En pilotundersøgelse til implementering af screening i første trimester af aneuploidier i regionen Campania (PISTA)

INTRODUKTION Aneuploidier er patologier karakteriseret ved en ændring i antallet af kromosomer. De repræsenterer den mest almindelige form for føtale abnormiteter.

Den prænatale diagnose af aneuploidi er i øjeblikket baseret på både invasive diagnostiske procedurer (amniocentese og CVS) og på ikke-invasive screeningstests.

Invasive procedurer er diagnostiske tests, men de belastes af ret høje omkostninger og af en risiko for abort, som anslås til omkring 0,5-1%. Af disse grunde kan disse procedurer ikke tilbydes alle gravide patienter.

Bindi-dekretet i 1988 definerede fremskreden moderens alder (>35 år) som en tilstrækkelig indikation til at tilbyde en invasiv procedure. Screening baseret på moderens alder alene viste imidlertid meget lav følsomhed (ca. 35 %) med en meget høj falsk positiv rate (ca. 15 %). Desuden, hvis vi betragter den progressive stigning i moderens alder i den første graviditet, indser vi, at antallet af patienter, der falder i højrisikogruppen i henhold til moderens alder, er ekstremt højt. Ifølge Cedap-data fra 2013 var omkring 25 % af de gravide kvinder i alderen >35; dette betyder, at invasive procedurer blev tilbudt til omkring 1 ud af 4 patienter.

I årenes løb er screening af aneuploidi blevet forbedret, først takket være indførelsen af ​​biokemiske markører (tri-tests og firedobbelte tests) og derefter med den revolutionerende fremkomst af kombineret screening.

Denne screening er baseret på anamnestiske data (moderens alder, tidligere fostre påvirket af aneuploidier), ultralydsdata (måling af nakkegennemskinnelighed og føtal hjertefrekvens), biokemiske data (dosering af fri beta-hCG og PAPP-a: "DUO-test") med en følsomhed på 90 % og en falsk positiv rate på omkring 4 %.

For nylig er cellefri DNA-test blevet introduceret; dette er en ikke-invasiv test, der viser høj nøjagtighed (99,7 %) for Downs syndrom og over 90 % nøjagtighed også for trisomi 13 og 18. De væsentligste begrænsninger ved en sådan test er de høje omkostninger og det faktum, at uden en god ultralydsscreening tillader den ikke identifikation af alvorlige føtale anomalier, der let kan påvises allerede i graviditetens første trimester (f.eks. anencefali).

I 2017 er de nye Essential Levels of Assistance (LEA) blevet godkendt, hvilket undergraver det nu forældede Bindi-dekret og introducerer den kombinerede test blandt de procedurer, som det nationale sundhedssystem vil tilbyde gratis. Desuden understregede de, at adgang til invasive procedurer ikke bør være baseret på moderens alder alene, men på kombineret risiko.

I Campania-regionen er en regional protokol for screening af aneuploidi i første trimester aldrig blevet godkendt, og patienter kan kun få adgang til både kombineret screening og cellefrit føtalt DNA i private omgivelser.

Vores projekt har som hovedformål at gennemføre screeningen for aneuploidier i Campania-regionen; desuden sigter vi mod at sammenligne to screeningmetoder for at definere, hvilken der tillader en bedre identifikation af højrisikopopulationen, der skal være bestemt til invasive procedurer. I begge tilfælde udføres nuchal translucency (NT) ultralyd først, det vil sige en service leveret af NHS; hvis dette viser en værdi < 3,5 mm (99. percentil), vil en af ​​de to mulige procedurer blive tilbudt tilfældigt:

• I en gruppe udføres føtal DNA-test (NIPT); hvis denne er positiv, gives indikation for den invasive test (villocentese/amniocentese).
• I den anden gennemføres først den kombinerede test, finansieret af forskningsfonden; hvis dette fremhæver en mellemrisiko, fortsætter vi med NIPT, som hvis det er positivt, leder os til fostervandsprøve.

MATERIALE OG METODER Patienter henvist til Mor & Barn-afdelingen på Universitetshospitalet. Federico II fra Napoli til at udføre første trimester screening ultralydsscanning, vil blive inkluderet i undersøgelsen.

