乳癌に対する免疫調節と凍結切除 (LOGIC) のグループ分け (LOGIC)

目的:

提案された研究の主な目的は、ヒトの高リスク乳癌における腫瘍凍結切除と免疫チェックポイント阻害剤の相乗効果を評価することです。 これは、冷凍アブレーション単独とペムブロリズマブとの併用冷凍アブレーションを比較することによって達成されます - ペムブロリズマブ - [チェックポイント阻害剤 (抗 PD-1/PD-L1 抗体)] [現在 FDA が癌治療として承認している] と、外科的切除を含む現在の標準治療と。 ネオアジュバント/アジュバント療法の現在の標準は、すべての患者に最もよく知られている標準治療を提供するという倫理的理由から変更されません。

目的:

臨床病期 I/II のトリプルネガティブ浸潤性乳がんの患者を、研究の 3 つのアームのいずれかに無作為に割り付ける前向き無作為化探索的試験を提案します。

1. 標準治療 - ネオアジュバント療法とその後の外科的切除、および必要に応じて適切なアジュバント療法。
2. 凍結アブレーションアーム - 凍結アブレーションに続いて適切なネオアジュバント療法が行われ、その後外科的切除が行われ、必要に応じて適切なアジュバント療法が行われます。

3. ペンブロリズマブによる凍結切除 - 凍結切除の前（24～48時間以内）に200mgのペンブロリズマブを単回投与し、続いて適切なネオアジュバント療法を行い、その後外科的切除を行い、必要に応じて適切なアジュバント療法を行う。

   結果の測定には、ベースライン時、介入後、および手術前のフローサイトメトリーおよびサイトカイン分析による免疫応答の血液および腫瘍分析が含まれます。 ベースラインでのコア生検からの組織、化学療法前の生検の繰り返し、および腫瘍切除も、腫瘍微小環境について分析されます。

   はじめに / 背景 / 重要性:

   高リスク乳癌と新しい治療アプローチの必要性: すべての乳癌診断の 15 ～ 20% を占めるトリプルネガティブ乳癌は、高リスクと見なされます。 外科的切除が治療の主力であることに変わりはありませんが、治療のバックボーンにはネオアジュバントおよびアジュバント化学療法が含まれます。 外科的切除および化学療法の完了後も重大な残存病変が続く患者には、カペシタビンなどのさらに積極的な全身療法が行われます。 トリプル ネガティブ サブタイプは、ゲノム全体で最も多くの変異と関連しており、非転移性疾患は、5 ～ 10 年の追跡調査で 17 ～ 20% の局所障害と 35 ～ 40% の遠隔障害と関連しています。 これらのデータは、手術可能な高リスク乳癌患者のかなりの数で微小転移性血行性拡散が起こることを示唆しており、局所制御を強化すると同時に疾患の全身拡散を制御する新しいアプローチが必要です。

   免疫調節の範囲: がん免疫療法は、ここ数十年で驚異的な成功を収めています。 抗腫瘍免疫応答を誘発できる抗原は、適切な免疫療法の標的を形成します。 T 細胞チェックポイント遮断療法のアプローチは、メラノーマ、非小細胞肺がん、膀胱がん、ミスマッチ修復欠損がんなど、いくつかの種類の固形がんにおいて顕著な臨床反応を示しています。 効果的な抗腫瘍免疫応答は、抗原提示細胞 (APC) による腫瘍抗原の取り込みによって開始されると考えられています。 APC、特に樹状細胞は、外因性抗原プロセシング経路を介して抗原を処理します。この経路では、腫瘍細胞物質が貪食され、HLA クラス I およびクラス II 結合ペプチドに変換され、それぞれ CD8+ (交差提示) および CD4+ T 細胞に提示されます。 この知識を利用して、最近の第 1 相試験では、トリプルネガティブ乳癌における従来の化学療法と組み合わせた免疫チェックポイント阻害剤療法に対する反応の増強が報告されています。 確かに、腫瘍浸潤リンパ球（TIL）のパーセンテージは、特に高リスク乳癌の重要な免疫学的パラメーターとして同定されており、全身療法に対する反応と相関しており、治療的介入に関係なく、がん制御における宿主免疫反応の強力な役割が示唆されています。 .

