Uno studio pilota per l'implementazione dello screening del primo trimestre delle aneuploidie in Campania (PISTA)

INTRODUZIONE Le aneuploidie sono patologie caratterizzate da un'alterazione del numero di cromosomi. Rappresentano la forma più comune di anomalie fetali.

La diagnosi prenatale delle aneuploidie si basa attualmente sia su procedure diagnostiche invasive (amniocentesi e villocentesi) che su test di screening non invasivi.

Le procedure invasive sono esami diagnostici, ma sono gravate da costi piuttosto elevati e da un rischio di aborto spontaneo, che è stimato intorno allo 0,5-1%. Per questi motivi, queste procedure non possono essere offerte a tutte le pazienti in gravidanza.

Il Decreto Bindi del 1988 definiva l'età materna avanzata (>35 anni) come un'indicazione sufficiente per offrire una procedura invasiva. Tuttavia, lo screening basato sulla sola età materna ha dimostrato una sensibilità molto bassa (circa il 35%) con un tasso di falsi positivi molto elevato (circa il 15%). Inoltre, se consideriamo il progressivo aumento dell'età materna nella prima gravidanza, ci rendiamo conto che il numero di pazienti che rientrano nella fascia ad alto rischio in base all'età materna è estremamente elevato. Secondo i dati Cedap 2013, circa il 25% delle donne in gravidanza ha un'età >35 anni; ciò significa che le procedure invasive sono state offerte a circa 1 paziente su 4.

Negli anni lo screening delle aneuploidie è migliorato, prima grazie all'introduzione dei marcatori biochimici (tri-test e quadruplo-test) e, poi, con il rivoluzionario avvento dello screening combinato.

Tale screening si basa su dati anamnestici (età materna, feti pregressi affetti da aneuploidie), dati ecografici (misurazione translucenza nucale e frequenza cardiaca fetale), dati biochimici (dosaggio di beta-hCG libera e PAPP-a: “test DUO”) con una sensibilità del 90% e un tasso di falsi positivi di circa il 4%.

Recentemente è stato introdotto il test del DNA libero da cellule; si tratta di un test non invasivo che dimostra un'accuratezza elevata (99,7%) per la sindrome di Down e un'accuratezza superiore al 90% anche per la trisomia 13 e 18. I principali limiti di questo test sono i costi elevati e il fatto che senza un buon screening ecografico, non consente l'identificazione di gravi anomalie fetali, facilmente rilevabili già nel primo trimestre di gravidanza (es: anencefalia).

Nel 2017 sono stati approvati i nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) sovvertendo l'ormai superato Decreto Bindi e introducendo il test combinato tra le procedure che saranno offerte gratuitamente dal Sistema Sanitario Nazionale. Inoltre, hanno sottolineato che l'accesso alle procedure invasive non dovrebbe basarsi solo sull'età materna, ma sul rischio combinato.

In Campania non è mai stato approvato un protocollo regionale per lo screening del primo trimestre delle aneuploidie e le pazienti possono accedere allo screening combinato e al DNA fetale libero solo in ambito privato.

Il nostro progetto ha come obiettivo principale l'implementazione dello screening per le aneuploidie nella Regione Campania; inoltre, ci proponiamo di confrontare due metodi di screening per definire quale consenta una migliore identificazione della popolazione ad alto rischio da destinare a procedure invasive. In entrambi i casi si esegue prima l'ecografia di traslucenza nucale (NT), che è un servizio erogato dal SSN; se questo mostra un valore < 3,5 mm (99° percentile), verrà proposta a caso una delle due possibili procedure:

• In un gruppo viene eseguito il test del DNA fetale (NIPT); in caso positivo si dà indicazione all'esame invasivo (villocentesi/amniocentesi).
• Nell'altra si svolge prima la prova combinata, finanziata dal fondo di ricerca; se questo evidenzia un rischio intermedio, si procede con NIPT, che se positivo, ci indirizza all'amniocentesi.

