)
• Risco intermediário (1:101-1:1000), será oferecido ao paciente NIPT, conforme protocolo já descrito para o Grupo A. Em caso de resultado positivo, o paciente será submetido a procedimento invasivo (amniocentese/vilocentese); no caso de NIPT negativo, a triagem é encerrada e o paciente não fará mais exames.
• Baixo risco (>1:1000), a triagem termina e o paciente não fará mais exames.

Coleta de resultados Os dados coletados incluirão o resultado da gravidez (aborto espontâneo, interrupção voluntária da gravidez, morte fetal intrauterina, nascido vivo) e os casos de aneuploidias encontradas (por cariótipo em pacientes submetidos a amniocentese ou CVS ou avaliação pós-natal direta se cariótipo pré-natal Não é conhecido). Serão considerados abortos pós-procedimento todos aqueles que ocorrerem até sete dias após o procedimento.

ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística será realizada através do programa de análise estatística SPSS 27.0 (Chicago Inc.) Todos os dados relativos à análise descritiva serão relatados como mediana (faixa interquartil-IQR) para variáveis ​​contínuas e frequência absoluta (percentual) para variáveis ​​categóricas.

A comparação entre variáveis ​​contínuas será realizada por meio do teste paramétrico T-Student e do teste não paramétrico de Mann-Whitney. A comparação entre variáveis ​​categóricas fará uso do teste qui-quadrado e teste exato de Fisher.

As correlações entre os parâmetros serão avaliadas por meio do coeficiente de correlação de Pearson.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local (IRB 438/21)

RESULTADOS E IMPACTO ESPERADOS Esperamos que este estudo esclareça qual método é mais viável em termos de precisão diagnóstica e custos, a fim de fornecer as bases para a identificação de um método de triagem a ser implementado na região da Campânia.