Regroupement de l'immunomodulation avec cryoablation (LOGIC) pour les cancers du sein (LOGIC)

OBJECTIFS :

L'objectif principal de l'étude proposée est d'évaluer la synergie de la cryoablation tumorale et de l'inhibiteur de point de contrôle immunitaire dans le cancer du sein à haut risque chez l'homme. Ceci sera réalisé en comparant la cryoablation seule et la cryoablation en association avec le pembrolizumab - un [inhibiteur de point de contrôle (anticorps anti-PD-1/PD-L1) actuellement approuvé par la FDA comme traitement du cancer] avec la norme de soins actuelle, y compris la résection chirurgicale. La norme actuelle des thérapies néoadjuvantes/adjuvantes restera inchangée pour des raisons éthiques visant à fournir à tous les patients la norme de soins la plus connue.

OBJECTIFS:

Nous proposons un essai prospectif randomisé exploratoire où les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif triple négatif de stade clinique I/II seront randomisées dans l'un des trois bras de l'étude :

1. Norme de soins - traitement néoadjuvant suivi d'une résection chirurgicale suivie d'un traitement adjuvant approprié au besoin.
2. Bras de cryoablation - cryoablation suivie d'un traitement néoadjuvant approprié suivi d'une résection chirurgicale suivie d'un traitement adjuvant approprié selon les besoins.

3. Cryoablation avec Pembrolizumab - Dose unique de Pembrolizumab de 200 mg avant (dans les 24 à 48 heures) de la cryoablation suivie d'un traitement néoadjuvant approprié suivi d'une résection chirurgicale suivie d'un traitement adjuvant approprié selon les besoins.

   Les mesures des résultats comprendront une analyse sanguine et tumorale de la réponse immunitaire avec cytométrie en flux et analyse des cytokines au départ, après l'intervention et avant la chirurgie. Le tissu de la biopsie au trocart au départ, la répétition de la biopsie avant la chimiothérapie et la résection tumorale seront également analysés pour le microenvironnement tumoral.

   INTRODUCTION / CONTEXTE / SIGNIFICATION :

   Cancer du sein à haut risque et besoin de nouvelles approches de traitement : Le cancer du sein triple négatif, qui représente 15 à 20 % de tous les diagnostics de cancer du sein, est considéré comme à haut risque. Alors que la résection chirurgicale reste le pilier du traitement, l'épine dorsale thérapeutique comprend la chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante. Pour les patients qui continuent d'avoir une maladie résiduelle importante même après la résection chirurgicale et la fin de la chimiothérapie, d'autres thérapies systémiques agressives telles que la capécitabine sont réalisées. Le sous-type triple négatif est associé au plus grand nombre de mutations dans le génome et la maladie non métastatique est associée à 17 à 20 % d'échec local et à 35 à 40 % d'échec à distance à 5 à 10 ans de suivi. Ces données suggèrent que la propagation hématogène micrométastatique se produit chez un nombre important de patientes atteintes d'un cancer du sein à haut risque opérable et que de nouvelles approches sont nécessaires pour potentialiser le contrôle local tout en contrôlant simultanément la propagation systémique de la maladie.

