Eine Pilotstudie zur Umsetzung des Ersttrimester-Screenings auf Aneuploidien in der Region Kampanien (PISTA)

EINFÜHRUNG Aneuploidien sind Pathologien, die durch eine Veränderung der Chromosomenzahl gekennzeichnet sind. Sie stellen die häufigste Form fetaler Anomalien dar.

Die pränatale Diagnostik der Aneuploidie basiert derzeit sowohl auf invasiven diagnostischen Verfahren (Amniozentese und CVS) als auch auf nicht-invasiven Screening-Tests.

Invasive Verfahren sind diagnostische Tests, sie sind jedoch mit recht hohen Kosten und einem Fehlgeburtsrisiko belastet, das auf etwa 0,5-1 % geschätzt wird. Aus diesen Gründen können diese Verfahren nicht allen schwangeren Patientinnen angeboten werden.

Das Bindi-Dekret von 1988 definierte ein fortgeschrittenes Alter der Mutter (> 35 Jahre) als ausreichende Indikation, um ein invasives Verfahren anzubieten. Das Screening allein auf der Grundlage des mütterlichen Alters zeigte jedoch eine sehr geringe Sensitivität (ca. 35 %) mit einer sehr hohen falsch-positiven Rate (ca. 15 %). Betrachtet man außerdem die fortschreitende Alterszunahme der Mutter in der ersten Schwangerschaft, stellt man fest, dass die Zahl der Patientinnen, die nach dem Alter der Mutter in die Risikogruppe fallen, extrem hoch ist. Laut Cedap-Daten 2013 waren rund 25 % der schwangeren Frauen > 35 Jahre alt; das bedeutet, dass etwa 1 von 4 Patienten invasive Verfahren angeboten wurden.

Im Laufe der Jahre hat sich das Aneuploidie-Screening verbessert, zunächst dank der Einführung biochemischer Marker (Tri-Tests und Quadruple-Tests) und dann mit dem revolutionären Aufkommen des kombinierten Screenings.

Dieses Screening basiert auf anamnestischen Daten (Alter der Mutter, frühere von Aneuploidien betroffene Feten), Ultraschalldaten (Messung der Nackentransparenz und fetalen Herzfrequenz), biochemischen Daten (Dosierung von freiem Beta-hCG und PAPP-a: „DUO-Test“) mit einer Sensitivität von 90 % und einer Falsch-Positiv-Rate von etwa 4 %.

Kürzlich wurden zellfreie DNA-Tests eingeführt; Dies ist ein nicht-invasiver Test mit hoher Genauigkeit (99,7 %) für das Down-Syndrom und über 90 % Genauigkeit auch für Trisomie 13 und 18. Die Haupteinschränkungen dieses Tests sind die hohen Kosten und die Tatsache, dass er ohne ein gutes Ultraschallscreening keine Erkennung schwerer fötaler Anomalien ermöglicht, die bereits im ersten Trimenon der Schwangerschaft leicht erkennbar sind (z. B.: Anenzephalie).

Im Jahr 2017 wurden die neuen Essential Levels of Assistance (LEA) genehmigt, die das inzwischen veraltete Bindi-Dekret untergraben und den kombinierten Test unter den Verfahren einführen, die vom nationalen Gesundheitssystem kostenlos angeboten werden. Darüber hinaus betonten sie, dass der Zugang zu invasiven Verfahren nicht allein vom Alter der Mutter, sondern vom kombinierten Risiko abhängen sollte.

In der Region Kampanien wurde nie ein regionales Protokoll für das Ersttrimester-Screening auf Aneuploidie genehmigt, und Patienten haben nur in privaten Einrichtungen Zugang zu kombiniertem Screening und zellfreier fötaler DNA.

Unser Projekt hat als Hauptziel die Durchführung des Screenings auf Aneuploidien in der Region Kampanien; Darüber hinaus wollen wir zwei Screening-Methoden vergleichen, um zu definieren, welche eine bessere Identifizierung der für invasive Eingriffe bestimmten Hochrisikopopulation ermöglicht. In beiden Fällen wird zuerst der Nackentransparenz-Ultraschall (NT) durchgeführt, der vom NHS angeboten wird; zeigt dieser einen Wert < 3,5 mm (99. Perzentil), wird zufällig eines der beiden möglichen Verfahren angeboten:

• In einer Gruppe wird der fetale DNA-Test (NIPT) durchgeführt; ist diese positiv, besteht die Indikation zum invasiven Test (Villozentese/Amniozentese).
• In der anderen wird zunächst der aus dem Forschungsfonds finanzierte Kombitest durchgeführt; Wenn dies auf ein mittleres Risiko hinweist, fahren wir mit NIPT fort, das uns bei positivem Ergebnis zur Amniozentese leitet.

