Een pilootstudie voor de implementatie van screening van aneuploïdieën in het eerste trimester in de regio Campanië (PISTA)

INLEIDING Aneuploïdieën zijn pathologieën die worden gekenmerkt door een verandering in het aantal chromosomen. Ze vertegenwoordigen de meest voorkomende vorm van foetale afwijkingen.

De prenatale diagnose van aneuploïdie is momenteel zowel gebaseerd op invasieve diagnostische procedures (vruchtwaterpunctie en CVS) als op niet-invasieve screeningtesten.

Invasieve procedures zijn diagnostische tests, maar ze gaan gepaard met vrij hoge kosten en een risico op een miskraam, dat wordt geschat op ongeveer 0,5-1%. Om deze redenen kunnen deze procedures niet aan alle zwangere patiënten worden aangeboden.

Het Bindi-decreet uit 1988 definieerde een gevorderde maternale leeftijd (>35 jaar) als voldoende indicatie om een ​​invasieve ingreep aan te bieden. Screening op basis van alleen de leeftijd van de moeder vertoonde echter een zeer lage sensitiviteit (ongeveer 35%) met een zeer hoog percentage fout-positieven (ongeveer 15%). Bovendien, als we kijken naar de geleidelijke toename van de leeftijd van de moeder tijdens de eerste zwangerschap, realiseren we ons dat het aantal patiënten dat volgens de leeftijd van de moeder in de risicogroep valt, extreem hoog is. Volgens gegevens van Cedap 2013 was ongeveer 25% van de zwangere vrouwen ouder dan 35 jaar; dit betekent dat ongeveer 1 op de 4 patiënten invasieve procedures werd aangeboden.

In de loop der jaren is de screening op aneuploïdie verbeterd, eerst dankzij de introductie van biochemische markers (tri-tests en quadruple-tests) en daarna door de revolutionaire opkomst van gecombineerde screening.

Deze screening is gebaseerd op anamnestische gegevens (leeftijd van de moeder, vorige foetussen aangetast door aneuploïdie), echografiegegevens (meting van nekplooimeting en foetale hartslag), biochemische gegevens (dosering van vrij bèta-hCG en PAPP-a: "DUO-test") met een gevoeligheid van 90% en een vals-positief percentage van ongeveer 4%.

Onlangs is celvrij DNA-testen geïntroduceerd; dit is een niet-invasieve test die een hoge nauwkeurigheid (99,7%) aantoont voor het syndroom van Down en een nauwkeurigheid van meer dan 90% ook voor trisomie 13 en 18. De belangrijkste beperkingen van deze test zijn de hoge kosten en het feit dat zonder een goede echografie de identificatie van ernstige foetale afwijkingen, die al in het eerste trimester van de zwangerschap gemakkelijk kunnen worden opgespoord, niet mogelijk is (bijv.: anencefalie).

In 2017 zijn de nieuwe Essential Levels of Assistance (LEA) goedgekeurd, waarmee het nu verouderde Bindi-decreet wordt ondermijnd en de gecombineerde test wordt geïntroduceerd als een van de procedures die gratis door het National Health System worden aangeboden. Bovendien onderstreepten ze dat toegang tot invasieve procedures niet alleen gebaseerd moet zijn op de leeftijd van de moeder, maar op gecombineerd risico.

In de regio Campanië is een regionaal protocol voor screening op aneuploïdie in het eerste trimester nooit goedgekeurd en patiënten hebben alleen toegang tot zowel gecombineerde screening als celvrij foetaal DNA in privé-omgevingen.

Ons project heeft als hoofddoel de implementatie van de screening op aneuploïdieën in de regio Campanië; bovendien willen we twee screeningsmethoden vergelijken om te bepalen welke een betere identificatie mogelijk maakt van de risicopopulatie die bestemd is voor invasieve procedures. In beide gevallen wordt eerst de echografie van de nekplooimeting (NT) uitgevoerd, dat is een dienst die wordt aangeboden door de NHS; als deze een waarde < 3,5 mm (99e percentiel) laat zien, wordt een van de twee mogelijke procedures willekeurig aangeboden:

• Bij de ene groep wordt het foetaal DNA-onderzoek (NIPT) uitgevoerd; als deze positief is, wordt er een indicatie gegeven voor de invasieve test (villocentese/vruchtwaterpunctie).
• In de andere wordt eerst de combinatietoets, gefinancierd uit het onderzoeksfonds, uitgevoerd; als dit een middelmatig risico aangeeft, gaan we verder met NIPT, die, indien positief, ons naar vruchtwaterpunctie leidt.

