Agrupación de inmunomodulación con crioablación (LOGIC) para cánceres de mama (LOGIC)

OBJETIVOS:

El objetivo principal del estudio propuesto es evaluar la sinergia de la crioablación tumoral y el inhibidor del punto de control inmunitario en el cáncer de mama de alto riesgo en humanos. Esto se logrará comparando la crioablación sola y la crioablación en combinación con pembrolizumab, un [inhibidor de puntos de control (anticuerpo anti PD-1/PD-L1) actualmente aprobado por la FDA como terapia contra el cáncer] con el tratamiento estándar actual, incluida la resección quirúrgica. El estándar actual de terapias neoadyuvantes/adyuvantes permanecerá sin cambios por razones éticas de brindar el mejor estándar de atención conocido a todos los pacientes.

OBJETIVOS:

Proponemos un ensayo exploratorio aleatorizado prospectivo en el que las pacientes con cáncer de mama invasivo triple negativo en estadio clínico I/II se aleatorizarán a uno de los tres brazos del estudio:

1. Atención estándar: terapia neoadyuvante seguida de resección quirúrgica seguida de terapia adyuvante apropiada según sea necesario.
2. Brazo de crioablación: crioablación seguida de una terapia neoadyuvante apropiada seguida de una resección quirúrgica seguida de una terapia adyuvante apropiada según sea necesario.

3. Crioablación con pembrolizumab: dosis única de pembrolizumab de 200 mg antes (dentro de las 24 a 48 horas) de la crioablación, seguida de una terapia neoadyuvante adecuada, seguida de una resección quirúrgica seguida de una terapia adyuvante adecuada, según sea necesario.

   Las medidas de resultado incluirán análisis de sangre y tumor de la respuesta inmunitaria con citometría de flujo y análisis de citoquinas al inicio, después de la intervención y antes de la cirugía. El tejido de la biopsia central al inicio del estudio, la repetición de la biopsia antes de la quimioterapia y la resección del tumor también se analizarán en busca del microambiente tumoral.

   INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES / SIGNIFICADO:

   Cáncer de mama de alto riesgo y necesidad de enfoques de tratamiento más nuevos: el cáncer de mama triple negativo, que representa del 15 al 20 % de todos los diagnósticos de cáncer de mama, se considera de alto riesgo. Si bien la resección quirúrgica sigue siendo el pilar del tratamiento, la base terapéutica incluye quimioterapia neoadyuvante y adyuvante. Para los pacientes que continúan teniendo una enfermedad residual significativa incluso después de la resección quirúrgica y la finalización de la quimioterapia, se realizan otras terapias sistémicas agresivas como la capecitabina. El subtipo triple negativo se asocia con el mayor número de mutaciones en todo el genoma y la enfermedad no metastásica se asocia con un 17-20 % de fracaso local y un 35-40 % de fracaso a distancia a los 5-10 años de seguimiento. Estos datos sugieren que la diseminación hematógena micrometastásica ocurre en un número sustancial de pacientes con cáncer de mama de alto riesgo operable y se requieren enfoques más nuevos que potencien el control local y al mismo tiempo controlen la diseminación sistémica de la enfermedad.

   Alcance de la inmunomodulación: La inmunoterapia del cáncer ha experimentado un éxito extraordinario en las últimas décadas. Los antígenos que pueden provocar respuestas inmunitarias antitumorales forman una diana inmunoterapéutica adecuada. El enfoque de las terapias de bloqueo de puntos de control de células T ha mostrado respuestas clínicas notables en varios tipos de cánceres sólidos, como el melanoma, el cáncer de pulmón de células no pequeñas, el cáncer de vejiga y los cánceres deficientes en la reparación de errores de emparejamiento. Se cree que una respuesta inmunitaria antitumoral eficaz se inicia cuando las células presentadoras de antígeno (APC) captan antígenos tumorales, que a su vez los presentan y proporcionan señales coestimuladoras a las células T CD4+ y CD8+. Las APC, en particular las células dendríticas, procesan antígenos a través de una vía de procesamiento de antígeno exógeno en la que el material de células tumorales se fagocita y se convierte en péptidos de unión a HLA de clase I y clase II que se presentan a las células T CD8+ (presentación cruzada) y CD4+, respectivamente. Utilizando este conocimiento, los ensayos de fase 1 recientes informaron una mejor respuesta a la terapia con inhibidores del punto de control inmunitario en combinación con la quimioterapia convencional en los cánceres de mama triple negativos. Ciertamente, el porcentaje de linfocitos infiltrantes de tumores (TIL) se ha identificado como un parámetro inmunológico importante, particularmente para los cánceres de mama de alto riesgo, que se correlaciona con la respuesta a la terapia sistémica, lo que sugiere un papel importante de la respuesta inmunitaria del huésped en el control del cáncer, independientemente de la intervención terapéutica. .