   Portée de l'immuno-modulation : L'immunothérapie du cancer a connu un succès extraordinaire au cours des dernières décennies. Les antigènes qui peuvent évoquer des réponses immunitaires anti-tumorales forment une cible immunothérapeutique appropriée. L'approche des thérapies de blocage des points de contrôle des lymphocytes T a montré des réponses cliniques remarquables dans plusieurs types de cancers solides tels que le mélanome, le cancer du poumon non à petites cellules, le cancer de la vessie et les cancers déficients en réparation des mésappariements. On pense qu'une réponse immunitaire anti-tumorale efficace est initiée par la capture d'antigènes tumoraux par les cellules présentatrices d'antigène (APC), qui les présentent à leur tour et fournissent des signaux de co-stimulation aux cellules T CD4 + et CD8 +. Les APC, en particulier les cellules dendritiques, traitent les antigènes par une voie de traitement des antigènes exogènes où le matériel cellulaire tumoral est phagocyté et converti en peptides de liaison HLA de classe I et de classe II qui sont présentés aux cellules T CD8+ (présentation croisée) et CD4+, respectivement. En utilisant ces connaissances, de récents essais de phase 1 ont rapporté une réponse améliorée au traitement par inhibiteur de point de contrôle immunitaire en association avec une chimiothérapie conventionnelle dans les cancers du sein triple négatifs. Certes, le pourcentage de lymphocytes infiltrant les tumeurs (TIL) a été identifié comme un paramètre immunologique important, en particulier pour les cancers du sein à haut risque, qui est en corrélation avec la réponse au traitement systémique, suggérant un rôle important de la réponse immunitaire de l'hôte dans le contrôle du cancer, indépendamment de l'intervention thérapeutique. .

   Limitation de l'immuno-modulation - Les lymphocytes T sont des acteurs clés de l'immunité anti-tumorale et constituent donc la cible majeure de la recherche immunothérapeutique. La percée actuelle dans l'immunothérapie du cancer résulte de l'identification et du ciblage du mécanisme de point de contrôle impliquant CTLA-4, PD-1 et PD-L1. CTLA-4 et PD-1 sont des récepteurs co-inhibiteurs présents à la surface des lymphocytes T. Lors de la liaison à leurs ligands correspondants (CD 80/86 et PD-L1/L2, respectivement), les lymphocytes T deviennent anergiques - un mécanisme physiologique de tolérance. Dans le contexte du microenvironnement tumoral, l'expression aberrante ainsi que l'exposition chronique aux antigènes tumoraux peuvent conduire à une suppression indésirable de l'immunité des lymphocytes T.

   Les bloqueurs de points de contrôle récemment développés, tels que l'inhibiteur de PD-1/PD-L1, le pembrolizumab, ont fourni une nouvelle arme contre le cancer avec des réponses cliniques durables et des rémissions à long terme. Cependant, le blocage des points de contrôle s'est avéré le plus efficace dans les tumeurs à forte charge de mutation, conformément à l'idée que la reconnaissance des lymphocytes T des néo-antigènes joue un rôle majeur dans le blocage des points de contrôle. De nombreuses études montrent que lorsque l'infiltrat de lymphocytes T réactifs à la tumeur est absent ou faible (faible pourcentage de TIL), le substrat pour le blocage des points de contrôle fait défaut. De plus, la majorité des patients atteints de tumeurs dites hypermutées ne répondent pas au blocage des points de contrôle en raison de l'édition immunitaire, ce qui compromet la capacité des lymphocytes T à remplir leur activité cytotoxique d'infiltration tumorale adéquate et de reconnaissance de la classe HLA chargée d'antigène tumoral. Je molécules. Par conséquent, l'amélioration de la présentation de l'antigène dans la tumeur est essentielle pour que le blocage des points de contrôle soit efficace.

   Rôle des thérapies ablatives - en particulier la cryoablation : l'ablation thermique avec cryothérapie, laser, radiofréquence, micro-ondes et ultrasons focalisés présente une opportunité unique de traiter à la fois la tumeur primaire et la maladie micrométastatique. Les effets de l'ablation tumorale sont multiples : (1) la destruction de la masse tumorale, la réduction de la charge tumorale et (2) la libération d'antigènes tumoraux, les rendant disponibles pour l'absorption par les cellules présentatrices d'antigène (APC) et le traitement lui-même conduit à (3 ) la libération de modèles moléculaires associés aux dommages (DAMP) et (4) l'induction d'une réponse physiologique de cicatrisation. L'ablation conduit à la création d'un dépôt d'antigène in situ contenant tous les types de protéines tumorales, ce qui conduit à l'initiation d'une réponse immunitaire anti-tumorale systémique qui peut potentiellement éliminer la maladie métastatique occulte. L'ablation des tumeurs à des températures supérieures à 65 °C conduit à la dénaturation des protéines. Cela peut affecter les réponses immunitaires de manière opposée, car les températures élevées dénaturent les signaux d'activation immunitaire, tels que les signaux de danger tels que les protéines de choc thermique (HSP). Par conséquent, la cryoablation est la technique ablative la plus prometteuse, car elle offre une invasion minimale, moins de dommages aux tissus environnants, une meilleure préservation des antigènes tumoraux et des données les plus solides sur la stimulation immunitaire.

