Un estudio piloto para la implementación de la detección del primer trimestre de aneuploidías en la región de Campania (PISTA)

INTRODUCCIÓN Las aneuploidías son patologías caracterizadas por una alteración en el número de cromosomas. Representan la forma más común de anomalías fetales.

Actualmente, el diagnóstico prenatal de aneuploidía se basa tanto en procedimientos de diagnóstico invasivos (amniocentesis y CVS) como en pruebas de detección no invasivas.

Los procedimientos invasivos son pruebas diagnósticas, pero tienen un coste bastante elevado y un riesgo de aborto espontáneo, que se estima en torno al 0,5-1%. Por estas razones, estos procedimientos no se pueden ofrecer a todas las pacientes embarazadas.

El Decreto Bindi de 1988 definió la edad materna avanzada (>35 años) como indicación suficiente para ofrecer un procedimiento invasivo. Sin embargo, la detección basada únicamente en la edad materna demostró una sensibilidad muy baja (alrededor del 35 %) con una tasa de falsos positivos muy alta (alrededor del 15 %). Además, si consideramos el aumento progresivo de la edad materna en el primer embarazo, nos damos cuenta de que el número de pacientes que se encuentran en el grupo de alto riesgo según la edad materna es extremadamente alto. Según datos de Cedap 2013, alrededor del 25% de las gestantes tenían >35 años; esto significa que se ofrecieron procedimientos invasivos a aproximadamente 1 de cada 4 pacientes.

A lo largo de los años, la detección de aneuploidías ha mejorado, primero gracias a la introducción de marcadores bioquímicos (pruebas triples y pruebas cuádruples) y, luego, con el advenimiento revolucionario de la detección combinada.

Este cribado se basa en datos anamnésticos (edad materna, fetos anteriores afectados por aneuploidías), datos ecográficos (medida de translucencia nucal y frecuencia cardíaca fetal), datos bioquímicos (dosis de beta-hCG libre y PAPP-a: "test DUO") con una sensibilidad del 90% y una tasa de falsos positivos de alrededor del 4%.

Recientemente, se han introducido pruebas de ADN libre de células; esta es una prueba no invasiva que demuestra una alta precisión (99,7 %) para el síndrome de Down y más del 90 % de precisión también para la trisomía 13 y 18. Las principales limitaciones de esta prueba son los altos costos y el hecho de que sin una buena ecografía, no permite la identificación de anomalías fetales graves, fácilmente detectables ya en el primer trimestre del embarazo (por ejemplo: anencefalia).

En 2017 se han aprobado los nuevos Niveles Esenciales de Asistencia (LEA) que subvierten el ya desfasado Decreto Bindi e introducen el test combinado entre los procedimientos que ofrecerá el Sistema Nacional de Salud de forma gratuita. Además, subrayaron que el acceso a procedimientos invasivos no debe basarse únicamente en la edad materna, sino en el riesgo combinado.

En la región de Campania, nunca se ha aprobado un protocolo regional para la detección de aneuploidía en el primer trimestre y los pacientes pueden acceder tanto a la detección combinada como al ADN fetal libre de células solo en entornos privados.

Nuestro proyecto tiene como objetivo principal la implementación de la detección de aneuploidías en la región de Campania; además, pretendemos comparar dos métodos de cribado para definir cuál permite una mejor identificación de la población de alto riesgo destinada a procedimientos invasivos. En ambos casos, primero se realiza la ecografía de translucencia nucal (NT), que es un servicio proporcionado por el SNS; si este arroja un valor < 3,5 mm (percentil 99), se ofrecerá aleatoriamente uno de los dos procedimientos posibles:

• En un grupo se realiza la prueba de ADN fetal (NIPT); si es positivo, se indica la prueba invasiva (villocentesis/amniocentesis).
• En el otro, se realiza primero la prueba combinada, financiada por el fondo de investigación; si esto pone de manifiesto un riesgo intermedio, procedemos con NIPT, que si es positivo, nos encamina a la amniocentesis.

MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes remitidos al Servicio Materno Infantil del Hospital Universitario. Federico II de Nápoles para realizar una ecografía de detección del primer trimestre, se incluirá en el estudio.

Criterios de exclusión: edad materna < 18 años, falta de consentimiento para participar en el estudio, embarazo gemelar, hallazgo ecográfico de longitud cráneo-rabadilla > 84 mm.

Las pacientes serán reclutadas en el momento de la ecografía de cribado del primer trimestre (translucencia nucal-NT), entre las 11+3 y 13+6 semanas de gestación.

Si la paciente decide participar en el estudio, se le pedirá que firme un consentimiento informado. Luego procederemos con la recopilación de todos los datos anamnésticos necesarios para la evaluación del riesgo de aneuploidías que se registrarán en una base de datos dedicada, de conformidad con la privacidad. En particular, se recogerá la siguiente información:

• Edad del paciente;
• Fetos anteriores afectados por aneuploidía;
• Peso, talla, etnia, presencia de diabetes, tipo de concepción (espontánea, tras el uso de fármacos inductores de la ovulación, con inseminación intrauterina, tras técnicas de fecundación homóloga/heteróloga asistida médicamente).

Todos los pacientes que decidan participar en el estudio serán asesorados por un genetista.

Los pacientes serán aleatorizados en dos grupos de acuerdo con un esquema de aleatorización 1:1:

GRUPO A: NT+ NIPT (n=200) Los pacientes del grupo A se someterán a NT entre 11+3 y 13+6 semanas. Esta exploración será realizada por operadores acreditados de acuerdo con los estándares establecidos por la Fundación de Medicina Fetal (FMF) y por la Sociedad Italiana de Obstetricia y Ginecología por Ultrasonido (SIEOG).

El examen de ultrasonido se realiza con ultrasonido transabdominal y/o transvaginal, mediante el uso de un ultrasonido en tiempo real equipado con un transductor transabdominal y transvaginal. Durante este examen, se evaluarán los siguientes parámetros, que se utilizarán para calcular el riesgo combinado:

• Longitud corona-rabadilla (CRL): esta medida se obtiene a partir de un escaneo sagital del feto, que debe asumir una posición neutra, con la cabeza alineada con la columna (no hiperflexionada ni hiperextendida). La medición de CRL se usa para volver a fechar el embarazo de acuerdo con la edad gestacional por ultrasonido; esta nueva datación no se realiza para los embarazos obtenidos después de una fecundación médicamente asistida en los que la fecha del embarazo es cierta. La ecografía NT solo se puede realizar para CRL entre 45 y 84 mm. En el caso de CRL < 45 mm, se programará una nueva cita para el paciente, mientras que, en el caso de CRL > 84 mm, el paciente será excluido del estudio.
• Frecuencia cardíaca fetal (FCF), obtenida a partir de un escaneo transversal del feto al nivel de la válvula tricúspide.
• Translucencia nucal (NT): la medida de la NT se obtiene en escaneo sagital del feto el cual debe aparecer horizontalmente en la pantalla, con la obtención de la imagen del perfil fetal (puntos de referencia: visualización de la nariz, el paladar debe tener forma rectangular y no se debe visualizar el proceso frontal del maxilar, visualización del diencéfalo). Las imágenes ideales deben incluir solo la cabeza fetal y la parte superior del tórax. La ampliación de la imagen debe ser tal que cada movimiento del calibre produzca un cambio en la medida de 0,1 mm. Las medidas deben tomarse con el borde interior de la línea horizontal de los calibradores posicionados en la línea que define el grosor de la translucencia nucal. La barra horizontal de los calibradores no debe sobresalir en el espacio anecoico de la translucencia nucal. Es necesario distinguir la piel fetal del amnios.

Los marcadores ecográficos menores (hueso nasal, conducto venoso, insuficiencia tricuspídea) no se incluirán en el riesgo combinado.