   Limitación de la inmunomodulación: las células T son actores clave en la inmunidad antitumoral y, por lo tanto, constituyen el principal objetivo de la investigación inmunoterapéutica. El avance actual en la inmunoterapia contra el cáncer es el resultado de la identificación y la orientación del mecanismo de punto de control que involucra a CTLA-4, PD-1 y PD-L1. CTLA-4 y PD-1 son receptores co-inhibidores que se encuentran en la superficie de las células T. Al unirse a sus ligandos correspondientes (CD 80/86 y PD-L1/L2, respectivamente), las células T se vuelven anérgicas, un mecanismo fisiológico de tolerancia. En el contexto del microambiente tumoral, la expresión aberrante junto con la exposición crónica a antígenos tumorales puede conducir a una supresión indeseable de la inmunidad de las células T.

   Los bloqueadores de puntos de control desarrollados recientemente, como el inhibidor de PD-1/PD-L1, pembrolizumab, han proporcionado una nueva arma contra el cáncer con respuestas clínicas duraderas y remisiones a largo plazo. Sin embargo, se ha demostrado que el bloqueo de puntos de control es más efectivo en tumores con una alta carga de mutaciones, de acuerdo con la noción de que el reconocimiento de neoantígenos por parte de las células T juega un papel importante en el bloqueo de puntos de control. Muchos estudios muestran que cuando el infiltrado de células T reactivas al tumor está ausente o es bajo (porcentaje bajo de TIL), falta el sustrato para el bloqueo del punto de control. Además, la mayoría de los pacientes con los llamados tumores hipermutados no responden al bloqueo del punto de control debido a la edición inmunitaria, lo que compromete la capacidad de las células T para cumplir con su actividad citotóxica de infiltración tumoral adecuada y reconocimiento de la clase HLA cargada de antígeno tumoral. Yo moléculas. Por lo tanto, mejorar la presentación de antígenos dentro del tumor es esencial para que el bloqueo de puntos de control sea efectivo.

   Papel de las terapias ablativas, en particular la crioablación: la ablación térmica con crioterapia, láser, radiofrecuencia, microondas y ultrasonido enfocado presenta una oportunidad única para tratar tanto el tumor primario como la enfermedad micrometastásica. Los efectos de la ablación tumoral son múltiples: (1) la destrucción de la masa tumoral, lo que reduce la carga tumoral y (2) la liberación de antígenos tumorales, haciéndolos disponibles para su absorción por las células presentadoras de antígenos (APC) y el tratamiento en sí conduce a (3 ) la liberación de patrones moleculares asociados al daño (DAMP) y (4) la inducción de una respuesta fisiológica de cicatrización de heridas. La ablación da lugar a la creación de un depósito de antígeno in situ que contiene todos los tipos de proteínas tumorales, lo que da lugar al inicio de una respuesta inmunitaria antitumoral sistémica que puede eliminar potencialmente la enfermedad metastásica oculta. La ablación de tumores a temperaturas superiores a 65 °C conduce a la desnaturalización de las proteínas. Esto puede afectar las respuestas inmunitarias de maneras opuestas, ya que las altas temperaturas desnaturalizan las señales de activación inmunitaria, como las señales de peligro como las proteínas de choque térmico (HSP). Por lo tanto, la crioablación es la técnica ablativa más prometedora, ya que ofrece una invasividad mínima, menos daño a los tejidos circundantes y una mejor conservación de los antígenos tumorales y los datos más sólidos sobre la estimulación inmunológica.