   Stimulation immunitaire effectuée par cryoablation - La congélation profonde et la décongélation pendant la cryoablation induit une nécrose et la régulation à la hausse des molécules DAMP qui rendent les cellules tumorales plus sensibles aux APC et à la destruction par les lymphocytes T spécifiques de la tumeur. La cryoablation régule à la hausse les DAMP, tels que HMG1, la calréticuline, S100A8/A9 et HSP70, qui stimulent le système immunitaire via le récepteur pour les produits finaux de glycosylation avancée (RAGE) et les récepteurs de type péage et améliorent la présentation de l'antigène. De plus, le milieu de cytokines de la zone centrale résultant de la cryoablation est généralement un profil de cytokines Th1 d'IL-2, INF-γ, TNF-α et IL-12.28 Ces cytokines et DAMP sont vraisemblablement à l'origine de la réponse des lymphocytes T CD8+ cytotoxiques. Preuves précliniques à l'appui de la réponse immunitaire de la cryoablation : Plusieurs études précliniques sur la cryoimmunologie ont exploré si la congélation de la tumeur et son maintien in situ rendraient l'animal résistant à une nouvelle provocation. Des modèles animaux utilisant des lignées cellulaires de carcinome et de sarcome chez des lapins et des souris ont démontré une résistance spécifique de la tumeur à une nouvelle provocation. Une nouvelle provocation avec les mêmes lignées cellulaires tumorales a montré une résistance à la croissance chez les animaux après la cryoablation par rapport à la résection chirurgicale. Une expérience similaire a été rapportée par Blackwood et Cooper avec des modèles impliquant des rats inoculés avec des lignées cellulaires de myosarcome et de carcinosarcome. Les rats avec des tumeurs cryoablées étaient plus susceptibles de résister à une nouvelle provocation et ont démontré une régression des tumeurs secondaires par rapport aux rats traités chirurgicalement. Bagley et al. ont comparé la cryoablation à la chirurgie en utilisant le fibrosarcome MCA-10 chez des souris C57BL/6, en récoltant des lymphocytes spléniques à des intervalles hebdomadaires après le traitement pour des tests de cytotoxicité. Les souris subissant une cryoablation avaient une cytotoxicité significativement plus élevée que les souris traitées chirurgicalement ou non traitées. Sabel et al. ont étudié les tumeurs d'adénocarcinome mammaire MT-901 chez des souris BALB/c traitées par cryoablation ou résection chirurgicale. Après une nouvelle provocation, 86 % des souris traitées par chirurgie ont développé des deuxièmes tumeurs, contre 16 % des souris traitées par cryoablation. Ceci était spécifique à la tumeur, car la cryoablation n'offrait aucune protection contre la provocation avec d'autres lignées cellulaires. Plus récemment, Kim et al. l'utilisation de lignées cellulaires de carcinome à cellules rénales chez des souris BALB/c a rapporté des résultats similaires. Plus récemment, l'effet abscopal de la régression tumorale dans les tumeurs non traitées dans des modèles animaux où une seule des tumeurs implantées a été cryoablée, a été rapporté à la suite d'une réponse immunitaire systémique.