Eksklusionskriterier: moderens alder <18 år, manglende samtykke til deltagelse i undersøgelsen, tvillingegraviditet, ultralydsfund af en krone-rump-længde >84 mm.

Patienter vil blive rekrutteret på tidspunktet for første trimester screening ultralyd (nuchal translucency-NT), mellem 11+3 og 13+6 ugers svangerskab.

Hvis patienten beslutter sig for at deltage i undersøgelsen, vil hun blive bedt om at underskrive et informeret samtykke. Vi vil derefter fortsætte med indsamlingen af ​​alle de anamnestiske data, der er nødvendige for evalueringen af ​​risikoen for aneuploidier, som vil blive registreret i en dedikeret database i overensstemmelse med privatlivets fred. Især vil følgende oplysninger blive indsamlet:

• patientens alder;
• Tidligere fostre ramt af aneuploidi;
• Vægt, højde, etnicitet, tilstedeværelse af diabetes, type undfangelse (spontan, efter brug af ægløsningsfremkaldende lægemidler, med intrauterin insemination, efter homologe/heterologe medicinsk assisterede befrugtningsteknikker).

Alle patienter, der beslutter sig for at deltage i undersøgelsen, vil blive vejledt af en genetiker.

Patienterne vil blive randomiseret i to grupper i henhold til et 1:1 randomiseringsskema:

GRUPPE A: NT+ NIPT (n=200) Gruppe A-patienter vil gennemgå NT mellem 11+3 og 13+6 uger. Denne scanning vil blive udført af akkrediterede operatører i henhold til de standarder, der er fastsat af Fetal Medicine Foundation (FMF) og af det italienske selskab for obstetrik og gynækologisk ultralyd (SIEOG).

Ultralydsundersøgelsen udføres med transabdominal og/eller transvaginal ultralyd, ved brug af en real-time ultralyd udstyret med en transabdominal og transvaginal transducer. Under denne undersøgelse vil følgende parametre blive evalueret, som vil blive brugt til at beregne den kombinerede risiko:

• Crown rump length (CRL): denne måling er opnået fra en sagittal scanning af fosteret, som skal indtage en neutral position, med hovedet på linje med søjlen (ikke hyperflekteret eller hyperekstenderet). CRL-måling bruges til at ændre graviditet i henhold til ultralydsgestationsalder; denne omdatering udføres ikke for graviditeter opnået efter medicinsk assisteret befrugtning, hvor dateringen af ​​graviditeten er sikker. NT ultralyd kan kun udføres for CRL'er mellem 45 og 84 mm. I tilfælde af CRL <45 mm vil der blive planlagt en ny tid til patienten, mens patienten i tilfælde af CRL >84 mm vil blive udelukket fra undersøgelsen.
• Fosterets hjertefrekvens (FHR), opnået fra en tværsnitsskanning af fosteret i trikuspidalklappens niveau.
• Nuchal translucens (NT): målingen af ​​NT opnås ved sagittal scanning af fosteret, som skal vises vandret på skærmen, med opnåelse af billedet af fosterets profil (referencepunkter: visualisering af næsen, ganen skal have en rektangulær form og den frontale proces af maxilla bør ikke visualiseres, visualisering af diencephalon). Ideelle billeder bør kun omfatte fosterets hoved og øvre bryst. Forstørrelsen af ​​billedet skal være sådan, at hver bevægelse af målemarkøren giver en ændring i målingen på 0,1 mm. Målinger skal tages med den indvendige kant af den vandrette linje af skydepasserne placeret på den linje, der definerer tykkelsen af ​​den nakkegennemskinnelighed. Kaliprenes vandrette bjælke bør ikke rage ind i det lydløse rum i den nakkegennemskinnelighed. Det er nødvendigt at skelne fosterhuden fra amnionen.

Mindre ultralydsmarkører (næseknogle, ductus venosus, tricuspid regurgitation) vil ikke være inkluderet i den kombinerede risiko.

Alle ultralydsdata og -billeder vil blive gemt i et særligt program dedikeret til ultralydslagring og -rapportering.