   免疫調節の限界 - T 細胞は抗腫瘍免疫の重要な役割を果たしているため、免疫療法研究の主要な標的となっています。 がん免疫療法における現在のブレークスルーは、CTLA-4、PD-1、および PD-L1 が関与するチェックポイント メカニズムの特定とターゲティングに起因しています。 CTLA-4 と PD-1 は、T 細胞の表面に見られる共抑制受容体です。 対応するリガンド (それぞれ CD 80/86 および PD-L1/L2) に結合すると、T 細胞はアネルギーになります。これは、寛容の生理学的メカニズムです。 腫瘍微小環境の文脈では、腫瘍抗原への慢性的な曝露に伴う異常な発現は、T細胞免疫の望ましくない抑制につながる可能性があります。

   最近開発された PD-1/ PD-L1 阻害剤であるペムブロリズマブなどのチェックポイント遮断薬は、持続的な臨床反応と長期寛解を伴う癌に対する新しい武器を提供しています。 ただし、チェックポイント遮断は、ネオ抗原の T 細胞認識がチェックポイント遮断で主要な役割を果たすという考えに沿って、変異負荷の高い腫瘍で最も効果的であることが示されています。 多くの研究は、腫瘍反応性 T 細胞浸潤が存在しないか、または低い (TIL の割合が低い) 場合、チェックポイント遮断の基質が不足していることを示しています。 さらに、いわゆる超変異腫瘍を有する患者の大多数は、免疫編集のためにチェックポイント遮断に反応しません。これにより、適切な腫瘍浸潤および腫瘍抗原負荷HLAクラスの認識という細胞傷害活性を満たすT細胞の能力が損なわれます。私分子。 したがって、腫瘍内の抗原提示を強化することは、チェックポイント遮断が効果的であるために不可欠です。

   切除療法の役割 - 特に凍結切除: 凍結療法、レーザー、高周波、マイクロ波、集束超音波による熱切除は、原発腫瘍と微小転移性疾患の両方に対処するユニークな機会を提供します。 腫瘍アブレーションの効果は多面的です: (1) 腫瘍塊の破壊、腫瘍負荷の低下、および (2) 腫瘍抗原の放出、抗原提示細胞 (APC) による取り込みが可能になり、治療自体が (3 ）損傷関連分子パターン（DAMP）の放出、および（4）生理的創傷治癒反応の誘導。 アブレーションにより、すべてのタイプの腫瘍タンパク質を含む in situ 抗原デポが作成され、潜在的な転移性疾患を潜在的に排除できる全身性抗腫瘍免疫応答が開始されます。 65 °C を超える温度で腫瘍を切除すると、タンパク質が変性します。 これは、高温が熱ショックタンパク質 (HSP) などの危険信号などの免疫活性化信号を変性させるため、反対の方法で免疫応答に影響を与える可能性があります。 したがって、凍結アブレーションは、侵襲性が最小限であり、周囲の組織への損傷が少なく、腫瘍抗原の保存が良好で、免疫刺激に関する最も堅牢なデータを提供するため、最も有望なアブレーション技術です。

   冷凍アブレーションによる免疫刺激 - 冷凍アブレーション中の急速冷凍と解凍は、ネクローシスと DAMP 分子のアップレギュレーションを誘発し、腫瘍細胞を APC と腫瘍特異的 T 細胞媒介殺傷の影響を受けやすくします。 凍結アブレーションは、HMG1、カルレティキュリン、S100A8/A9、HSP70 などの DAMP をアップレギュレートし、最終糖化産物受容体 (RAGE) およびトール様受容体を介して免疫系を刺激し、抗原提示を強化します。 さらに、凍結アブレーションから生じる中央ゾーンのサイトカイン環境は、通常、IL-2、INF-γ、TNF-α、および IL-12.28 の Th1 サイトカイン プロファイルです。 これらのサイトカインと DAMP は、おそらく細胞傷害性 CD8+ T 細胞応答を促進します。 凍結アブレーションの免疫応答を支持する前臨床的証拠: 凍結免疫学に関するいくつかの前臨床研究では、腫瘍を凍結してその場に放置すると、動物が再攻撃に対して耐性になるかどうかが調査されました。 ウサギおよびマウスの癌細胞株および肉腫細胞株を利用した動物モデルは、再攻撃に対する腫瘍特異的耐性を示した。 同じ腫瘍細胞株による再チャレンジは、外科的切除と比較して、冷凍アブレーション後の動物の成長に対する耐性を示しました。 筋肉腫および癌肉腫細胞株を接種したラットを含むモデルで、Blackwood と Cooper によって同様の経験が報告されました。 凍結切除された腫瘍を有するラットは、再攻撃に抵抗する可能性が高く、外科的に治療されたラットと比較して、二次腫瘍の退縮を示しました。 バグリー等。 C57BL / 6マウスでMCA-10線維肉腫を使用して凍結切除を手術と比較し、細胞毒性アッセイの治療後に週間隔で脾臓リンパ球を採取しました。 凍結切除を受けたマウスは、外科的処置または未処置のマウスよりも有意に高い細胞毒性を示しました。 サベル等。凍結アブレーションまたは外科的切除で治療されたBALB / cマウスのMT-901乳腺癌腫瘍を研究しました。 再チャレンジ後、凍結アブレーションで治療したマウスの 16% と比較して、手術で治療したマウスの 86% が二次腫瘍を発症しました。 これは腫瘍特異的であり、凍結アブレーションは他の細胞株による攻撃に対する保護を提供しなかった。 最近では、キムら。 BALB / cマウスで腎細胞癌細胞株を利用すると、同様の結果が報告されました。 最近では、移植された腫瘍の1つだけが凍結切除された動物モデルの未治療の腫瘍における腫瘍退縮のアブスコパル効果が、全身性免疫応答の結果として報告されています。

