Une étude pilote pour la mise en œuvre du dépistage des aneuploïdies au premier trimestre dans la région de Campanie (PISTA)

INTRODUCTION Les aneuploïdies sont des pathologies caractérisées par une altération du nombre de chromosomes. Ils représentent la forme la plus courante d'anomalies fœtales.

Le diagnostic prénatal de l'aneuploïdie repose actuellement à la fois sur des procédures diagnostiques invasives (amniocentèse et CVS) et sur des tests de dépistage non invasifs.

Les actes invasifs sont des tests diagnostiques, mais ils sont grevés par des coûts assez élevés et par un risque de fausse couche estimé à environ 0,5-1 %. Pour ces raisons, ces procédures ne peuvent pas être proposées à toutes les patientes enceintes.

Le décret Bindi de 1988 a défini l'âge maternel avancé (>35 ans) comme une indication suffisante pour proposer une procédure invasive. Cependant, le dépistage basé sur l'âge maternel seul a démontré une très faible sensibilité (environ 35 %) avec un taux de faux positifs très élevé (environ 15 %). De plus, si l'on considère l'augmentation progressive de l'âge maternel lors de la première grossesse, on se rend compte que le nombre de patientes qui entrent dans le groupe à haut risque selon l'âge maternel est extrêmement élevé. Selon les données Cedap 2013, environ 25 % des femmes enceintes étaient âgées de plus de 35 ans ; cela signifie que des procédures invasives ont été proposées à environ 1 patient sur 4.

Au fil des années, le dépistage des aneuploïdies s'est amélioré, d'abord grâce à l'introduction de marqueurs biochimiques (tri-tests et quadruple-tests) puis avec l'avènement révolutionnaire du dépistage combiné.

Ce dépistage s'appuie sur des données anamnestiques (âge maternel, précédents fœtus atteints d'aneuploïdies), des données échographiques (mesure de la clarté nucale et du rythme cardiaque fœtal), des données biochimiques (dosage de bêta-hCG libre et PAPP-a : "test DUO") avec une sensibilité de 90% et un taux de faux positifs d'environ 4%.

Récemment, des tests d'ADN sans cellule ont été introduits; il s'agit d'un test non invasif démontrant une grande précision (99,7 %) pour le syndrome de Down et une précision de plus de 90 % également pour les trisomies 13 et 18. Les principales limites de ce test sont les coûts élevés et le fait que sans un bon dépistage échographique, il ne permet pas l'identification d'anomalies fœtales sévères, facilement détectables dès le premier trimestre de grossesse (ex : anencéphalie).

En 2017, les nouveaux niveaux essentiels d'assistance (LEA) ont été approuvés, renversant le décret Bindi désormais obsolète et introduisant le test combiné parmi les procédures qui seront proposées gratuitement par le système national de santé. De plus, ils ont souligné que l'accès aux procédures invasives ne devrait pas être basé uniquement sur l'âge maternel, mais sur le risque combiné.

Dans la région de Campanie, un protocole régional pour le dépistage de l'aneuploïdie au premier trimestre n'a jamais été approuvé et les patientes ne peuvent accéder à la fois au dépistage combiné et à l'ADN fœtal acellulaire que dans un cadre privé.

Notre projet a pour objectif principal la mise en œuvre du dépistage des aneuploïdies dans la région de Campanie ; de plus, nous cherchons à comparer deux méthodes de dépistage pour définir laquelle permet une meilleure identification de la population à haut risque destinée aux procédures invasives. Dans les deux cas, l'échographie de clarté nucale (NT) est effectuée en premier, c'est-à-dire un service fourni par le NHS ; si celui-ci affiche une valeur < 3,5 mm (99ème percentile), une des deux procédures possibles sera proposée au hasard :

• Dans un groupe, le test ADN fœtal (NIPT) est effectué ; si celui-ci est positif, une indication est donnée pour le test invasif (villocentèse/amniocentèse).
• Dans l'autre, l'épreuve combinée, financée par le fonds de recherche, est réalisée en premier ; si cela met en évidence un risque intermédiaire, on procède au NIPT qui, s'il est positif, nous oriente vers l'amniocentèse.

