Pilotní studie pro implementaci screeningu aneuploidií v prvním trimestru v regionu Kampánie (PISTA)

ÚVOD Aneuploidie jsou patologické stavy charakterizované změnou počtu chromozomů. Představují nejčastější formu fetálních abnormalit.

Prenatální diagnostika aneuploidie je v současnosti založena jak na invazivních diagnostických postupech (amniocentéza a CVS), tak na neinvazivních screeningových testech.

Invazivní výkony jsou diagnostické testy, ale jsou zatíženy poměrně vysokými náklady a rizikem potratu, které se odhaduje kolem 0,5–1 %. Z těchto důvodů nelze tyto procedury nabídnout všem těhotným pacientkám.

Dekret Bindi z roku 1988 definoval pokročilý věk matky (> 35 let) jako dostatečnou indikaci pro nabízení invazivního postupu. Screening založený pouze na věku matky však prokázal velmi nízkou senzitivitu (asi 35 %) s velmi vysokou mírou falešně pozitivních výsledků (asi 15 %). Dále, vezmeme-li v úvahu progresivní zvyšování věku matky v prvním těhotenství, uvědomíme si, že počet pacientek, které spadají do rizikové skupiny podle věku matky, je extrémně vysoký. Podle údajů Cedap z roku 2013 bylo přibližně 25 % těhotných žen ve věku > 35 let; to znamená, že invazivní procedury byly nabídnuty asi 1 ze 4 pacientů.

V průběhu let se screening aneuploidie zlepšil, nejprve díky zavedení biochemických markerů (tri-testy a quadruple-testy) a poté s revolučním nástupem kombinovaného screeningu.

Tento screening je založen na anamnestických údajích (věk matky, předchozí plody postižené aneuploidií), ultrazvukových údajích (měření šíjové translucence a srdeční frekvence plodu), biochemických údajích (dávkování volného beta-hCG a PAPP-a: "DUO test" ) s citlivostí 90 % a mírou falešně pozitivních asi 4 %.

Nedávno bylo zavedeno testování DNA bez buněk; jedná se o neinvazivní test prokazující vysokou přesnost (99,7 %) pro Downův syndrom a více než 90% přesnost také pro trizomii 13 a 18. Hlavními omezeními tohoto testu jsou vysoká cena a skutečnost, že bez kvalitního ultrazvukového screeningu neumožňuje identifikaci závažných fetálních anomálií, snadno zjistitelných již v prvním trimestru těhotenství (např. anencefalie).

V roce 2017 byly schváleny nové základní úrovně pomoci (LEA), které podkopávají nyní zastaralou vyhlášku Bindi a zavádějí kombinovaný test mezi postupy, které bude národní zdravotnický systém nabízet zdarma. Kromě toho zdůraznili, že přístup k invazivním postupům by neměl být založen pouze na věku matky, ale na kombinovaném riziku.

V regionu Kampánie nebyl nikdy schválen regionální protokol pro screening aneuploidie v prvním trimestru a pacienti mají přístup jak ke kombinovanému screeningu, tak k bezbuněčné fetální DNA pouze v soukromých zařízeních.

Hlavním cílem našeho projektu je provedení screeningu aneuploidií v regionu Kampánie; navíc se snažíme porovnat dvě screeningové metody, abychom určili, která umožňuje lepší identifikaci vysoce rizikové populace určené k invazivním výkonům. V obou případech se nejprve provádí ultrazvuk šíjové translucence (NT), což je služba poskytovaná NHS; pokud to ukazuje hodnotu < 3,5 mm (99. percentil), náhodně se nabídne jeden ze dvou možných postupů:

• V jedné skupině se provádí test fetální DNA (NIPT); pokud je pozitivní, je uvedena indikace k invazivnímu testu (vilocentéza/amniocentéza).
• V druhém případě se jako první provede kombinovaný test financovaný výzkumným fondem; pokud to zvýrazní střední riziko, pokračujeme s NIPT, která, pokud je pozitivní, nás nasměruje k amniocentéze.