   Estimulación inmunitaria efectuada por la crioablación: la congelación profunda y la descongelación durante la crioablación inducen necrosis y la regulación positiva de las moléculas DAMP que hacen que las células tumorales sean más susceptibles a las APC y a la muerte mediada por células T específicas del tumor. La crioablación regula al alza los DAMP, como HMG1, calreticulina, S100A8/A9 y HSP70, que estimulan el sistema inmunitario a través del Receptor para productos finales de glicosilación avanzada (RAGE) y los receptores tipo toll y mejoran la presentación de antígenos. Además, el medio de citoquinas de la zona central resultante de la crioablación es típicamente un perfil de citoquinas Th1 de IL-2, INF-γ, TNF-α e IL-12.28 Estas citocinas y DAMP presumiblemente impulsan la respuesta de células T CD8+ citotóxicas. Evidencia preclínica que respalda la respuesta inmunitaria de la crioablación: varios estudios preclínicos sobre crioinmunología exploraron si congelar el tumor y dejarlo in situ haría que el animal fuera resistente a un nuevo desafío. Los modelos animales que utilizan líneas celulares de carcinoma y sarcoma en conejos y ratones demostraron resistencia específica del tumor a la reexposición. La reexposición con las mismas líneas de células tumorales mostró resistencia al crecimiento en animales después de la crioablación en comparación con la resección quirúrgica. Blackwood y Cooper informaron de una experiencia similar con modelos que involucraban ratas inoculadas con líneas celulares de miosarcoma y carcinosarcoma. Las ratas con tumores crioablacionados tenían más probabilidades de resistir la reexposición y demostraron una regresión de los tumores secundarios en comparación con las ratas tratadas quirúrgicamente. Bagley et al. comparó la crioablación con la cirugía usando fibrosarcoma MCA-10 en ratones C57BL/6, recolectando linfocitos esplénicos a intervalos semanales después del tratamiento para ensayos de citotoxicidad. Los ratones sometidos a crioablación tuvieron una citotoxicidad significativamente mayor que los ratones tratados quirúrgicamente o los no tratados. Sabel et al. estudiaron tumores de adenocarcinoma mamario MT-901 en ratones BALB/c tratados con crioablación o resección quirúrgica. Después de la reexposición, el 86 % de los ratones tratados con cirugía desarrollaron segundos tumores en comparación con el 16 % de los ratones tratados con crioablación. Esto fue específico del tumor, ya que la crioablación no ofreció protección contra el desafío con otras líneas celulares. Más recientemente, Kim et al. utilizando líneas celulares de carcinoma de células renales en ratones BALB/c se obtuvieron resultados similares. Más recientemente, se ha informado del efecto abscopal de la regresión tumoral en tumores no tratados en modelos animales en los que solo uno de los tumores implantados se sometió a crioablación como resultado de la respuesta inmunitaria sistémica.

   Evidencia clínica que respalda la respuesta inmunitaria de la crioablación: aunque el uso clínico de la crioablación para el cáncer se ha expandido recientemente, hay relativamente pocos estudios que examinen el impacto inmunológico en humanos. Ravindranath et al. midió el nivel de gangliósidos tumorales en suero y sus títulos de anticuerpos en pacientes que recibieron crioablación, ablación por radiofrecuencia o resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Los niveles séricos de gangliósidos fueron significativamente más altos en pacientes con crioablación en comparación con radiofrecuencia o cirugía. Los pacientes con crioablación también demostraron títulos más altos de IgM contra los gangliósidos tumorales. Si et al. estudiaron a 20 pacientes con cáncer de próstata sometidos a crioablación del tumor primario e informaron un aumento en la actividad citolítica contra LNCaP y un aumento en el número de células T productoras de IFN-ɣ. Thakur et al. realizó un estudio piloto de crioablación y GM-SCF para pacientes con carcinoma de células renales metastásico a pulmón. Se infiltró GM-CSF cerca de una lesión metastásica pulmonar seleccionada para crioablación. Se utilizó una terapia adicional con GM-CSF después del procedimiento. La combinación de GM-CSF y crioablación produjo una respuesta inmunitaria mejorada en términos de citotoxicidad y anticuerpos séricos.