MATERIAAL EN METHODEN Patiënten verwezen naar de afdeling Moeder & Kind van het Universitair Ziekenhuis. Federico II van Napels zal in het onderzoek worden opgenomen om een ​​echografie voor screening in het eerste trimester uit te voeren.

Uitsluitingscriteria: leeftijd moeder <18 jaar, geen toestemming voor deelname aan het onderzoek, tweelingzwangerschap, echografische vaststelling van een kroonstuitlengte >84 mm.

Patiënten zullen worden geworven op het moment van de eerste trimester screening echografie (nekhalstranslucentie-NT), tussen 11+3 en 13+6 weken zwangerschap.

Als de patiënt besluit deel te nemen aan het onderzoek, wordt haar gevraagd een geïnformeerde toestemming te ondertekenen. We zullen dan doorgaan met het verzamelen van alle anamnestische gegevens die nodig zijn voor de evaluatie van het risico op aneuploïdieën, die zullen worden opgenomen in een speciale database, in overeenstemming met de privacy. In het bijzonder zullen de volgende gegevens worden verzameld:

• Leeftijd van de patiënt;
• Eerdere foetussen getroffen door aneuploïdie;
• Gewicht, lengte, etniciteit, aanwezigheid van diabetes, type bevruchting (spontaan, na gebruik van ovulatie-inducerende medicijnen, met intra-uteriene inseminatie, na homologe/heterologe medisch geassisteerde bevruchtingstechnieken).

Alle patiënten die besluiten deel te nemen aan de studie zullen worden begeleid door een geneticus.

Patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen volgens een 1:1 randomisatieschema:

GROEP A: NT+NIPT (n=200) Groep A-patiënten ondergaan NT tussen 11+3 en 13+6 weken. Deze scan wordt uitgevoerd door geaccrediteerde operators volgens de normen die zijn vastgesteld door de Foetal Medicine Foundation (FMF) en door de Italian Society of Obstetrics and Gynecological Ultrasound (SIEOG).

Het echografisch onderzoek wordt uitgevoerd met transabdominale en/of transvaginale echografie, door het gebruik van een real-time echografie uitgerust met een transabdominale en transvaginale transducer. Tijdens dit onderzoek worden de volgende parameters geëvalueerd, die zullen worden gebruikt om het gecombineerde risico te berekenen:

• Kruinstaartlengte (CRL): deze meting wordt verkregen uit een sagittale scan van de foetus, die een neutrale positie moet innemen, met het hoofd in lijn met de kolom (niet hyperflexed of hyperextensie). CRL-meting wordt gebruikt om de zwangerschap opnieuw te bepalen op basis van de zwangerschapsduur via echografie; deze herdatering wordt niet uitgevoerd voor zwangerschappen verkregen na medisch begeleide bevruchting waarbij de datering van de zwangerschap zeker is. NT-echografie kan alleen worden uitgevoerd voor CRL's tussen 45 en 84 mm. Bij CRL <45 mm wordt een nieuwe afspraak ingepland voor de patiënt, bij CRL >84 mm wordt de patiënt uitgesloten van het onderzoek.
• Foetale hartslag (FHR), verkregen uit een dwarsdoorsnedescan van de foetus ter hoogte van de tricuspidalisklep.
• Nuchale translucentie (NT): de meting van NT wordt verkregen in sagittale scan van de foetus die horizontaal op het scherm moet verschijnen, met het verkrijgen van het beeld van het foetale profiel (referentiepunten: visualisatie van de neus, het gehemelte moet een rechthoekige vorm hebben en het frontale proces van de maxilla mag niet worden gevisualiseerd, visualisatie van het diencephalon). Ideale afbeeldingen zouden alleen het hoofd van de foetus en de bovenborst moeten bevatten. De vergroting van het beeld moet zodanig zijn dat elke beweging van de schuifmaat een verandering in de meting van 0,1 mm veroorzaakt. Metingen moeten worden uitgevoerd met de binnenrand van de horizontale lijn van de schuifmaten op de lijn die de dikte van de nekplooi bepaalt. De horizontale balk van de remklauwen mag niet uitsteken in de echovrije ruimte van de nekplooimeting. Het is noodzakelijk om de foetale huid van het amnion te onderscheiden.

Lichte ultrasone markers (neusbeen, ductus venosus, tricuspidalisregurgitatie) vallen niet onder het gecombineerde risico.