MATERIÁL A METODY Pacienti odesíláni na Mateřské a dětské oddělení FN. Do studie bude zahrnut Federico II. z Neapole, který provede screeningové ultrazvukové vyšetření v prvním trimestru.

Kritéria vyloučení: věk matky <18 let, nesouhlas s účastí ve studii, dvojčetná gravidita, ultrazvukový nález délky temene a kostice >84 mm.

Pacientky budou zařazovány v době prvního trimestru screeningového ultrazvuku (nuchální translucence-NT), mezi 11+3 a 13+6 týdnem těhotenství.

Pokud se pacientka rozhodne zúčastnit se studie, bude požádána, aby podepsala informovaný souhlas. Následně přistoupíme ke sběru všech anamnestických údajů nezbytných pro vyhodnocení rizika aneuploidií, které budou zaznamenávány do vyhrazené databáze v souladu s ochranou soukromí. Budou shromažďovány zejména následující informace:

• Věk pacienta;
• Předchozí plody postižené aneuploidií;
• Hmotnost, výška, etnická příslušnost, přítomnost diabetu, typ početí (spontánní, po užití léků vyvolávajících ovulaci, s intrauterinní inseminací, po homologních/heterologních technikách asistovaného oplodnění).

Všem pacientům, kteří se rozhodnou zúčastnit se studie, bude konzultovat genetik.

Pacienti budou randomizováni do dvou skupin podle randomizačního schématu 1:1:

SKUPINA A: NT+ NIPT (n=200) Pacienti skupiny A podstoupí NT mezi 11+3 a 13+6 týdny. Toto skenování provedou akreditovaní operátoři podle standardů stanovených nadací Fetal Medicine Foundation (FMF) a Italskou porodnickou a gynekologickou ultrazvukovou společností (SIEOG).

Ultrazvukové vyšetření se provádí pomocí transabdominálního a/nebo transvaginálního ultrazvuku pomocí ultrazvuku v reálném čase vybaveného transabdominálním a transvaginálním snímačem. Při tomto vyšetření budou hodnoceny následující parametry, které budou použity pro výpočet kombinovaného rizika:

• Délka korunky (CRL): toto měření se získá ze sagitálního skenu plodu, který musí zaujmout neutrální polohu s hlavičkou v linii s sloupkem (nikoli hyperflexní nebo hyperextended). Měření CRL se používá k redukci těhotenství podle ultrazvukového gestačního věku; toto předatování se neprovádí u těhotenství získaných po asistovaném oplodnění, u kterých je datum těhotenství jisté. NT ultrazvuk lze provést pouze u CRL mezi 45 a 84 mm. V případě CRL < 45 mm bude pro pacienta naplánována nová schůzka, zatímco v případě CRL > 84 mm bude pacient ze studie vyloučen.
• Fetální srdeční frekvence (FHR), získaná ze skenu příčného řezu plodu na úrovni trikuspidální chlopně.
• Nuchální translucence (NT): měření NT se získá v sagitálním skenu plodu, který se musí objevit na obrazovce horizontálně, se získáním obrazu profilu plodu (referenční body: vizualizace nosu, patro musí mít obdélníkový tvar a frontální výběžek maxily by neměl být vizualizován, vizualizace diencephalon). Ideální snímky by měly zahrnovat pouze hlavu plodu a horní část hrudníku. Zvětšení obrazu musí být takové, aby každý pohyb posuvného měřítka vyvolal změnu měření o 0,1 mm. Měření by měla být prováděna s vnitřním okrajem vodorovné čáry posuvných měřítek umístěných na čáře definující tloušťku šíjové translucence. Vodorovná lišta třmenů by neměla vyčnívat do anechoického prostoru šíjové translucence. Je nutné odlišit kůži plodu od amnionu.

Menší ultrazvukové markery (nosní kost, ductus venosus, trikuspidální regurgitace) nebudou zahrnuty do kombinovaného rizika.

Všechna ultrazvuková data a snímky budou uloženy ve speciálním programu určeném pro ukládání a hlášení ultrazvuku.