   Preuves cliniques à l'appui de la réponse immunitaire de la cryoablation : Bien que l'utilisation clinique de la cryoablation pour le cancer se soit récemment étendue, il existe relativement peu d'études examinant l'impact immunologique chez l'homme. Ravindranath et al. ont mesuré le taux de gangliosides tumoraux sériques et leurs titres d'anticorps chez des patients recevant une cryoablation, une ablation par radiofréquence ou une résection de métastases hépatiques d'un cancer colorectal. Les niveaux de gangliosides sériques étaient significativement plus élevés chez les patients cryoablés par rapport à la radiofréquence ou à la chirurgie. Les patients cryoablés ont également démontré des titres plus élevés d'IgM contre les gangliosides tumoraux. Si et al. ont étudié 20 patients atteints d'un cancer de la prostate subissant une cryoablation de la tumeur primaire et ont signalé une augmentation de l'activité cytolytique contre LNCaP et une augmentation du nombre de cellules T productrices d'IFN-ɣ. Thakur et al. ont mené une étude pilote sur la cryoablation et le GM-SCF chez des patients atteints d'un carcinome à cellules rénales métastatique au poumon. Le GM-CSF a été infiltré près d'une lésion métastatique pulmonaire sélectionnée pour la cryoablation. Une thérapie supplémentaire au GM-CSF a été utilisée après la procédure. La combinaison de GM-CSF et de cryoablation a produit une réponse immunitaire améliorée en termes de cytotoxicité et d'anticorps sériques.

   Limitation de la cryoablation : Malgré les données examinées ci-dessus, la réponse immunitaire à la cryoablation n'a pas été uniforme. Certaines études précliniques sur des modèles de sarcome ostéogénique et de cancer de la prostate n'ont pas montré d'augmentation de la fonction immunitaire après la cryoablation. Plus important encore, plusieurs études ont rapporté une suppression immunitaire avec la cryochirurgie. La majorité de ces études impliquaient des lignées cellulaires de fibrosarcome chez le rat et montraient une diminution de la résistance à la nouvelle provocation après cryoablation, ainsi qu'une croissance accrue des tumeurs métastatiques et des tumeurs secondaires. Du point de vue du cancer du sein, Sabel et al. ont rapporté qu'un taux de congélation élevé entraînait une augmentation des cellules T spécifiques de la tumeur dans les ganglions lymphatiques drainant la tumeur, une réduction des métastases pulmonaires et une amélioration de la survie par rapport à des taux de congélation faibles qui avaient également plus de Tregs (CD3, CD4, CD127-, CD25 +). Par conséquent, l'ampleur de l'effet systémique induit par la cryothérapie seule s'est avérée soit insuffisante, soit contre-productive. La compréhension actuelle est que près de la source ablative, les blessures directes et la mort cellulaire avec nécrose libèrent des antigènes tumoraux et (DAMP) qui recrutent et activent les cellules dendritiques qui à leur tour stimulent la prolifération des cellules T et des composants immunitaires. La zone de transition éloignée de la source ablative provoque une lésion cellulaire indirecte et la mort cellulaire apoptotique sans libération de DAMP, ce qui provoque la libération de cytokines suppressives et la suppression et l'anergie clonale des lymphocytes T. Intuitivement, la cryoablation stimule une réponse immunitaire mais l'impact clinique final est dicté par le rapport des cellules T effectrices CD4+ aux cellules T régulatrices. Un rapport plus élevé entre les cellules effectrices T et les cellules T régulatrices favorise la réponse plus favorable des cellules T cytotoxiques CD8. Tandis que les cellules cytotoxiques CD8+ éliminent la tumeur primaire et les micrométastases systémiques, il est important que l'anergie soit maîtrisée et que les cellules T mémoire effectrices (CD45RO+, CCR7-) et centrales (CCR7+, CD45RO+) soient établies pour une protection à long terme anti- immunité tumorale.

   HYPOTHÈSE:

   "La combinaison de la cryoablation avec le pembrolizumab pour le contrôle local du cancer du sein triple négatif à haut risque est supérieure à la résection chirurgicale seule ou à la cryoablation seule pour générer une réponse immunitaire antitumorale".