MATÉRIEL ET MÉTHODES Patientes adressées au service mère-enfant du CHU. Federico II de Naples pour effectuer une échographie de dépistage du premier trimestre sera inclus dans l'étude.

Critères d'exclusion : âge maternel < 18 ans, absence de consentement à participer à l'étude, grossesse gémellaire, découverte échographique d'une longueur couronne croupion > 84 mm.

Les patientes seront recrutées lors de l'échographie de dépistage du premier trimestre (clarté nucale-NT), entre 11+3 et 13+6 semaines d'aménorrhée.

Si la patiente décide de participer à l'étude, il lui sera demandé de signer un consentement éclairé. Nous procéderons alors au recueil de toutes les données anamnestiques nécessaires à l'évaluation du risque d'aneuploïdies qui seront enregistrées dans une base de données dédiée, dans le respect de la vie privée. En particulier, les informations suivantes seront collectées :

• Âge du patient ;
• Fœtus antérieurs atteints d'aneuploïdie ;
• Poids, taille, origine ethnique, présence de diabète, type de conception (spontanée, après utilisation de médicaments induisant l'ovulation, avec insémination intra-utérine, après techniques de fécondation médicalement assistée homologues/hétérologues).

Tous les patients qui décident de participer à l'étude seront conseillés par un généticien.

Les patients seront randomisés en deux groupes selon un schéma de randomisation 1:1 :

GROUPE A : NT+ NIPT (n=200) Les patients du groupe A subiront un NT entre 11+3 et 13+6 semaines. Cette analyse sera effectuée par des opérateurs accrédités selon les normes établies par la Fondation de médecine fœtale (FMF) et par la Société italienne d'échographie obstétrique et gynécologique (SIEOG).

L'examen échographique est réalisé avec une échographie transabdominale et/ou transvaginale, grâce à l'utilisation d'une échographie en temps réel équipée d'un transducteur transabdominal et transvaginal. Au cours de cet examen, les paramètres suivants seront évalués, qui seront utilisés pour calculer le risque combiné :

• Longueur couronne croupe (CRL) : cette mesure est obtenue à partir d'un scanner sagittal du fœtus, qui doit adopter une position neutre, avec la tête alignée avec la colonne (pas d'hyperflexion ni d'hyperextension). La mesure du CRL est utilisée pour redater la grossesse en fonction de l'âge gestationnel échographique ; cette redatation n'est pas effectuée pour les grossesses obtenues après fécondation médicalement assistée dont la datation de la grossesse est certaine. L'échographie NT ne peut être réalisée que pour les CRL entre 45 et 84 mm. En cas de CRL < 45 mm, un nouveau rendez-vous sera programmé pour le patient, tandis qu'en cas de CRL > 84 mm, le patient sera exclu de l'étude.
• Fréquence cardiaque fœtale (FHR), obtenue à partir d'une coupe transversale du fœtus au niveau de la valve tricuspide.
• Clarté Nucale (CN) : la mesure de la CN est obtenue en coupe sagittale du fœtus qui doit apparaître horizontalement sur l'écran, avec obtention de l'image du profil fœtal (repères : visualisation du nez, le palais doit avoir une forme rectangulaire et le processus frontal du maxillaire ne doit pas être visualisé, visualisation du diencéphale). Les images idéales ne devraient inclure que la tête fœtale et le haut de la poitrine. Le grossissement de l'image doit être tel que chaque mouvement du pied à coulisse produise une modification de la mesure de 0,1 mm. Les mesures doivent être prises avec le bord intérieur de la ligne horizontale des compas positionné sur la ligne définissant l'épaisseur de la clarté nucale. La barre horizontale des compas ne doit pas dépasser dans l'espace anéchoïque de la clarté nucale. Il faut distinguer la peau fœtale de l'amnios.

Les marqueurs échographiques mineurs (os nasal, canal veineux, régurgitation tricuspide) ne seront pas inclus dans le risque combiné.