   冷凍アブレーションの免疫応答を支持する臨床的証拠: 癌に対する冷凍アブレーションの臨床使用は最近拡大していますが、ヒトにおける免疫学的影響を調べる研究は比較的少ないです。 Ravindranath等。冷凍アブレーション、高周波アブレーション、または結腸直腸癌からの肝転移の切除を​​受けた患者の血清腫瘍ガングリオシドのレベルとそれらの抗体価を測定しました。 血清ガングリオシドレベルは、高周波または手術と比較して、凍結切除された患者で有意に高かった. 凍結切除された患者は、腫瘍ガングリオシドに対するIgMの力価も高いことを示しました。 シ等。は、原発腫瘍の凍結切除を受けている前立腺癌患者 20 人を研究し、LNCaP に対する細胞溶解活性の増加、および IFN-ɣ 産生 T 細胞の数の増加を報告しました。 タクール等。は、肺に転移した腎細胞がん患者に対する凍結切除と GM-SCF のパイロット研究を実施しました。 GM-CSF は、凍結切除のために選択された肺転移病変の近くに浸潤していました。 処置後に追加の GM-CSF 療法が使用されました。 GM-CSF と凍結切除の組み合わせは、細胞毒性と血清抗体の点で強化された免疫応答を生み出しました。

   冷凍アブレーションの制限: 上記のデータにもかかわらず、冷凍アブレーションに対する免疫応答は均一ではありませんでした。 骨原性肉腫および前立腺癌モデルに関するいくつかの前臨床研究では、冷凍アブレーション後の免疫機能の増加は示されませんでした。 さらに重要なことに、凍結手術による免疫抑制がいくつかの研究で報告されています。 これらの研究の大部分は、ラットの線維肉腫細胞株を対象としており、凍結切除後の再攻撃に対する耐性の低下、ならびに転移性腫瘍および二次腫瘍の増殖の増加を示しました。 乳がんの観点から、Sabel 等。冷凍率が高いと、Treg（CD3、CD4、CD127-、CD25+）が多い低冷凍率と比較して、腫瘍流入リンパ節の腫瘍特異的T細胞が増加し、肺転移が減少し、生存率が向上したことが報告されています。 したがって、凍結療法のみによって誘発される全身効果の大きさは、不十分であるか逆効果であることが証明されています。 現在理解されているのは、切除源に近い、壊死を伴う直接損傷および細胞死が腫瘍抗原および (DAMP) を放出し、樹状細胞を動員して活性化し、それが次に T 細胞および免疫成分の増殖を刺激するというものです。 アブレーション源から離れた移行ゾーンは、DAMPの放出なしに間接的な細胞損傷とアポトーシス細胞死を引き起こし、抑制性サイトカインの放出とT細胞クローン欠失とアネルギーを引き起こします。 直感的に、冷凍アブレーションは免疫応答を刺激しますが、最終的な臨床的影響は、CD4+ T エフェクター細胞と T 調節細胞の比率によって決まります。 T調節細胞に対するTエフェクターの比率が高いほど、より好ましいCD8細胞傷害性T細胞応答が促進されます。 CD8+ 細胞傷害性細胞が原発腫瘍と全身性微小転移を排除する一方で、アネルギーを抑制し、エフェクター (CD45RO+、CCR7-) と中央 (CCR7+、CD45RO+) メモリー T 細胞の両方を確立して、長期的な防御抗腫瘍免疫。

   仮説：

   「高リスクのトリプルネガティブ乳がんの局所制御のための凍結アブレーションとペムブロリズマブの併用は、抗腫瘍免疫応答の生成において、外科的切除単独または凍結アブレーション単独よりも優れています」.