   Limitación de la crioablación: a pesar de los datos revisados ​​anteriormente, la respuesta inmunitaria a la crioablación no ha sido uniforme. Algunos estudios preclínicos sobre sarcoma osteogénico y modelos de cáncer de próstata no lograron mostrar ningún aumento en la función inmunológica después de la crioablación. Más importante aún, varios estudios han informado supresión inmunológica con criocirugía. La mayoría de estos estudios involucraron líneas celulares de fibrosarcoma en ratas y mostraron una menor resistencia a la reexposición después de la crioablación, así como un mayor crecimiento de tumores metastásicos y tumores secundarios. Desde la perspectiva del cáncer de mama, Sabel et al. informó que una alta tasa de congelación dio como resultado un aumento de las células T específicas del tumor en los ganglios linfáticos de drenaje del tumor, una reducción de la metástasis pulmonar y una mejor supervivencia en comparación con tasas bajas de congelación que también tenían más Tregs (CD3, CD4, CD127-, CD25+). Por lo tanto, la magnitud del efecto sistémico inducido por la crioterapia sola ha demostrado ser insuficiente o contraproducente. La comprensión actual es que cerca de la fuente ablativa, la lesión directa y la muerte celular con necrosis liberan antígenos tumorales y (DAMP) que reclutan y activan células dendríticas que a su vez estimulan la proliferación de células T y componentes inmunitarios. La zona de transición que se aleja de la fuente ablativa causa lesión celular indirecta y muerte celular apoptótica sin liberación de DAMP, lo que provoca la liberación de citoquinas supresoras y la eliminación clonal de células T y anergia. Intuitivamente, la crioablación estimula una respuesta inmunitaria, pero el impacto clínico final está dictado por la proporción de células T CD4+ efectoras y células T reguladoras. Una mayor proporción de células T efectoras a células T reguladoras promueve una respuesta de células T citotóxicas CD8 más favorable. Mientras que las células citotóxicas CD8+ eliminan el tumor primario y la micrometástasis sistémica, es importante que la anergia se mantenga bajo control y que tanto las células T de memoria efectoras (CD45RO+, CCR7-) como las centrales (CCR7+, CD45RO+) se establezcan para la protección a largo plazo anti- inmunidad tumoral.

   HIPÓTESIS:

   "La combinación de crioablación con pembrolizumab para el control local del cáncer de mama triple negativo de alto riesgo es superior a la resección quirúrgica sola o la crioablación sola para generar una respuesta inmunitaria antitumoral".

   MÉTODOS:

   Sitio de estudio:

   El trabajo exploratorio propuesto es un ensayo aleatorizado que se llevará a cabo en el Centro de Excelencia de Mama del Centro de Ciencias de la Salud de Texas Tech University, UMC Cancer Center.

   Tipo de estudio:

   Ensayo prospectivo aleatorizado - basado en hipótesis

   Diseño experimental:

   Proponemos un ensayo aleatorizado prospectivo simple ciego, en el que las mujeres con cáncer de mama triple negativo en estadio I/II se inscribirán en uno de los tres grupos de forma aleatoria 1:1:1: (I) Grupo de control con quimioterapia neoadyuvante seguida de lumpectomía/ mastectomía con biopsia de ganglio centinela +/- disección axilar; (II) Intervención con crioablación sola seguida de quimioterapia neoadyuvante seguida de lumpectomía/mastectomía con biopsia del ganglio centinela +/- disección axilar; (III) Intervención con crioablación + pembrolizumab seguida de quimioterapia neoadyuvante seguida de lumpectomía/mastectomía con biopsia de ganglio centinela +/- disección axilar. El programa de tratamiento está diseñado para optimizar el tiempo de exposición al antígeno [Figura-2]. El ensayo se registrará en la Red Nacional de Ensayos Clínicos una vez que se obtenga la aprobación del IRB.

   Asignaturas:

   Todos los pacientes mayores de 18 años con enfermedad triple negativa en estadio clínico I/II podrán participar. El equipo del estudio evaluará a estos pacientes durante una cita de oncología/cirugía. Se utilizará una lista de aleatorización computarizada para la asignación del brazo de tratamiento mediante el sitio web:

   https://www.sealedenvelope.com/simple-randomiser/v1/lists

   Criterios de inclusión:

   • Hembras
   • Cáncer en estadio I/II
   • Rango de edad 18 - 89 años
   • Diagnósticos: Carcinoma invasivo, ER-, PR-, HER2- (triple negativo)
   • Hallazgos radiológicos: enfermedad unifocal visible en ecografía