MATERIAL UND METHODEN Patienten, die an die Mutter-Kind-Abteilung des Universitätsklinikums überwiesen wurden. Federico II aus Neapel, der eine Ultraschalluntersuchung zum Screening des ersten Trimesters durchführt, wird in die Studie aufgenommen.

Ausschlusskriterien: Alter der Mutter < 18 Jahre, fehlendes Einverständnis zur Teilnahme an der Studie, Zwillingsschwangerschaft, Ultraschallbefund einer Scheitel-Steiß-Länge > 84 mm.

Die Patientinnen werden zum Zeitpunkt des Ersttrimester-Screening-Ultraschalls (Nackentransparenz-NT) zwischen der 11. + 3. und 13. + 6. Schwangerschaftswoche rekrutiert.

Wenn sich die Patientin für die Teilnahme an der Studie entscheidet, wird sie gebeten, eine Einverständniserklärung zu unterzeichnen. Wir werden dann mit der Sammlung aller anamnestischen Daten fortfahren, die für die Bewertung des Risikos von Aneuploidien erforderlich sind, die unter Einhaltung des Datenschutzes in einer speziellen Datenbank aufgezeichnet werden. Insbesondere werden folgende Informationen erhoben:

• Alter des Patienten;
• Frühere Feten, die von Aneuploidie betroffen waren;
• Gewicht, Größe, ethnische Zugehörigkeit, Vorhandensein von Diabetes, Art der Empfängnis (spontan, nach Einnahme von ovulationsinduzierenden Medikamenten, mit intrauteriner Insemination, nach homologen/heterologen medizinisch unterstützten Befruchtungstechniken).

Alle Patienten, die sich für die Teilnahme an der Studie entscheiden, werden von einem Genetiker beraten.

Die Patienten werden nach einem 1:1-Randomisierungsschema in zwei Gruppen randomisiert:

GRUPPE A: NT+ NIPT (n=200) Patienten der Gruppe A werden zwischen 11+3 und 13+6 Wochen einer NT unterzogen. Dieser Scan wird von akkreditierten Bedienern gemäß den von der Fetal Medicine Foundation (FMF) und der Italian Society of Obstetrics and Gynecological Ultrasound (SIEOG) festgelegten Standards durchgeführt.

Die Ultraschalluntersuchung wird mit transabdominalem und/oder transvaginalem Ultraschall unter Verwendung eines Echtzeit-Ultraschalls durchgeführt, der mit einem transabdominalen und transvaginalen Schallkopf ausgestattet ist. Bei dieser Untersuchung werden folgende Parameter ausgewertet, anhand derer das kombinierte Risiko berechnet wird:

• Scheitel-Steiß-Länge (CRL): Diese Messung wird aus einem sagittalen Scan des Fötus erhalten, der eine neutrale Position einnehmen muss, wobei der Kopf in einer Linie mit der Säule liegt (nicht hyperflexiert oder hyperextendiert). Die CRL-Messung wird verwendet, um die Schwangerschaft anhand des Ultraschall-Gestationsalters neu zu bestimmen; bei Schwangerschaften nach medizinisch unterstützter Befruchtung, bei denen die Datierung der Schwangerschaft feststeht, wird diese Neudatierung nicht durchgeführt. NT-Ultraschall kann nur für CRLs zwischen 45 und 84 mm durchgeführt werden. Bei einer CRL < 45 mm wird für den Patienten ein neuer Termin vereinbart, bei einer CRL > 84 mm wird der Patient aus der Studie ausgeschlossen.
• Fetale Herzfrequenz (FHR), erhalten aus einem Querschnittsscan des Fötus auf Höhe der Trikuspidalklappe.
• Nackentransparenz (NT): Die NT-Messung erfolgt in einem sagittalen Scan des Fötus, der horizontal auf dem Bildschirm erscheinen muss, wobei das Bild des fötalen Profils erhalten wird (Referenzpunkte: Visualisierung der Nase, der Gaumen muss eine rechteckige Form haben und der Stirnfortsatz des Oberkiefers sollte nicht dargestellt werden, Darstellung des Zwischenhirns). Ideale Bilder sollten nur den fetalen Kopf und die obere Brust enthalten. Die Vergrößerung des Bildes muss so sein, dass jede Bewegung des Messschiebers eine Messänderung von 0,1 mm bewirkt. Messungen sollten so vorgenommen werden, dass die innere Kante der horizontalen Linie der Messschieber auf der Linie positioniert ist, die die Dicke der Nackentransparenz definiert. Der horizontale Balken der Tasterzirkel sollte nicht in den echofreien Raum der Nackentransparenz hineinragen. Es ist notwendig, die fötale Haut vom Amnion zu unterscheiden.

Kleinere Ultraschallmarker (Nasenbein, Ductus venosus, Trikuspidalinsuffizienz) werden nicht in das kombinierte Risiko einbezogen.