   方法:

   調査場所:

   提案された探索的研究は、テキサス工科大学健康科学センター - 乳房センター オブ エクセレンス、UMC がんセンターで実施される無作為化試験です。

   研究の種類:

   前向き無作為化試験 - 仮説主導

   実験計画：

   私たちは、ステージ I/II のトリプルネガティブ乳がんの女性が 1:1:1 のランダム化された方法で 3 つのアームの 1 つに登録される、単一の盲検前向き無作為化試験を提案します。センチネルリンパ節生検を伴う乳房切除術 +/- 腋窩郭清; (II) 凍結アブレーションのみによる介入、続いてネオアジュバント化学療法、続いて乳腺腫瘤摘出術/乳房切除術およびセンチネルリンパ節生検 +/- 腋窩郭清; (III) 凍結アブレーション + ペムブロリズマブによる介入、続いてネオアジュバント化学療法、続いて腫瘍摘出術/乳房切除術とセンチネルリンパ節生検 +/- 腋窩郭清。 治療スケジュールは、抗原曝露時間を最適化するように設計されています [図-2]。 IRB の承認が得られると、この試験は National Clinical Trials Network に登録されます。

   科目：

   臨床病期 I/II のトリプルネガティブ疾患を有する 18 歳以上のすべての患者に参加を提案します。 これらの患者は、研究チームによる腫瘍学/外科の予約中にスクリーニングされます。 ウェブサイトを使用して、コンピューター化された無作為化リストが治療群の割り当てに使用されます。

   https://www.sealedenvelope.com/simple-randomiser/v1/lists

   包含基準:

   • 女性
   • ステージ I/II がん
   • 年齢範囲 18 ～ 89 歳
   • 診断: 浸潤癌、ER -、PR-、HER2- (トリプルネガティブ)
   • 放射線所見：超音波で見える単発性疾患

   除外基準:

   • 追加の原発性がん
   • 炎症性乳がん
   • 自己免疫疾患の病歴
   • 慢性免疫抑制の病歴
   • 以前の免疫療法
   • 最近のワクチン接種（4週間以内）
   • 以前の放射線療法
   • -過去1年以内の以前の治験薬治療
   • 診断および/または治療時の妊娠
   • 母乳育児

   調査訪問:

   インフォームドコンセントが得られ、患者は無作為化されます。 すべての訪問は、標準的なケアの訪問と一致します。 次に、次のことが起こります。

   訪問 1: 1 日目:

   ベースライン採血。最大 20 ml が EDTA チューブに収集されます。血液はTTUHSCで遠心分離されます。 血漿は、TTU ラボでのサイトカイン分析と表現型解析に使用されます。 1 本の EDTA チューブがヒューストン大学に送られます (研究の時点を通して)。 次の結果が測定されます。

   サイトカイン分析

   • RNA seq PBMC 分析 ベースラインのコア生検組織 (診断ワークアップで既に入手可能) を評価します: (固定組織からの RNA seq 用に 2 つの未染色スライドを準備します)
   • TIL %
   • RNA Seq 腫瘍組織

   訪問 2 (グループ II & III のみ) 凍結アブレーション後: 3 日目 (+/- 7 日):

   アブレーション後の採血 (グループ II & III) - EDTA チューブで最大 10 ml の血液:

   • サイトカイン分析

   訪問 3 (すべてのグループ) ネオアジュバント化学療法前: 21 日目 (+/- 14 日):

   化学療法のためのポート挿入時の採血 - EDTA チューブ内の最大 20ml の血液:

   • フローサイトメトリーによる免疫表現型
   • サイトカイン分析
   • RNA シーケンス PBMC 解析
   • 腫瘍生検は、TILおよびRNA配列分析のために繰り返されます

   訪問 4 (すべてのグループ): 化学療法による切除後 (最初の生検から約 6 か月後):

   術前採血 - EDTA チューブで最大 20ml の血液 (ベースラインと同様):