Hvis NT er >3,5 mm (99. centil), vil patienten blive tilbudt en invasiv procedure (amniocentese eller CVS).

Er NT derimod <3,5 mm, vil patienten blive tilbudt at fortsætte screeningen med NIPT.

En dedikeret jordemoder vil udfylde en specifik anmodning og indsamle en blodprøve, som vil blive sendt til laboratoriet.

Hvis NIPT kommer tilbage som positivt resultat, vil resultatet blive bekræftet ved en invasiv procedure (amniocentese/villocentese); hvis NIPT derimod giver et negativt resultat, afsluttes screeningen, og patienten vil ikke gennemgå yderligere tests.

GRUPPE B: Kombineret test + NIPT (n=200) Patienterne i gruppe A vil gennemgå NT mellem 11+3 og 13+6 uger i henhold til samme protokol, der er forudset for gruppe A.

Hvis NT er >3,5 mm (99. centil), vil patienten blive tilbudt en invasiv procedure (amniocentese eller CVS).

Hvis NT er <3,5 mm, vil patienten blive tilbudt fortsættelse af screeningen ved brug af den kombinerede test.

Udførelsen af ​​denne test involverer udarbejdelse af et særligt skema af en engageret jordemoder, som også vil tage en blodprøve fra patienten. Prøven vil blive sendt til DAI of Laboratory and Transfusion Medicine af AOU Federico II.

Testen involverer dosering af to placentaprodukter, gratis beta-hCG og PAPP-a, som vil blive udført ved brug af akkrediteret udstyr, der allerede er tilgængeligt på DAI for Laboratory and Transfusion Medicine af AOU Federico II. Patienten vil blive underrettet om en risiko beregnet i henhold til den af ​​FMF foreslåede algoritme, som samler patientens grundlæggende risiko (moderens alder, tidligere påvirket foster), ultralydsdata (NT, CRL, FHR) og de to biokemiske markører (gratis). beta -hCG og PAPP-a).

I tilfælde af:

• Høj risiko (1:2-1:100), patienten vil blive tilbudt en invasiv procedure (amniocentese/villocentese)
• Mellemrisiko (1:101-1:1000), patienten vil blive tilbudt NIPT, i henhold til den protokol, der allerede er beskrevet for gruppe A. Ved positivt resultat vil patienten gennemgå et invasivt indgreb (amniocentese/villocentese); i tilfælde af negativ NIPT afsluttes screeningen, og patienten vil ikke gennemgå yderligere tests.
• Lav risiko (>1:1000), screening afsluttes, og patienten vil ikke gennemgå yderligere tests.

Indsamling af resultater De indsamlede data vil omfatte resultatet af graviditeten (spontan abort, frivillig afbrydelse af graviditeten, intrauterin fosterdød, levende fødsel) og tilfældene af aneuploidier fundet (ved karyotype hos patienter, der gennemgår fostervandsprøver eller CVS eller direkte postnatal vurdering, hvis prænatal karyotype er ikke kendt). Alle dem, der opstår inden for syv dage efter proceduren, vil blive betragtet som aborter efter proceduren.

STATISTISK ANALYSE Den statistiske analyse vil blive udført gennem SPSS 27.0 statistiske analyseprogram (Chicago Inc.) Alle data relateret til beskrivende analyse vil blive rapporteret som median (interkvartilområde-IQR) for kontinuerte variable og absolut frekvens (procent) for kategoriske variable.

Sammenligningen mellem kontinuerte variabler vil blive udført gennem den parametriske test T-Student og den ikke-parametriske test af Mann-Whitney. Sammenligningen mellem kategoriske variabler vil gøre brug af Chi-kvadrat-testen og Fishers eksakte test.

Korrelationer mellem parametre vil blive evalueret gennem Pearson-korrelationskoefficienten.

ETISKE OVERVEJELSER Undersøgelsen er godkendt af den lokale etiske komité (IRB 438/21)

FORVENTEDE RESULTATER OG VIRKNING Vi forventer, at denne undersøgelse afklarer, hvilken metode der er mere gennemførlig med hensyn til diagnostisk nøjagtighed og omkostninger, for at danne grundlag for identifikation af en screeningsmetode, der skal implementeres i Campania-regionen.