Pokud je NT > 3,5 mm (99. centil), bude pacientovi nabídnuta invazivní procedura (amniocentéza nebo CVS).

Pokud je naopak NT < 3,5 mm, bude pacientovi nabídnuto, aby pokračoval ve screeningu pomocí NIPT.

Specializovaná porodní asistentka vyplní konkrétní požadavek a odebere vzorek krve, který bude odeslán do laboratoře.

Pokud se NIPT vrátí jako pozitivní výsledek, bude výsledek potvrzen invazivním postupem (amniocentéza/vilocentéza); pokud naopak NIPT bude mít negativní výsledek, screening je ukončen a pacient nepodstoupí další testy.

SKUPINA B: Kombinovaný test + NIPT (n=200) Pacienti skupiny A podstoupí NT mezi 11+3 a 13+6 týdny podle stejného protokolu předpokládaného pro skupinu A.

Pokud je NT > 3,5 mm (99. centil), bude pacientovi nabídnuta invazivní procedura (amniocentéza nebo CVS).

Pokud je NT < 3,5 mm, bude pacientovi nabídnuto pokračování ve screeningu pomocí kombinovaného testu.

Provedení tohoto testu zahrnuje sestavení speciálního formuláře specializovanou porodní asistentkou, která také odebere pacientovi vzorek krve. Vzorek bude zaslán na DAI pro laboratorní a transfuzní lékařství AOU Federico II.

Test zahrnuje dávkování dvou placentárních produktů, volného beta-hCG a PAPP-a, které bude provedeno pomocí akreditovaného zařízení, které je již k dispozici na DAI pro laboratorní a transfuzní lékařství AOU Federico II. Pacientka bude upozorněna na riziko vypočítané podle algoritmu navrženého FMF, který spojuje základní riziko pacientky (věk matky, předchozí postižený plod), ultrazvuková data (NT, CRL, FHR) a dva biochemické markery (volné beta-hCG a PAPP-a).

V případě:

• Vysoké riziko (1:2-1:100), pacientce bude nabídnuta invazivní procedura (amniocentéza/vilocentéza)
• Střední riziko (1:101-1:1000), pacientce bude nabídnuta NIPT podle protokolu již popsaného pro skupinu A. V případě pozitivního výsledku pacientka podstoupí invazivní výkon (amniocentéza/vilocentéza); v případě negativního NIPT je screening ukončen a pacient nepodstoupí další testy.
• Nízké riziko (>1:1000), screening končí a pacient nepodstoupí další testy.

Sběr výsledků Shromážděné údaje budou zahrnovat výsledek těhotenství (spontánní potrat, dobrovolné ukončení těhotenství, intrauterinní smrt plodu, porod živého plodu) a případy nalezených aneuploidií (podle karyotypu u pacientek podstupujících amniocentézu nebo CVS nebo přímé postnatální hodnocení, pokud je prenatální karyotyp není známo). Všechny ty, které nastanou do sedmi dnů po zákroku, budou považovány za potraty po zákroku.

STATISTICKÁ ANALÝZA Statistická analýza bude provedena prostřednictvím programu statistické analýzy SPSS 27.0 (Chicago Inc.) Všechny údaje týkající se deskriptivní analýzy budou vykazovány jako medián (interkvartilní rozsah-IQR) pro spojité proměnné a absolutní frekvence (procenta) pro kategorické proměnné.

Porovnání spojitých proměnných bude provedeno pomocí parametrického testu T-Student a neparametrického testu Mann-Whitneyho. Porovnání mezi kategorickými proměnnými bude využívat Chí-kvadrát test a Fisherův exaktní test.

Korelace mezi parametry budou hodnoceny pomocí Pearsonova korelačního koeficientu.

ETICKÉ ÚVAHY Studie byla schválena místní etickou komisí (IRB 438/21)

OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY A DOPADY Očekáváme, že tato studie objasní, která metoda je schůdnější z hlediska diagnostické přesnosti a nákladů, aby poskytla základ pro identifikaci screeningové metody, která má být implementována v regionu Kampánie.