Toutes les données et images échographiques seront enregistrées dans un programme spécial dédié au stockage et aux rapports d'échographie.

Si le NT est > 3,5 mm (99ème centile), la patiente se verra proposer une procédure invasive (amniocentèse ou CVS).

Si en revanche le NT est < 3,5 mm, il sera proposé au patient de poursuivre le dépistage par NIPT.

Une sage-femme dédiée remplira une demande spécifique et prélèvera un échantillon de sang qui sera envoyé au laboratoire.

Si le NIPT revient comme résultat positif, le résultat sera confirmé par une procédure invasive (amniocentèse/villocentèse) ; si, au contraire, le NIPT donne un résultat négatif, le dépistage est terminé et le patient ne subira pas d'autres tests.

GROUPE B : Test combiné + NIPT (n=200) Les patients du groupe A subiront une NT entre 11+3 et 13+6 semaines, selon le même protocole prévu pour le groupe A.

Si le NT est > 3,5 mm (99ème centile), la patiente se verra proposer une procédure invasive (amniocentèse ou CVS).

Si le NT est < 3,5 mm, le patient se verra proposer la poursuite du dépistage par le test combiné.

L'exécution de ce test implique la rédaction d'un formulaire spécial par une sage-femme dédiée, qui prélèvera également un échantillon de sang du patient. L'échantillon sera envoyé au DAI de Laboratoire et Médecine Transfusionnelle de l'AOU Federico II.

Le test implique le dosage de deux produits placentaires, la bêta-hCG libre et la PAPP-a, qui seront effectués grâce à l'utilisation d'équipements accrédités, déjà disponibles au DAI de laboratoire et de médecine transfusionnelle de l'AOU Federico II . La patiente sera informée d'un risque calculé selon l'algorithme proposé par la FMF, qui associe le risque de base de la patiente (âge maternel, précédent fœtus atteint), les données échographiques (NT, CRL, FHR) et les deux marqueurs biochimiques (libre bêta-hCG et PAPP-a).

En cas de:

• Risque élevé (1:2-1:100), le patient se verra proposer une procédure invasive (amniocentèse/villocentèse)
• Risque intermédiaire (1:101-1:1000), le patient se verra proposer un NIPT, selon le protocole déjà décrit pour le groupe A. En cas de résultat positif, le patient subira une procédure invasive (amniocentèse/villocentèse) ; en cas de NIPT négatif, le dépistage est terminé et le patient ne subira pas d'autres tests.
• Risque faible (>1:1000), le dépistage prend fin et le patient ne subira plus de tests.

Collecte des résultats Les données recueillies comprendront l'issue de la grossesse (avortement spontané, interruption volontaire de grossesse, mort fœtale in utero, naissance vivante) et les cas d'aneuploïdies retrouvés (par caryotype chez les patientes subissant une amniocentèse ou CVS ou bilan postnatal direct si caryotype prénatal n'est pas connu). Tous ceux qui surviennent dans les sept jours suivant l'intervention seront considérés comme des avortements post-intervention.

ANALYSE STATISTIQUE L'analyse statistique sera effectuée via le programme d'analyse statistique SPSS 27.0 (Chicago Inc.) Toutes les données relatives à l'analyse descriptive seront rapportées sous forme de médiane (intervalle interquartile-IQR) pour les variables continues et de fréquence absolue (pourcentage) pour les variables catégorielles.

La comparaison entre les variables continues sera effectuée à travers le test paramétrique T-Student et le test non paramétrique de Mann-Whitney. La comparaison entre les variables catégorielles utilisera le test du chi carré et le test exact de Fisher.

Les corrélations entre les paramètres seront évaluées par le coefficient de corrélation de Pearson.

CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES L'étude a été approuvée par le comité d'éthique local (IRB 438/21)

RÉSULTATS ATTENDUS ET IMPACT Nous attendons de cette étude qu'elle précise quelle méthode est la plus réalisable en termes de précision diagnostique et de coûts, afin de fournir la base pour l'identification d'une méthode de dépistage à mettre en œuvre dans la région de Campanie.