Alle Ultraschalldaten und -bilder werden in einem speziellen Programm gespeichert, das der Ultraschallspeicherung und -berichterstellung gewidmet ist.

Wenn die NT > 3,5 mm (99. Perzentile) beträgt, wird der Patientin ein invasives Verfahren (Amniozentese oder CVS) angeboten.

Ist die NT hingegen < 3,5 mm, wird dem Patienten angeboten, das Screening mit NIPT fortzusetzen.

Eine engagierte Hebamme wird eine spezifische Anfrage erfüllen und eine Blutprobe entnehmen, die an das Labor geschickt wird.

Wenn NIPT als positives Ergebnis zurückkommt, wird das Ergebnis durch ein invasives Verfahren (Amniozentese/Villozentese) bestätigt; Fällt der NIPT hingegen negativ aus, ist das Screening abgeschlossen und der Patient wird nicht weiter untersucht.

GRUPPE B: Kombinierter Test + NIPT (n=200) Die Patienten der Gruppe A werden zwischen 11 + 3 und 13 + 6 Wochen einer NT unterzogen, gemäß dem gleichen Protokoll, das für Gruppe A vorgesehen ist.

Wenn die NT > 3,5 mm (99. Perzentile) beträgt, wird der Patientin ein invasives Verfahren (Amniozentese oder CVS) angeboten.

Bei einer NT < 3,5 mm wird dem Patienten eine Fortsetzung des Screenings mit dem kombinierten Test angeboten.

Die Durchführung dieses Tests beinhaltet die Erstellung eines speziellen Formulars durch eine engagierte Hebamme, die dem Patienten auch eine Blutprobe abnimmt. Die Probe wird an das DAI für Labor- und Transfusionsmedizin der AOU Federico II geschickt.

Der Test beinhaltet die Dosierung von zwei Plazentaprodukten, freies Beta-hCG und PAPP-a, die mit akkreditierten Geräten durchgeführt werden, die bereits am DAI für Labor- und Transfusionsmedizin der AOU Federico II verfügbar sind. Dem Patienten wird ein Risiko mitgeteilt, das nach dem von der FMF vorgeschlagenen Algorithmus berechnet wird, der das Grundrisiko des Patienten (Alter der Mutter, zuvor betroffener Fötus), Ultraschalldaten (NT, CRL, FHF) und die beiden biochemischen Marker (frei beta-hCG und PAPP-a).

Im Falle von:

• Hohes Risiko (1:2-1:100), der Patientin wird ein invasiver Eingriff angeboten (Amniozentese/Villozentese)
• Mittleres Risiko (1:101-1:1000), der Patientin wird eine NIPT gemäß dem bereits für Gruppe A beschriebenen Protokoll angeboten. Bei positivem Ergebnis wird die Patientin einem invasiven Eingriff (Amniozentese/Villozentese) unterzogen; im Falle eines negativen NIPT wird das Screening abgeschlossen und der Patient wird keinen weiteren Tests unterzogen.
• Niedriges Risiko (>1:1000), das Screening endet und der Patient wird keinen weiteren Tests unterzogen.

Ergebnissammlung Die gesammelten Daten umfassen das Ergebnis der Schwangerschaft (spontaner Schwangerschaftsabbruch, freiwilliger Schwangerschaftsabbruch, intrauteriner Fruchttod, Lebendgeburt) und die Fälle von gefundenen Aneuploidien (nach Karyotyp bei Patienten, die sich einer Amniozentese oder CVS unterziehen, oder direkte postnatale Beurteilung bei pränatalem Karyotyp ist nicht bekannt). Alle Abtreibungen, die innerhalb von sieben Tagen nach dem Eingriff auftreten, gelten als Abtreibungen nach dem Eingriff.

STATISTISCHE ANALYSE Die statistische Analyse wird durch das statistische Analyseprogramm SPSS 27.0 (Chicago Inc.) durchgeführt. Alle Daten, die sich auf die deskriptive Analyse beziehen, werden als Median (Interquartilbereich-IQR) für kontinuierliche Variablen und als absolute Häufigkeit (Prozent) für kategoriale Variablen angegeben.

Der Vergleich zwischen kontinuierlichen Variablen wird durch den parametrischen Test T-Student und den nicht-parametrischen Test von Mann-Whitney durchgeführt. Beim Vergleich zwischen kategorialen Variablen werden der Chi-Quadrat-Test und der exakte Fisher-Test verwendet.

Korrelationen zwischen Parametern werden durch den Pearson-Korrelationskoeffizienten bewertet.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt (IRB 438/21)

ERWARTETE ERGEBNISSE UND AUSWIRKUNGEN Wir erwarten, dass diese Studie klären wird, welche Methode in Bezug auf diagnostische Genauigkeit und Kosten praktikabler ist, um die Grundlage für die Identifizierung einer Screening-Methode zu schaffen, die in der Region Kampanien implementiert werden soll.