MATERIALE E METODI Pazienti indirizzati al Dipartimento Materno Infantile dell'Azienda Ospedaliera Universitaria. Federico II di Napoli per eseguire l'ecografia di screening del primo trimestre, sarà inclusa nello studio.

Criteri di esclusione: età materna <18 anni, mancato consenso alla partecipazione allo studio, gravidanza gemellare, riscontro ecografico di lunghezza corona-groppa >84 mm.

I pazienti verranno reclutati al momento dell'ecografia di screening del primo trimestre (translucenza nucale-NT), tra 11+3 e 13+6 settimane di gestazione.

Se la paziente decide di partecipare allo studio, le verrà chiesto di firmare un consenso informato. Si procederà quindi alla raccolta di tutti i dati anamnestici necessari alla valutazione del rischio di aneuploidie che verranno registrati in un database dedicato, nel rispetto della privacy. In particolare, verranno raccolte le seguenti informazioni:

• Età del paziente;
• Feti pregressi affetti da aneuploidia;
• Peso, altezza, etnia, presenza di diabete, tipo di concepimento (spontaneo, dopo uso di farmaci induttori dell'ovulazione, con inseminazione intrauterina, dopo tecniche di fecondazione medicalmente assistita omologa/eterologa).

Tutti i pazienti che decideranno di partecipare allo studio saranno consigliati da un genetista.

I pazienti saranno randomizzati in due gruppi secondo uno schema di randomizzazione 1:1:

GRUPPO A: NT+NIPT (n=200) I pazienti del gruppo A saranno sottoposti a NT tra 11+3 e 13+6 settimane. Questa scansione sarà eseguita da operatori accreditati secondo gli standard stabiliti dalla Fondazione Medicina Fetale (FMF) e dalla Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica (SIEOG).

L'esame ecografico viene eseguito con ecografia transaddominale e/o transvaginale, mediante l'utilizzo di un ecografo real time dotato di trasduttore transaddominale e transvaginale. Durante questo esame, saranno valutati i seguenti parametri, che saranno utilizzati per calcolare il rischio combinato:

• Crown grop length (CRL): questa misura è ottenuta da una scansione sagittale del feto, che deve assumere una posizione neutra, con la testa in linea con la colonna (non iperflessa o iperestesa). La misurazione del CRL viene utilizzata per ridefinire la gravidanza in base all'età gestazionale ecografica; tale ri-datazione non viene effettuata per le gravidanze ottenute dopo la fecondazione medicalmente assistita in cui la datazione della gravidanza è certa. L'ecografia NT può essere eseguita solo per CRL tra 45 e 84 mm. In caso di LCR <45 mm, verrà fissato un nuovo appuntamento per il paziente, mentre, in caso di LCR >84 mm, il paziente verrà escluso dallo studio.
• Frequenza cardiaca fetale (FHR), ottenuta da una scansione trasversale del feto a livello della valvola tricuspide.
• Translucenza nucale (NT): la misura di NT si ottiene in scansione sagittale del feto che deve apparire orizzontalmente sullo schermo, ottenendo l'immagine del profilo fetale (punti di riferimento: visualizzazione del naso, il palato deve avere una forma rettangolare e il processo frontale della mascella non deve essere visualizzato, visualizzazione del diencefalo). Le immagini ideali dovrebbero includere solo la testa del feto e la parte superiore del torace. L'ingrandimento dell'immagine deve essere tale che ogni movimento del calibro produca una variazione della misura di 0,1 mm. Le misurazioni devono essere effettuate con il bordo interno della linea orizzontale dei calibri posizionato sulla linea che definisce lo spessore della translucenza nucale. La barra orizzontale dei calibri non deve sporgere nello spazio anecogeno della translucenza nucale. È necessario distinguere la pelle del feto dall'amnione.

Marcatori ecografici minori (osso nasale, dotto venoso, rigurgito tricuspidale) non saranno inclusi nel rischio combinato.

Tutti i dati e le immagini degli ultrasuoni verranno salvati in un programma speciale dedicato all'archiviazione e alla refertazione degli ultrasuoni.