Alle ultrasone gegevens en afbeeldingen worden opgeslagen in een speciaal programma voor de opslag en rapportage van echografie.

Als de NT >3,5 mm (99e centiel) is, wordt de patiënt een invasieve procedure aangeboden (vruchtwaterpunctie of CVS).

Als de NT daarentegen <3,5 mm is, wordt de patiënt aangeboden om de screening met NIPT voort te zetten.

Een toegewijde vroedvrouw zal een specifiek verzoek invullen en een bloedmonster afnemen dat naar het laboratorium wordt gestuurd.

Als NIPT als positief resultaat terugkomt, wordt het resultaat bevestigd door een invasieve procedure (vruchtwaterpunctie/villocentese); geeft de NIPT daarentegen een negatief resultaat, dan wordt de screening afgerond en ondergaat de patiënt geen verder onderzoek.

GROEP B: Combinatietest + NIPT (n=200) De patiënten van groep A ondergaan NT tussen 11+3 en 13+6 weken, volgens hetzelfde protocol als voorzien voor groep A.

Als de NT >3,5 mm (99e centiel) is, wordt de patiënt een invasieve procedure aangeboden (vruchtwaterpunctie of CVS).

Als de NT < 3,5 mm is, wordt voortzetting van de screening met de combinatietest aangeboden.

De uitvoering van dit onderzoek omvat het opstellen van een speciaal formulier door een toegewijde vroedvrouw, die ook bloed bij de patiënt zal afnemen. Het monster wordt opgestuurd naar de DAI Laboratorium- en Transfusiegeneeskunde van de AOU Federico II.

De test omvat de dosering van twee placenta-producten, gratis beta-hCG en PAPP-a, die zal worden uitgevoerd met behulp van geaccrediteerde apparatuur, die al beschikbaar is bij de DAI van Laboratorium- en Transfusiegeneeskunde van AOU Federico II. De patiënt wordt op de hoogte gebracht van een risico berekend volgens het algoritme voorgesteld door de FMF, dat het basisrisico van de patiënt (leeftijd van de moeder, eerdere aangetaste foetus), ultrasone gegevens (NT, CRL, FHR) en de twee biochemische markers (gratis beta-hCG en PAPP-a).

In het geval van:

• Hoog risico (1:2-1:100), de patiënt krijgt een invasieve procedure aangeboden (vruchtwaterpunctie/villocentese)
• Middenrisico (1:101-1:1000), de patiënt krijgt NIPT aangeboden, volgens het protocol dat al beschreven is voor groep A. Bij een positieve uitslag ondergaat de patiënt een invasieve ingreep (vruchtwaterpunctie/villocentese); bij een negatieve NIPT wordt de screening afgerond en ondergaat de patiënt geen verder onderzoek.
• Laag risico (>1:1000), screening stopt en de patiënt ondergaat geen verdere onderzoeken.

Verzameling van resultaten De verzamelde gegevens omvatten de uitkomst van de zwangerschap (spontane abortus, vrijwillige zwangerschapsafbreking, intra-uteriene foetale dood, levendgeborene) en de gevonden gevallen van aneuploïdieën (door karyotype bij patiënten die een vruchtwaterpunctie of CVS ondergaan of door directe postnatale beoordeling als prenataal karyotype is niet bekend). Alle abortussen die binnen zeven dagen na de procedure plaatsvinden, worden beschouwd als abortussen na de procedure.

STATISTISCHE ANALYSE De statistische analyse zal worden uitgevoerd via het SPSS 27.0 statistische analyseprogramma (Chicago Inc.) Alle gegevens met betrekking tot beschrijvende analyse worden gerapporteerd als mediaan (interkwartielafstand-IQR) voor continue variabelen en absolute frequentie (percentage) voor categorische variabelen.

De vergelijking tussen continue variabelen zal worden uitgevoerd via de parametrische test T-Student en de niet-parametrische test van Mann-Whitney. De vergelijking tussen categorische variabelen zal gebruik maken van de Chi-kwadraattoets en Fisher's exact-toets.

Correlaties tussen parameters zullen worden geëvalueerd via de Pearson-correlatiecoëfficiënt.

ETHISCHE OVERWEGINGEN De studie is goedgekeurd door de lokale ethische commissie (IRB 438/21)

VERWACHTE RESULTATEN EN IMPACT We verwachten dat deze studie duidelijk zal maken welke methode het meest haalbaar is in termen van diagnostische nauwkeurigheid en kosten, om de basis te leggen voor de identificatie van een screeningmethode die in de regio Campanië moet worden geïmplementeerd.