Пилотное исследование по внедрению скрининга анеуплоидий в первом триместре в регионе Кампания (PISTA)

ВВЕДЕНИЕ Анеуплоидии — патологии, характеризующиеся изменением числа хромосом. Они представляют собой наиболее распространенную форму аномалий развития плода.

Пренатальная диагностика анеуплоидии в настоящее время основывается как на инвазивных диагностических процедурах (амниоцентез и CVS), так и на неинвазивных скрининговых тестах.

Инвазивные процедуры являются диагностическими тестами, но они обременены достаточно высокой стоимостью и риском невынашивания беременности, который оценивается примерно в 0,5-1%. По этим причинам данные процедуры могут предлагаться не всем беременным пациенткам.

Постановление Бинди от 1988 г. определило преклонный возраст матери (> 35 лет) как достаточное показание для проведения инвазивной процедуры. Однако скрининг, основанный только на возрасте матери, продемонстрировал очень низкую чувствительность (около 35%) с очень высоким уровнем ложноположительных результатов (около 15%). Кроме того, если принять во внимание прогрессивное увеличение возраста матери при первой беременности, мы понимаем, что число пациенток, попадающих в группу высокого риска по возрасту матери, чрезвычайно велико. Согласно данным Cedap за 2013 г., около 25% беременных женщин были старше 35 лет; это означает, что инвазивные процедуры были предложены примерно 1 из 4 пациентов.

За прошедшие годы скрининг анеуплоидии улучшился, сначала благодаря внедрению биохимических маркеров (тритесты и квадрупольные тесты), а затем благодаря революционному появлению комбинированного скрининга.

Этот скрининг основан на анамнестических данных (возраст матери, предшествующие поражения плода анеуплоидиями), данных УЗИ (измерение воротникового пространства и частоты сердечных сокращений плода), биохимических данных (дозировка свободного бета-ХГЧ и РАРР-а: «DUO-тест»). с чувствительностью 90% и частотой ложных срабатываний около 4%.

Недавно было введено бесклеточное ДНК-тестирование; это неинвазивный тест, демонстрирующий высокую точность (99,7%) для синдрома Дауна и точность более 90% также для трисомий 13 и 18. Основными ограничениями такого теста являются высокая стоимость и тот факт, что без хорошего ультразвукового скрининга он не позволяет выявить тяжелые аномалии развития плода, легко обнаруживаемые уже в первом триместре беременности (например, анэнцефалия).

В 2017 году были утверждены новые Основные уровни помощи (LEA), которые отменяют устаревший Указ Бинди и вводят комбинированный тест среди процедур, которые будут предлагаться Национальной системой здравоохранения бесплатно. Более того, они подчеркнули, что доступ к инвазивным процедурам должен основываться не только на возрасте матери, но и на комбинированном риске.

В регионе Кампания региональный протокол скрининга анеуплоидии в первом триместре никогда не был утвержден, и пациенты могут получить доступ как к комбинированному скринингу, так и к бесклеточной ДНК плода только в частных условиях.

Основной целью нашего проекта является проведение скрининга на анеуплоидии в регионе Кампания; кроме того, мы стремимся сравнить два метода скрининга, чтобы определить, какой из них позволяет лучше идентифицировать группу высокого риска, предназначенную для инвазивных процедур. В обоих случаях сначала выполняется ультразвуковое исследование воротникового пространства (NT), это услуга, предоставляемая NHS; если это показывает значение < 3,5 мм (99-й процентиль), будет случайным образом предложена одна из двух возможных процедур:

• В одной группе проводится ДНК-тест плода (НИПТ); если это положительно, дается показание для инвазивного теста (виллоцентез/амниоцентез).
• В другом сначала проводится комбинированный тест, финансируемый исследовательским фондом; если это указывает на промежуточный риск, мы приступаем к НИПТ, который в случае положительного результата направляет нас к амниоцентезу.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Пациенты обратились в отделение матери и ребенка Университетской больницы. Федерико II из Неаполя для проведения скринингового ультразвукового сканирования в первом триместре будет включен в исследование.

Критерии исключения: возраст матери <18 лет, отсутствие согласия на участие в исследовании, беременность двойней, ультразвуковое определение длины макушки-крестца >84 мм.

Пациенты будут набраны во время скринингового ультразвукового исследования первого триместра (шейная прозрачность-NT), между 11+3 и 13+6 неделями беременности.

Если пациентка решит участвовать в исследовании, ее попросят подписать информированное согласие. Затем мы приступим к сбору всех анамнестических данных, необходимых для оценки риска анеуплоидий, которые будут записаны в специальную базу данных с соблюдением конфиденциальности. В частности, будет собираться следующая информация:

• Возраст пациента;
• Предыдущие плоды, пораженные анеуплоидией;
• Масса тела, рост, этническая принадлежность, наличие сахарного диабета, тип зачатия (самопроизвольное, после применения препаратов, вызывающих овуляцию, при внутриматочной инсеминации, после гомологичных/гетерологичных методов искусственного оплодотворения).

Всех пациентов, решивших принять участие в исследовании, проконсультирует генетик.

Пациенты будут рандомизированы на две группы по схеме рандомизации 1:1:

ГРУППА А: НТ + НИПТ (n=200) Пациенты группы А будут подвергаться НТ между 11+3 и 13+6 неделями. Это сканирование будет выполняться аккредитованными операторами в соответствии со стандартами, установленными Фондом медицины плода (FMF) и Итальянским обществом акушерства и гинекологического ультразвука (SIEOG).