   • フローサイトメトリーによる免疫表現型
   • サイトカイン分析
   • RNA seq PBMC 分析 外科標本の組織分析 (固定組織からの 2 つの未染色スライドが RNA seq 用に準備されます)
   • TIL%
   • RNA シーケンス腫瘍組織

   サンプルサイズ：

   特にトリプルネガティブ乳がんの間質における腫瘍浸潤リンパ球（TIL）は、治療に対する反応の予後および予測に役立ちます。 したがって、国際 TIL ワーキング グループによる推奨事項を使用して、このプロジェクトのサンプル サイズを計算しました。 TIL の変化率は、対照群で 10%、治療群で 50% と想定されます。 グループあたり 10 人の患者のサンプルは、両側 2 サンプル等分散 t 検定 (アルファ = 0.05) を使用して、0.3 の標準偏差で 0.4 の平均差 (0.5 対 0.1) を検出するために 80% の検出力を達成できます。 . 脱落率が 30% であると仮定すると、各アームに合計 12 人の患者がいて、合計 36 人の患者に十分です。これにより、90% の電力が達成されます。 これは、アームあたり最低 10 人の患者、アームあたり最大 12 人の患者が統計的に意味のある研究につながることを意味します。

   統計計画:

   記述統計を使用して、独立変数の範囲、平均、および分散を計算します 標準ケア、凍結、凍結+ペンブロ。 これは、平均付近の観測値の集中と、平均値からの観測値の変動を示唆しています。 正規性検定は、データが正規分布に従うかどうかを確認するために考慮されます。 通常の分位 - 分位プロット (q-q プロットとも呼ばれる) を使用して、データ セットが正規母集団に由来するかどうかを判断します。 異常値 (存在する場合) を検出するために、いくつかの統計的手段が考慮されます。 独立変数標準治療、冷凍、冷凍+ペンブロの分散の均一性をチェックするために、帰無仮説と対立仮説を設定することにより、ルビーンの検定が実行されます。 変数の平均間の有意差を比較するために、一元配置分散分析 (ANOVA) が実行されます。 平均の帰無仮説と対立仮説が導入されます。 ANOVA では、F 検定統計量を使用して、平均値の統計的有意性がテストされます (α = 0.05)。 平均値に統計的有意差が見つかった場合は、事後多重比較検定が実行されます。 事後多重比較検定 (LSD、Bonferroni、Scheffe、Tukey など) を利用して、適切な有意グループ平均を検出します。 サンプルが正規性の仮定を満たさない場合、統計分析のためにいくつかのノンパラメトリック検定が考慮されます。

   腫瘍凍結切除:

   登録されたすべての患者は、研究の 3 つのアームのいずれかに無作為に割り付けられます。 アーム II および III の患者は、次のプロトコルに従って凍結切除を受けます (ACOSOG Z1072 試験で使用されるプロトコルと同様)。

   凍結切除装置: 凍結切除は、コンソール、凍結プローブ、および関連する液体窒素 (凍結剤) ケース デュワーで構成される市販の ProSense Cryosurgical System (IceCure Medical Ltd、Caesarea、Israel) を使用して実行されます。 コンソールは、冷凍アブレーション手順を制御および監視するためのインターフェースを備えた自己完結型のユニットです。 標準の 120 VAC (60Hz) 電源で動作します。

   デバイスの操作: ProSense Cryosurgical System は、クローズド システムを使用して凍結プローブ チップ内で液体窒素を循環させ、氷点下の温度を作り出し、標的組織のアブレーションをもたらします。 病変は超音波で識別され、適切な局所麻酔の後、超音波ガイド下で凍結プローブが病変の中心に配置され、所定の凍結融解凍結アルゴリズムに従ってアブレーションが行われます。 その後、プローブは内部の電気抵抗ヒーターによって温められ、患者から取り外されます。 凍結切除手順: 腫瘍は、2 つの直交ビューで高解像度のリニア アレイ超音波プローブを使用して識別されます。 腫瘍の最長寸法は、プローブの平行挿入に対して識別されます。 このディメンションはコンソールに入力されます。コンソールは、挿入時に病変を通過する凍結プローブの先端の長さを提供します。 挿入後、プローブの位置は 2 つの直交ビューで確認されます。 凍結切除は、腫瘍の大きさに応じて凍結融解凍結サイクルを使用して行われます。 全体の手順は、視覚の下で監視され、氷球から皮膚をハイドロ解剖することによって皮膚の凍傷を避けるために生理食塩水が浸潤されます。 アイスボールのサイズは直交寸法で記録されます。 私たちのプロトコルでは、患者に複数の病変がある場合、1 つの病変のみが切除されます。ただし、他の病変からの生検は、アブスコパルの影響について研究されます。