   MÉTHODES :

   Site d'étude :

   Le travail exploratoire proposé est un essai randomisé qui sera mené au Texas Tech University Health Sciences Center-Breast Center of Excellence, UMC Cancer Center.

   Type d'étude :

   Essai prospectif randomisé - basé sur des hypothèses

   Conception expérimentale:

   Nous proposons un essai prospectif randomisé en simple aveugle, dans lequel les femmes atteintes d'un cancer du sein triple négatif de stade I/II seront inscrites dans l'un des trois bras de manière randomisée 1:1:1 : (I) Bras témoin avec chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une tumorectomie/ mastectomie avec biopsie du ganglion sentinelle +/- curage axillaire ; (II) Intervention avec cryoablation seule suivie d'une chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une tumorectomie/mastectomie avec biopsie du ganglion sentinelle +/- dissection axillaire ; (III) Intervention avec cryoablation + Pembrolizumab suivi d'une chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une tumorectomie/mastectomie avec biopsie du ganglion sentinelle +/- curage axillaire. Le programme de traitement est conçu pour optimiser le temps d'exposition à l'antigène [Figure-2]. L'essai sera enregistré auprès du National Clinical Trials Network une fois l'approbation de l'IRB obtenue.

   Sujets:

   Tous les patients de 18 ans et plus atteints d'une maladie triple négative de stade clinique I/II se verront proposer de participer. Ces patients seront dépistés lors d'un rendez-vous en oncologie/chirurgie par l'équipe de l'étude. Une liste de randomisation informatisée sera utilisée pour l'attribution du bras de traitement à l'aide du site Web :

   https://www.sealedenvelope.com/simple-randomiser/v1/lists

   Critère d'intégration:

   • Femelles
   • Cancer de stade I/II
   • Tranche d'âge 18 - 89 ans
   • Diagnostics : Carcinome invasif, ER-, PR-, HER2- (triple négatif)
   • Résultats radiologiques : maladie unifocale visible à l'échographie

   Critère d'exclusion:

   • Cancer primaire supplémentaire
   • Cancer du sein inflammatoire
   • Antécédents de maladie auto-immune
   • Antécédents d'immunosuppression chronique
   • Immunothérapie antérieure
   • Vaccination récente (dans les 4 semaines)
   • Radiothérapie antérieure
   • Traitement antérieur par un agent expérimental au cours de la dernière année
   • Grossesse au moment du diagnostic et/ou du traitement
   • Allaitement maternel

   Visites d'étude :

   Un consentement éclairé sera obtenu puis le patient sera randomisé. Toutes les visites coïncideront avec les visites standard de soins. Ensuite, ce qui suit se produira :

   Visite 1 : Jour 1 :

   Prise de sang de base ; jusqu'à 20 ml seront collectés dans des tubes EDTA ; le sang sera centrifugé au TTUHSC. Le plasma sera utilisé pour l'analyse des cytokines et le phénotypage au laboratoire TTU. Un tube EDTA sera envoyé à l'Université de Houston (tout au long des périodes d'étude). Les résultats suivants seront mesurés :

   Analyse des cytokines

   • Analyse PBMC seq d'ARN Le tissu de biopsie de base (déjà disponible à partir du bilan diagnostique) sera évalué pour : (2 lames non colorées seront préparées pour l'ARN seq à partir de tissus fixés)
   • TIL %
   • Tissu tumoral RNA Seq

   Visite 2 (Groupes II et III uniquement) Après Cryoablation : Jour 3 (+/- 7 jours) :

   Prélèvement sanguin post-ablation (groupes II et III) - jusqu'à 10 ml de sang dans un ou plusieurs tubes EDTA :

   • Analyse des cytokines

   Visite 3 (Tous les groupes) Chimiothérapie pré-néoadjuvante : Jour 21 (+/- 14 jours) :