Ультразвуковое исследование проводится с помощью трансабдоминального и/или трансвагинального ультразвука с использованием ультразвука в реальном времени, оснащенного трансабдоминальным и трансвагинальным преобразователем. В ходе этой проверки будут оцениваться следующие параметры, которые будут использоваться для расчета комбинированного риска:

• Длина темени-крестца (CRL): это измерение получено при сагиттальном сканировании плода, который должен принять нейтральное положение, при этом голова должна быть на одной линии с колонной (не гиперфлексирована и не гиперэкстензия). Измерение CRL используется для повторного определения срока беременности в соответствии с гестационным возрастом УЗИ; это повторное датирование не проводится для беременностей, полученных после искусственного оплодотворения, в которых точно установлен срок беременности. УЗИ NT может быть выполнено только для CRL от 45 до 84 мм. В случае CRL <45 мм пациенту будет назначено новое посещение, а в случае CRL >84 мм пациент будет исключен из исследования.
• Частота сердечных сокращений плода (ЧЧСС), полученная при поперечном сканировании плода на уровне трикуспидального клапана.
• Затылочная прозрачность (NT): измерение NT получают при сагиттальном сканировании плода, который должен появиться на экране горизонтально, с получением изображения профиля плода (ориентировочные точки: визуализация носа, небо должно иметь прямоугольную форму и лобный отросток верхней челюсти не должен визуализироваться, визуализация промежуточного мозга). Идеальные изображения должны включать только головку плода и верхнюю часть грудной клетки. Увеличение изображения должно быть таким, чтобы каждое движение штангенциркуля производило изменение измерения на 0,1 мм. Измерения следует проводить так, чтобы внутренний край горизонтальной линии штангенциркуля располагался на линии, определяющей толщину воротникового пространства. Горизонтальная планка штангенциркуля не должна выступать в безэховое пространство воротникового пространства. Необходимо отличать кожу плода от амниона.

Незначительные ультразвуковые маркеры (носовая кость, венозный проток, трикуспидальная регургитация) не будут включены в комбинированный риск.

Все ультразвуковые данные и изображения будут сохранены в специальной программе, предназначенной для хранения ультразвуковых данных и составления отчетов.

Если NT> 3,5 мм (99 процентиль), пациентке будет предложена инвазивная процедура (амниоцентез или CVS).

Если, с другой стороны, NT <3,5 мм, пациенту будет предложено продолжить скрининг с помощью НИПТ.

Выделенная акушерка выполнит конкретный запрос и возьмет образец крови, который будет отправлен в лабораторию.

Если НИПТ дает положительный результат, результат подтверждается инвазивной процедурой (амниоцентез/виллоцентез); если, с другой стороны, НИПТ даст отрицательный результат, скрининг завершается, и пациент не будет проходить дальнейшие тесты.

ГРУППА B: Комбинированный тест + НИПТ (n=200) Пациентам группы А будет проведено НТ между 11+3 и 13+6 неделями в соответствии с тем же протоколом, что и для группы А.

Если NT> 3,5 мм (99 процентиль), пациентке будет предложена инвазивная процедура (амниоцентез или CVS).

Если NT <3,5 мм, пациенту будет предложено продолжение скрининга с использованием комбинированного теста.

Выполнение этого теста включает в себя составление специальной формы специальной акушеркой, которая также возьмет образец крови у пациента. Образец будет отправлен в DAI лаборатории и трансфузионной медицины AOU Federico II.

Тест включает дозирование двух плацентарных продуктов, свободного бета-ХГЧ и РАРР-а, которое будет проводиться с использованием аккредитованного оборудования, уже имеющегося в DAI Лабораторной и трансфузионной медицины AOU Federico II. Пациент будет уведомлен о риске, рассчитанном в соответствии с алгоритмом, предложенным FMF, который объединяет базовый риск пациента (возраст матери, предыдущий пораженный плод), данные УЗИ (NT, CRL, FHR) и два биохимических маркера (свободный бета-ХГЧ и РАРР-а).

В случае:

• Высокий риск (1:2-1:100), пациентке будет предложена инвазивная процедура (амниоцентез/виллоцентез)
• При среднем риске (1:101-1:1000) пациентке будет предложена НИПТ, согласно протоколу, уже описанному для группы А. В случае положительного результата пациенту будет проведена инвазивная процедура (амниоцентез/виллоцентез); в случае отрицательного результата НИПТ скрининг завершается, и пациенту дальнейшие анализы не проводятся.
• Низкий риск (>1:1000), скрининг заканчивается, и пациенту больше не будут делать анализы.

Сбор исходов Собранные данные будут включать исход беременности (самопроизвольный аборт, добровольное прерывание беременности, внутриутробная гибель плода, живорождение) и выявленные случаи анеуплоидий (по кариотипу у пациенток, перенесших амниоцентез или БВХ, или прямую постнатальную оценку при пренатальном кариотипе). не известно). Все те, которые происходят в течение семи дней после процедуры, будут считаться абортами после процедуры.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Статистический анализ будет проводиться с помощью программы статистического анализа SPSS 27.0 (Chicago Inc.) Все данные, относящиеся к описательному анализу, будут представлены в виде медианы (межквартильный размах-IQR) для непрерывных переменных и абсолютной частоты (в процентах) для категориальных переменных.

Сравнение непрерывных переменных будет выполняться с помощью параметрического теста T-Student и непараметрического теста Манна-Уитни. Для сравнения категориальных переменных будет использоваться критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера.

Корреляции между параметрами будут оцениваться через коэффициент корреляции Пирсона.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Исследование было одобрено местным этическим комитетом (IRB 438/21).

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ВОЗДЕЙСТВИЕ Мы ожидаем, что это исследование прояснит, какой метод более осуществим с точки зрения диагностической точности и стоимости, чтобы обеспечить основу для определения метода скрининга, который будет реализован в регионе Кампания.