Todos los datos e imágenes de ultrasonido se guardarán en un programa especial dedicado al almacenamiento y generación de informes de ultrasonido.

Si el NT es >3,5 mm (percentil 99), se le ofrecerá a la paciente un procedimiento invasivo (amniocentesis o CVS).

Si, por el contrario, el TN es < 3,5 mm, se ofrecerá al paciente continuar el cribado con NIPT.

Una partera dedicada completará una solicitud específica y recolectará una muestra de sangre que se enviará al laboratorio.

Si la NIPT da un resultado positivo, el resultado se confirmará mediante un procedimiento invasivo (amniocentesis/villocentesis); si, por el contrario, la NIPT da un resultado negativo, se da por concluido el cribado y el paciente no se someterá a más pruebas.

GRUPO B: Prueba combinada + NIPT (n=200) Los pacientes del grupo A se someterán a NT entre 11+3 y 13+6 semanas, según el mismo protocolo previsto para el Grupo A.

Si el NT es >3,5 mm (percentil 99), se le ofrecerá a la paciente un procedimiento invasivo (amniocentesis o CVS).

Si la NT es < 3,5 mm, se ofrecerá al paciente la continuación del cribado mediante la prueba combinada.

La ejecución de esta prueba implica la compilación de un formulario especial por parte de una partera dedicada, quien también tomará una muestra de sangre del paciente. La muestra será enviada a la DAI de Medicina de Laboratorio y Transfusión de la AOU Federico II.

La prueba consiste en la dosificación de dos productos placentarios, beta-hCG libre y PAPP-a, que se realizará mediante el uso de equipos acreditados, ya disponibles en la DAI de Medicina de Laboratorio y Transfusional de la AOU Federico II. La paciente será notificada de un riesgo calculado según el algoritmo propuesto por la FMF, que reúne el riesgo básico de la paciente (edad materna, feto anterior afectado), datos ecográficos (NT, CRL, FHR) y los dos marcadores bioquímicos (libre beta-hCG y PAPP-a).

En caso de:

• Alto riesgo (1:2-1:100), al paciente se le ofrecerá un procedimiento invasivo (amniocentesis/villocentesis)
• Riesgo intermedio (1:101-1:1000), al paciente se le ofrecerá NIPT, según el protocolo ya descrito para el Grupo A. En caso de resultado positivo, al paciente se le realizará un procedimiento invasivo (amniocentesis/villocentesis); en caso de NIPT negativa, se da por concluido el cribado y no se realizarán más pruebas al paciente.
• Riesgo bajo (>1:1000), finaliza el cribado y el paciente no se someterá a más pruebas.

Recopilación de resultados Los datos recopilados incluirán el resultado del embarazo (aborto espontáneo, interrupción voluntaria del embarazo, muerte fetal intrauterina, nacido vivo) y los casos de aneuploidías encontrados (por cariotipo en pacientes sometidas a amniocentesis o CVS o evaluación postnatal directa si el cariotipo prenatal no es conocido). Tendrán la consideración de abortos postoperatorios todos aquellos que se produzcan dentro de los siete días siguientes al procedimiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico se realizará a través del programa de análisis estadístico SPSS 27.0 (Chicago Inc.) Todos los datos relacionados con el análisis descriptivo se reportarán como mediana (rango intercuartílico-RIQ) para variables continuas y frecuencia absoluta (porcentaje) para variables categóricas.

La comparación entre variables continuas se realizará mediante la prueba paramétrica T-Student y la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. La comparación entre variables categóricas hará uso de la prueba Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher.

Las correlaciones entre parámetros se evaluarán mediante el coeficiente de correlación de Pearson.

CONSIDERACIONES ÉTICAS El estudio ha sido aprobado por el comité ético local (IRB 438/21)

RESULTADOS E IMPACTO ESPERADOS Esperamos que este estudio aclare qué método es más factible en términos de precisión diagnóstica y costos, a fin de proporcionar la base para la identificación de un método de detección que se implementará en la región de Campania.