   Criterio de exclusión:

   • Cáncer primario adicional
   • Cáncer de mama inflamatorio
   • Historia de enfermedad autoinmune
   • Historia de inmunosupresión crónica
   • Inmunoterapia previa
   • Vacunación reciente (dentro de las 4 semanas)
   • Radioterapia previa
   • Terapia previa con un agente en investigación en el último año
   • Embarazo en el momento del diagnóstico y/o tratamiento
   • lactancia materna

   Visitas de estudio:

   Se obtendrá el consentimiento informado y luego el paciente será aleatorizado. Todas las visitas coincidirán con las visitas estándar de atención. A continuación, ocurrirá lo siguiente:

   Visita 1: Día 1:

   Extracción de sangre inicial; se recogerán hasta 20ml en tubos EDTA; la sangre se centrifugará en TTUHSC. El plasma se utilizará para el análisis de citoquinas y fenotipado en el laboratorio de TTU. Se enviará un tubo de EDTA a la Universidad de Houston (durante los puntos de tiempo del estudio). Se medirán los siguientes resultados:

   Análisis de citoquinas

   • Análisis de PBMC de secuenciación de ARN Se evaluará el tejido de la biopsia central de referencia (ya disponible a partir del trabajo de diagnóstico) para: (se prepararán 2 portaobjetos sin teñir para la secuenciación de ARN del tejido fijado)
   • TIL %
   • tejido tumoral RNA Seq

   Visita 2 (Grupo II y III únicamente) Después de la crioablación: Día 3 (+/- 7 días):

   Extracción de sangre posterior a la ablación (Grupo II y III): hasta 10 ml de sangre en tubo(s) con EDTA:

   • Análisis de citoquinas

   Visita 3 (Todos los grupos) Pre Quimioterapia Neoadyuvante: Día 21 (+/- 14 días):

   Extracción de sangre en el momento de la inserción del puerto para quimioterapia: hasta 20 ml de sangre en tubos con EDTA:

   • Fenotipado inmunológico por citometría de flujo
   • Análisis de citoquinas
   • Análisis de secuenciación de ARN de PBMC
   • La biopsia del tumor se repetirá para el análisis TIL y RNA seq

   Visita 4 (Todos los grupos): Resección Post Quimioterapia (aproximadamente 6 meses después de la biopsia original):

   Extracción de sangre preoperatoria hasta 20 ml de sangre en tubos con EDTA (similar a la línea de base):

   • Fenotipado inmunológico por citometría de flujo
   • Análisis de citoquinas
   • Análisis de PBMC de secuenciación de ARN Análisis de tejido de muestras quirúrgicas (se prepararán 2 portaobjetos sin teñir de tejidos fijados para secuenciación de ARN)
   • TIL%
   • tejido tumoral RNA seq

   Tamaño de la muestra:

   Los linfocitos infiltrantes de tumores (TIL), particularmente en el estroma del cáncer de mama triple negativo, son pronósticos y predictivos de la respuesta a la terapia. Por lo tanto, se utilizaron las recomendaciones del Grupo de trabajo internacional de TIL para calcular el tamaño de la muestra para este proyecto. Se supone que el cambio porcentual de los TIL es del 10 % para el brazo de control y del 50 % para el brazo de tratamiento. Una muestra de 10 pacientes por grupo puede lograr un poder del 80 % para detectar una diferencia media de 0,4 (0,5 frente a 0,1) con una desviación estándar de 0,3, utilizando una prueba t de varianza igual de dos muestras bilateral (alfa = 0,05) . Suponiendo una tasa de abandono del 30 %, un total de 12 pacientes en cada brazo sería suficiente para un total de 36 pacientes; esto lograría un 90% de potencia. Esto significa que un mínimo de 10 pacientes por brazo y un máximo de 12 pacientes por brazo conducirán a un estudio estadísticamente significativo.