   Prélèvement sanguin au moment de l'insertion du port pour la chimiothérapie - jusqu'à 20 ml de sang dans des tubes EDTA :

   • Phénotypage immunitaire par cytométrie en flux
   • Analyse des cytokines
   • Analyse PBMC seq ARN
   • La biopsie tumorale sera répétée pour l'analyse TIL et ARN seq

   Visite 4 (Tous les groupes) : Résection post-chimiothérapie (environ 6 mois après la biopsie initiale) :

   Prélèvement sanguin préopératoire jusqu'à 20 ml de sang dans des tubes EDTA (similaire à la ligne de base) :

   • Phénotypage immunitaire par cytométrie en flux
   • Analyse des cytokines
   • ARN seq Analyse PBMC Analyse tissulaire d'échantillons chirurgicaux (2 lames non colorées provenant de tissus fixés seront préparées pour l'ARN seq)
   • TIL %
   • ARN seq tissu tumoral

   Taille de l'échantillon:

   Les lymphocytes infiltrant les tumeurs (TIL), en particulier dans le stroma du cancer du sein triple négatif, sont pronostiques et prédictifs de la réponse au traitement. Par conséquent, les recommandations du groupe de travail international TILs ont été utilisées pour calculer la taille de l'échantillon pour ce projet. La variation en pourcentage des TIL est supposée être de 10 % pour le bras de contrôle et de 50 % pour le bras de traitement. Un échantillon de 10 patients par groupe peut atteindre une puissance de 80 % pour détecter une différence moyenne de 0,4 (0,5 contre 0,1) avec un écart type de 0,3, en utilisant un test t bilatéral à variance égale à deux échantillons (alpha = 0,05) . En supposant un taux d'abandon de 30 %, un total de 12 patients dans chaque bras suffirait pour un total de 36 patients ; cela permettrait d'atteindre une puissance de 90%. Cela signifie qu'un minimum de 10 patients par bras et un maximum de 12 patients par bras conduiront à une étude statistiquement significative.

   Plan statistique :

   Des statistiques descriptives seront utilisées pour calculer les plages, les moyennes et les variances pour les variables indépendantes soins standard, cryo, cryo+pembro. Cela suggérera que la concentration des observations autour de la moyenne et la variation des observations par rapport aux moyennes. Le test de normalité sera envisagé pour vérifier si les données suivent ou non une distribution normale. Des graphiques quantile-quantile normaux (également appelés graphiques q-q) seront utilisés pour déterminer si les ensembles de données proviennent d'une population normale. Pour détecter les valeurs aberrantes (s'il y en a), plusieurs mesures statistiques seront prises en considération. Pour vérifier l'homogénéité des variances pour les variables indépendantes soins standard, cryo, cryo+pembro, le test de Levene sera réalisé en établissant des hypothèses nulles et alternatives. Pour comparer la différence de signification entre les moyennes des variables, une analyse de variance à un facteur (ANOVA) sera effectuée. Les hypothèses nulle et alternative pour les moyennes seront introduites. Dans ANOVA, la signification statistique des moyennes sera testée (α = 0,05) en utilisant la statistique du test F. Si les moyennes sont trouvées différence statistiquement significative, les tests de comparaisons multiples post-hoc seront effectués. Des tests de comparaisons multiples post-hoc (LSD, Bonferroni, Scheffe, Tukey, etc.) seront utilisés pour détecter les moyennes de groupe significatives appropriées. Si les échantillons ne répondent pas aux hypothèses de normalité, plusieurs tests non paramétriques seront envisagés pour les analyses statistiques.

   Cryoablation tumorale :

   Tous les patients inscrits seront randomisés dans l'un des trois bras de l'étude. Les patients des bras II et III recevront une cryoablation selon le protocole suivant (similaire au protocole utilisé dans l'essai ACOSOG Z1072).