   ペムブロリズマブの注入と投薬：

   最初のステップとして、新たに乳がんと診断された女性の腫瘍凍結切除を伴う免疫チェックポイント阻害剤の安全性と忍容性を確認しました。 1 つの重要な考慮事項は、免疫調節抗体の選択でした。 PD-1/PD-L1 に対する FDA 承認済みの抗体であるペムブロリズマブは、十分に確立された安全性プロファイルを持ち、進行性メラノーマ患者の 10 ～ 20% で 10 年以上続く長期寛解を誘導します.50 さらに、T 細胞は抗原に曝露された後に PD-1/PD-L1 の発現を急激にアップレギュレートするため 51、これにより細胞傷害性応答が鈍化する可能性があるため、ペムブロリズマブは凍結切除と組み合わせた免疫調節に理想的に適しています。 メモリアル スローン ケタリングがんセンター (MSKCC) は、この組み合わせに関するパイロット研究を発表しました。イピリムマブに起因する重篤な副作用は報告されていません。手術は遅れませんでした。 MSKCC は 10 mg/Kg を単回投与として使用しました。ただし、研究ではその用量でより高い有害事象が報告されているため、冷凍アブレーションの前に 90 分かけて IV に推奨される 200 mg の用量を提案します。これは、トリプル ネガティブがんの臨床現場で現在使用されている用量です。

   結果測定の方法論:

   ペムブロリズマブを使用した場合と使用しない場合の凍結アブレーション手順に続く免疫反応を観察および監視します。 血液サンプルを EDTA 採血チューブに採取し、T 細胞表現型解析、サイトカイン/ケモカインの血漿採取、および RNA 配列解析のために、指定された時点で分注します。 病理学スライドは、ベースラインでのコア生検サンプル、および手術時の腫瘍摘出術およびセンチネルリンパ節からの研究用に作成されます。 TILの割合を計算するためのH&Eおよび免疫細胞浸潤の免疫組織化学のために、標本ごとに5つのスライドが作成されます(通常の病理学の完了後)。 結果測定分析の実行に関与するすべての協力者/主要担当者は、無作為化グループを知らされません。

   結果分析の詳細は次のとおりです。

   TIL 計算: 国際 TIL ワーキング グループによって提示されたガイドラインに従って、日常的な病理報告を受けるすべての組織標本が TIL 報告のために評価されます。 元のコア生検組織と手術組織との間の TIL スコアの変化は、提案された介入の影響を評価するための分析の焦点となります。

   血液中の T 細胞の変化の測定: T 細胞のサブタイプは、細胞表面マーカーの発現差によって定義できます。 T細胞の活性化、CD8+エフェクターT細胞の増加、エフェクターとセントラルメモリーの発達をモニターします。 T 細胞表現型検査では、CD3、CD4、CD8、CD25、CD27、CD45RO、CD127、CD137、ICOS、CCR7、および Ki67 に対する抗体と適切なアイソタイプ コントロールを使用して、全血染色 (100 μl/染色) を行います。 RBC 溶解後、染色された単核細胞を Attune NxT 14 色フローサイトメーター (Thermofisher、Waltham、MA) で実行し、FlowJo ソフトウェア (Becton、Dickinson and Company) を使用して分析します。 T細胞（CD3+、CD4+またはCD8+）は、ナイーブ（CD27+、CCR7+、CD45RO-）、エフェクター（CCR7-、CD45RO-）、エフェクターメモリー（CD27-、CCR7-、CD45RO+）およびセントラルメモリー（ CD27+、CCR7+、CD45RO+) 表現型マーカー、ならびに活性化 (ICOS および CD137) および増殖 (Ki67) のマーカー。 制御性 T 細胞 (CD25+、CD127-) のパーセンテージをさらに分析します。 このデータを使用して、長期の抗腫瘍免疫を予測するために、凍結切除 +/- ペムブロリズマブの有効性を関連付けるために T 細胞免疫シグネチャを決定します。