   Plan Estadístico:

   Se utilizarán estadísticas descriptivas para calcular los rangos, las medias y las varianzas de las variables independientes atención estándar, crio, crio+pembro. Esto sugerirá que la concentración de las observaciones alrededor de la media y la variación de las observaciones de las medias. Se considerará la prueba de normalidad para comprobar si los datos siguen o no una distribución normal. Se utilizarán gráficos de cuantil-cuantil normales (también llamados gráficos q-q) para determinar si los conjuntos de datos provienen de una población normal. Para detectar los valores atípicos (si los hay) se tendrán en cuenta varias medidas estadísticas. Para comprobar la homogeneidad de varianzas de las variables independientes atención estándar, crio, crio+pembro, se realizará el test de Levene planteando hipótesis nulas y alternativas. Para comparar la diferencia de significación entre las medias de las variables, se realizará un análisis de varianza (ANOVA) de una vía. Se introducirán las hipótesis nula y alternativa para las medias. En ANOVA, se probará la significación estadística de las medias (α = 0,05) mediante el uso de la estadística de prueba F. Si se encuentra una diferencia estadísticamente significativa en las medias, se realizarán las pruebas de comparaciones múltiples post-hoc. Se utilizarán pruebas de comparaciones múltiples post-hoc (LSD, Bonferroni, Scheffe, Tukey, etc.) para detectar las medias de grupo significativas apropiadas. Si las muestras no cumplen con los supuestos de normalidad, se considerarán varias pruebas no paramétricas para los análisis estadísticos.

   Crioablación tumoral:

   Todos los pacientes registrados serán aleatorizados a uno de los tres brazos del estudio. Los pacientes de los brazos II y III recibirán crioablación de acuerdo con el siguiente protocolo (similar al protocolo utilizado en el ensayo ACOSOG Z1072).

   Dispositivo de crioablación: la crioablación se realizará utilizando el sistema crioquirúrgico ProSense disponible en el mercado (IceCure Medical Ltd, Cesarea, Israel) que consta de una consola, una sonda criogénica y nitrógeno líquido asociado (criógeno) Case Dewars. La consola es una unidad autónoma que cuenta con una interfaz para controlar y monitorear el procedimiento de crioablación. Funciona con alimentación estándar de 120 V CA (60 Hz).

   Funcionamiento del dispositivo: el sistema crioquirúrgico ProSense utiliza un sistema cerrado para hacer circular nitrógeno líquido dentro de la punta de la sonda criogénica creando temperaturas bajo cero que dan como resultado la ablación del tejido objetivo. La lesión se identifica con ultrasonido y la criosonda se coloca en el centro de la lesión guiada por ultrasonido después de anestesia local adecuada, y la ablación se lleva a cabo de acuerdo con el algoritmo predeterminado de congelación-descongelación-congelación. Luego, la sonda se calienta mediante un calentador de resistencia eléctrica interna y se retira del paciente. Procedimiento de crioablación: el tumor se identifica utilizando una sonda de ultrasonido de matriz lineal de alta resolución en dos vistas ortogonales. La dimensión más larga del tumor se identifica para la inserción paralela de la sonda. Esta dimensión se ingresa en la consola; la consola proporciona la longitud de la punta de la sonda criogénica para que pase la lesión al momento de la inserción. Después de la inserción, la posición de la sonda se confirma en dos vistas ortogonales. La crioablación se realiza mediante el ciclo de congelación-descongelación-congelación según el tamaño del tumor. Todo el procedimiento se controla bajo visión y se infiltra solución salina para evitar la congelación de la piel mediante la hidrodisección de la piel lejos de la bola de hielo. El tamaño de la bola de hielo se registra en dimensiones ortogonales. En nuestro protocolo, si un paciente tiene más de una lesión, solo se ablacionará una lesión; sin embargo, se estudiarán biopsias de otras lesiones para determinar el efecto abscopal.

   Infusión de pembrolizumab y posología:

   Como paso inicial, confirmamos la seguridad y la tolerabilidad de los inhibidores del punto de control inmunitario con crioablación tumoral en mujeres con cáncer de mama recién diagnosticado. Una consideración importante fue la selección de un anticuerpo inmunomodulador. Pembrolizumab, un anticuerpo contra PD-1/PD-L1 aprobado por la FDA, tiene un perfil de seguridad bien establecido e induce remisiones a largo plazo que duran >10 años en el 10-20 % de los pacientes con melanoma avanzado.50 Además, debido a que las células T aumentan de forma aguda la expresión de PD-1/PD-L1 después de exponerse a antígenos,51 lo que a su vez puede atenuar la respuesta citotóxica, pembrolizumab es ideal para la modulación inmunitaria en combinación con la crioablación. El Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering (MSKCC) publicó un estudio piloto sobre esta combinación; no se informaron efectos secundarios graves atribuibles a ipilimumab; ninguna cirugía se retrasó. MSKCC usó 10 mg/Kg como dosis única; sin embargo, dado que los estudios informan mayores eventos adversos con esa dosis, proponemos la dosis recomendada de 200 mg por vía IV durante 90 minutos antes de la crioablación, que es la dosis actualmente utilizada en el ámbito clínico para los cánceres triple negativos.