Se il NT è > 3,5 mm (99° percentile), al paziente verrà offerta una procedura invasiva (amniocentesi o villocentesi).

Se, invece, il NT è <3,5 mm, al paziente verrà proposto di continuare lo screening con NIPT.

Un'ostetrica dedicata compilerà una richiesta specifica e preleverà un campione di sangue che verrà inviato al laboratorio.

Se il NIPT risulta positivo, il risultato sarà confermato da una procedura invasiva (amniocentesi/villocentesi); se invece il NIPT darà esito negativo, lo screening si conclude e il paziente non verrà sottoposto ad ulteriori esami.

GRUPPO B: Test combinato + NIPT (n=200) I pazienti del gruppo A saranno sottoposti a NT tra 11+3 e 13+6 settimane, secondo lo stesso protocollo previsto per il gruppo A.

Se il NT è > 3,5 mm (99° percentile), al paziente verrà offerta una procedura invasiva (amniocentesi o villocentesi).

Se il NT è <3,5 mm, al paziente verrà offerta la continuazione dello screening utilizzando il test combinato.

L'esecuzione di tale esame prevede la compilazione di un apposito modulo da parte di un'ostetrica dedicata, che preleverà anche un prelievo di sangue dalla paziente. Il campione sarà inviato al DAI di Medicina di Laboratorio e Trasfusionale dell'AOU Federico II.

Il test prevede il dosaggio di due prodotti placentari, beta-hCG libera e PAPP-a, che sarà effettuato mediante l'utilizzo di apparecchiature accreditate, già disponibili presso il DAI di Medicina di Laboratorio e Trasfusionale dell'AOU Federico II. Alla paziente verrà comunicato un rischio calcolato secondo l'algoritmo proposto dalla FMF, che riunisce il rischio di base della paziente (età materna, feto pregresso affetto), i dati ecografici (NT, CRL, FHR) e i due marcatori biochimici (free beta-hCG e PAPP-a).

In caso di:

• Alto rischio (1:2-1:100), al paziente verrà offerta una procedura invasiva (amniocentesi/villocentesi)
• Rischio intermedio (1:101-1:1000), al paziente verrà proposto il NIPT, secondo il protocollo già descritto per il gruppo A. In caso di esito positivo, il paziente verrà sottoposto ad una procedura invasiva (amniocentesi/villocentesi); in caso di NIPT negativo lo screening è concluso e il paziente non verrà sottoposto ad ulteriori esami.
• Rischio basso (>1:1000), lo screening termina e il paziente non verrà sottoposto ad ulteriori esami.

Raccolta degli esiti I dati raccolti includeranno l'esito della gravidanza (aborto spontaneo, interruzione volontaria di gravidanza, morte fetale intrauterina, parto vivo) e i casi di aneuploidie riscontrate (per cariotipo in pazienti sottoposte ad amniocentesi o villocentesi o valutazione postnatale diretta se a cariotipo prenatale non è noto). Tutti quelli che si verificano entro sette giorni dalla procedura saranno considerati aborti post-procedura.

ANALISI STATISTICA L'analisi statistica sarà condotta attraverso il programma di analisi statistica SPSS 27.0 (Chicago Inc.) Tutti i dati relativi all'analisi descrittiva saranno riportati come mediana (intervallo interquartile-IQR) per le variabili continue e frequenza assoluta (percentuale) per le variabili categoriali.

Il confronto tra variabili continue sarà effettuato mediante il test parametrico T-Student e il test non parametrico di Mann-Whitney. Il confronto tra variabili categoriali si avvarrà del test Chi-quadrato e del test esatto di Fisher.

Le correlazioni tra i parametri saranno valutate attraverso il coefficiente di correlazione di Pearson.

CONSIDERAZIONI ETICHE Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale (IRB 438/21)

RISULTATI ATTESI E IMPATTO Ci aspettiamo che questo studio chiarisca quale metodo è più fattibile in termini di accuratezza diagnostica e costi, al fine di fornire le basi per l'identificazione di un metodo di screening da implementare nella Regione Campania.