   血漿サイトカイン/ケモカイン分析: 私たちの最初の分析は、凍結アブレーション +/- ペムブロリズマブ後にどのサイトカイン/ケモカインが血中に検出され、どのような濃度で検出され、それらのプロファイルがどのように変化するかを決定することです。 炎症性およびヘルパー T 細胞のサイトカイン プロファイルと、これらのサイトカインが T 細胞応答にどのように影響し、指示するかに焦点を当てます。 さらに、ケモカインの変化を見ていきます。 悪性腫瘍におけるそれらの変化した発現は、白血球の動員と活性化、血管新生、癌細胞の増殖、および疾患のすべての段階での転移を決定することが示されています.56 ベースライン、アブレーション後 24 ～ 48 時間、化学療法前の間に、血液を採取し、1 ～ 2 ml の血液を 1 ～ 2000 x g で 10 分間遠心分離し、120 μl を 0.65 mL マイクロ遠心チューブに分注して血漿を分離します。 標準治療グループには、3 つの採血時点しかありません。 血漿サンプルは、Eve Technologies Corporation (カナダ、アルバータ州カルガリー) の Bio-Plex 200 で、Human High Sensitivity T-Cell Discovery Array 14-plex (HDHSTC14): GM-CSF、IFNγ、IL-1B、IL-を使用して分析されます。 2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12p70、IL-13、IL-17A、IL-23、TNF-α。

   データシート：

   Excel スプレッドシートを参照してください。 RNA シーケンスは、発現差のある遺伝子のヒート マップとして収集されます。

   リスク:

   採血のリスク:

   採血のリスクには、痛み、不快感、出血、あざ、発赤、針が皮膚に入る場所の感染などがあります。めまい、失神。

   凍結アブレーション関連のリスク:

   冷凍アブレーションは非常に安全な手順です。 PIは、乳房の良性および癌疾患にこの手順を定期的に提供してきました。これまでに、18 人のがん患者と 36 の良性病変がこの手術を受けました。 これまでに以下の軽度の合併症が報告されています。

   • アブレーション部位のあざ - 自己制限。
   • 痛み - OTC 鎮痛剤で管理。
   • ただし、手順のプロトコルに従って、皮膚の壊死は理論的な可能性があります。この合併症は一度もありません。

   ペムブロリズマブ関連のリスク:

   免疫チェックポイント阻害剤の毒性に関する広範な研究が行われています.57 ペムロリズマブの標準的な推奨用量は、1 回の投与につき 200 mg の IV です (FDA によって承認されています)。 予想される悪影響には次のようなものがあります。

   • 発疹
   • 下痢
   • 便秘
   • 吐き気
   • 減量
   • ドライアイ
   • 倦怠感
   • 頭痛
   • 熱
   • 関節痛
   • 甲状腺機能障害

   機密性の喪失:

   すべてのデータは、CRI および PI のオフィス内のパスワードで保護されたファイルに保管されます。 すべてのデータは、編集と分析のために匿名化されます。 HIPAA 準拠のためのすべてのプロトコルに従います。 ただし、人的ミスによる機密性の侵害のリスクは最小限に抑えられます。

   利点：

   アーム II および III の患者は、試験に参加することで恩恵を受ける可能性があります。 凍結療法とチェックポイント阻害薬の組み合わせによる免疫調節の直感が実際に腫瘍の制御に影響を与える場合、これら2つのグループは参加から直接恩恵を受ける. ただし、対照群 I は、研究の比較群を提供する以上の試験の恩恵を受けることはありません。 提案された研究の主な目標は、将来のがん患者に最終的に利益をもたらす、これらの高リスクがんに対する新しい低リスク治療アプローチを特定することです。

   モニタリング：

   研究プロトコル、GCP ガイドライン、および TTUHSC ヒト研究保護プログラムの研究ポリシーと研究実施中の手順、および品質データの遵守を確実にするために、臨床研究機関のモニターが研究の監視を行います。 最初のモニタリング訪問は、最初の被験者が研究に登録されてから2週間以内に実施されます。 後続のモニタリング訪問は定期的にスケジュールされますが、アクティブな研究参加者がいる場合は少なくとも 2 か月ごとに、PI と研究モニターが相互に合意した時間枠でスケジュールされます。 収集されたすべてのデータは、100% ソース ドキュメントが検証されます。 治験モニターは、すべての治験文書、すなわち、データ収集フォーム、アンケート、薬物説明責任、および医療記録を、適用される機密保持規則の範囲内で検査および監査することができます。

   資金:

   NIHグラントR21申請中