   Metodología para las Medidas de Resultado:

   Observaremos y controlaremos la(s) respuesta(s) inmunitaria(s) después de los procedimientos de crioablación con y sin pembrolizumab. Las muestras de sangre se recolectarán en tubos de recolección de sangre con EDTA y luego se dividirán en alícuotas para el análisis fenotípico de células T y la recolección de plasma para citoquinas/quimioquinas y para análisis de secuencias de ARN, en los puntos de tiempo indicados. Se prepararán portaobjetos de patología para la investigación a partir de muestras de biopsia central al inicio y de lumpectomía y ganglios centinela en el momento de la cirugía. Se prepararán cinco portaobjetos por muestra (después de completar la patología de rutina) para H&E e inmunohistoquímica para infiltrados de células inmunitarias para calcular el porcentaje de TIL. Todos los colaboradores/personal clave involucrados en la realización del análisis de medidas de resultado estarán cegados a los grupos de aleatorización.

   Los siguientes son los detalles para el análisis de resultados:

   Cálculo de TIL: todos los especímenes de tejido que se someten a un informe de patología de rutina se evaluarán para el informe de TIL de acuerdo con las pautas establecidas por el Grupo de trabajo internacional de TIL. El cambio en la puntuación TIL entre el tejido de biopsia central original y el tejido quirúrgico será el foco del análisis para evaluar el impacto de las intervenciones propuestas.

   Medición de los cambios de células T en la sangre: los subtipos de células T se pueden definir mediante la expresión diferencial de marcadores de superficie celular. Supervisaremos la activación de las células T, el aumento de las células T efectoras CD8+ y el desarrollo de la memoria central y efectora. Para el fenotipado de células T, se realizará tinción de sangre entera (100 µl/tinción) con anticuerpos contra CD3, CD4, CD8, CD25, CD27, CD45RO, CD127, CD137, ICOS, CCR7 y Ki67 con controles de isotipo apropiados.55 Después de la lisis de RBC, las células mononucleares teñidas se ejecutarán en un citómetro de flujo de 14 colores Attune NxT (Thermofisher, Waltham, MA) y se analizarán utilizando el software FlowJo (Becton, Dickinson and Company). Las células T (CD3+, CD4+ o CD8+) se analizarán en busca de cambios en la memoria ingenua (CD27+, CCR7+, CD45RO-), efectora (CCR7-, CD45RO-), memoria efectora (CD27-, CCR7-, CD45RO+) y memoria central ( CD27+, CCR7+, CD45RO+) marcadores fenotípicos así como de activación (ICOS y CD137) y proliferación (Ki67). Seguiremos analizando los porcentajes de células T reguladoras (CD25+, CD127-). Usaremos estos datos para determinar una firma inmune de células T para correlacionar la efectividad de la crioabalación +/- pembrolizumab para predecir la inmunidad antitumoral a largo plazo.

   Análisis de citocinas/quimiocinas en plasma: Nuestro análisis inicial será determinar qué citocinas/quimiocinas y qué concentraciones se detectan en la sangre después de la crioablación +/- pembrolizumab y cómo se alteran sus perfiles. Nos centraremos en los perfiles de citocinas de células T auxiliares e inflamatorias y en cómo estas citocinas influyen y dirigen la respuesta de las células T. Además, veremos los cambios en las quimiocinas. Se ha demostrado que su expresión alterada en neoplasias malignas determina el reclutamiento y la activación de leucocitos, la angiogénesis, la proliferación de células cancerosas y la metástasis en todas las etapas de la enfermedad.56 Al inicio del estudio, 24-48 horas después de la ablación, entre la quimioterapia previa, se recolectará sangre y se aislará el plasma centrifugando 1-2 ml de sangre a 1-2000 x g durante 10 minutos y luego dividiendo 120 µl en tubos de microcentrífuga de 0,65 ml. El grupo de atención estándar solo tendrá 3 puntos de tiempo de muestra de sangre. Las muestras de plasma se analizarán con un Bio-Plex 200 en Eve Technologies Corporation (Calgary, AB Canadá) utilizando el Human High Sensitivity T-Cell Discovery Array 14-plex (HDHSTC14): GM-CSF, IFNy, IL-1B, IL- 2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, IL-13, IL-17A, IL-23, TNF-a.

   FICHA DE DATOS:

   Ver hoja de cálculo de Excel. La secuencia de ARN se recopilará como mapas de calor para genes expresados ​​​​diferencialmente.

   RIESGOS:

   Riesgos de extracción de sangre:

   Los riesgos de una extracción de sangre incluyen: dolor, incomodidad, sangrado, hematomas, enrojecimiento, infección donde la aguja penetra en la piel; sentirse mareado, desmayarse.

   Riesgos relacionados con la crioablación:

   La crioablación ha sido un procedimiento muy seguro; PI ha estado ofreciendo rutinariamente este procedimiento para enfermedades benignas y cancerosas en el seno; hasta el momento, 18 pacientes con cáncer y 36 lesiones benignas han sido sometidos al procedimiento. Las siguientes complicaciones leves han sido reportadas hasta el momento:

   • Moretones en el sitio de la ablación - autolimitados.
   • Dolor - manejado con analgésicos OTC.
   • Sin embargo, la necrosis de la piel es una posibilidad teórica, siguiendo el protocolo del procedimiento; nunca hemos tenido esta complicación.

   Riesgos relacionados con pembrolizumab:

   Se han realizado amplios estudios sobre la toxicidad de los inhibidores de puntos de control inmunitarios.57 La dosis estándar recomendada de pemrolizumab es de 200 mg IV por dosis (aprobada por la FDA). Los efectos adversos anticipados incluyen:

   • Erupción
   • Diarrea
   • Constipación
   • Náuseas
   • Pérdida de peso
   • Ojos secos
   • Fatiga
   • Dolor de cabeza
   • Fiebre
   • Dolor en las articulaciones
   • Disfunción tiroidea

   Pérdida de Confidencialidad:

   Todos los datos se mantendrán en archivos protegidos con contraseña dentro de la oficina de CRI y PI. Todos los datos serán desidentificados para su compilación y análisis. Se seguirán todos los protocolos para el cumplimiento de HIPAA. Sin embargo, es posible un riesgo mínimo de violación de la confidencialidad debido a un error humano.

   BENEFICIOS:

   Los pacientes en el brazo II y III pueden beneficiarse de la participación en el ensayo. Si nuestra intuición de la modulación inmunitaria a través de la combinación de crioterapia y un fármaco inhibidor de puntos de control realmente afecta el control del tumor, estos dos grupos se beneficiarán directamente de su participación. Sin embargo, el brazo de control I no se beneficiará del ensayo más allá de proporcionar un brazo de comparación para el estudio. El objetivo principal del estudio propuesto es identificar un nuevo enfoque de tratamiento de bajo riesgo para estos cánceres de alto riesgo, que en última instancia beneficiará a los futuros pacientes con cáncer.

   SUPERVISIÓN:

   Para garantizar el cumplimiento del protocolo del estudio, las pautas de GCP y las políticas y procedimientos de investigación del Programa de protección de investigación humana de TTUHSC durante la realización del estudio, así como la calidad de los datos, un monitor en el Instituto de Investigación Clínica realizará el seguimiento del estudio. La primera visita de control se realizará dentro de las dos semanas posteriores a la inscripción del primer sujeto en el estudio. Las visitas de control sucesivas se programarán periódicamente, pero no menos de cada 2 meses cuando haya un participante activo del estudio, en un marco de tiempo acordado mutuamente por el PI y el monitor del estudio. Todos los datos recopilados serán verificados al 100% por el documento fuente. El monitor del estudio puede inspeccionar y auditar todos los documentos del estudio, es decir, los formularios de recopilación de datos, los cuestionarios, la contabilidad de medicamentos y los registros médicos dentro de las normas de confidencialidad aplicables.

   FONDOS:

   Solicitó la subvención NIH R21