   Dispositif de cryoablation : La cryoablation sera effectuée à l'aide du système cryochirurgical ProSense disponible dans le commerce (IceCure Medical Ltd, Césarée, Israël) composé d'une console, d'une cryosonde et d'un boîtier de Dewars à azote liquide (cryogène) associé. La console est une unité autonome dotée d'une interface pour contrôler et surveiller la procédure de cryoablation. Il fonctionne avec une alimentation standard de 120 VCA (60 Hz).

   Fonctionnement de l'appareil : Le système cryochirurgical ProSense utilise un système fermé pour faire circuler l'azote liquide dans la pointe de la cryosonde, créant des températures inférieures au point de congélation qui entraînent l'ablation du tissu cible. La lésion est identifiée par échographie et la cryosonde est placée au centre de la lésion sous guidage échographique après une anesthésie locale adéquate, et l'ablation est effectuée selon un algorithme de gel-dégel-gel prédéterminé. La sonde est ensuite réchauffée par une résistance électrique interne chauffante et retirée du patient. Procédure de cryoablation : La tumeur est identifiée à l'aide d'une sonde à ultrasons à réseau linéaire haute résolution dans deux vues orthogonales. La dimension la plus longue de la tumeur est identifiée pour l'insertion parallèle de la sonde. Cette dimension est saisie dans la console ; la console fournit la longueur de la pointe de la cryosonde devant dépasser la lésion lors de l'insertion. Après insertion, la position de la sonde est confirmée dans deux vues orthogonales. La cryoablation se fait selon le cycle congélation-décongélation-congélation en fonction de la taille de la tumeur. Toute la procédure est surveillée sous vision et une solution saline est infiltrée pour éviter les engelures cutanées en hydrodissectant la peau loin de la boule de glace. La taille de la boule de glace est enregistrée en dimensions orthogonales. Dans notre protocole, si un patient a plus d'une lésion, une seule lésion sera ablatée ; cependant, les biopsies d'autres lésions seront étudiées pour l'effet abscopal.

   Perfusion de pembrolizumab et posologie :

   Dans un premier temps, nous avons confirmé l'innocuité et la tolérabilité des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires avec cryoablation tumorale chez les femmes atteintes d'un cancer du sein nouvellement diagnostiqué. Une considération importante était la sélection d'un anticorps immunomodulateur. Le pembrolizumab, un anticorps contre PD-1/PD-L1 approuvé par la FDA, a un profil d'innocuité bien établi et induit des rémissions à long terme d'une durée > 10 ans chez 10 à 20 % des patients atteints d'un mélanome avancé.50 De plus, étant donné que les cellules T régulent fortement à la hausse l'expression de PD-1/PD-L1 après avoir été exposées à des antigènes,51 ce qui peut à son tour atténuer la réponse cytotoxique, le pembrolizumab est parfaitement adapté à la modulation immunitaire en combinaison avec la cryoablation. Le Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) a publié une étude pilote sur cette combinaison ; aucun effet secondaire grave attribuable à l'ipilimumab n'a été signalé ; aucune intervention chirurgicale n'a été retardée. MSKCC a utilisé 10 mg/Kg en dose unique ; cependant, étant donné que les études rapportent des effets indésirables plus élevés à cette dose, nous proposons la dose recommandée de 200 mg pour IV sur 90 minutes avant la cryoablation, qui est la dose actuellement utilisée en milieu clinique pour les cancers triples négatifs.

   Méthodologie pour les mesures de résultats :

   Nous observerons et surveillerons la ou les réponses immunitaires suite aux procédures de cryoablation avec et sans le pembrolizumab. Des échantillons de sang seront prélevés dans des tubes de prélèvement sanguin EDTA, puis aliquotés pour l'analyse phénotypique des lymphocytes T et la collecte de plasma pour les cytokines/chimiokines et pour l'analyse de séquence d'ARN, aux moments indiqués. Des lames de pathologie seront faites pour la recherche à partir d'échantillons de biopsie de base au départ et de tumorectomie et de ganglions sentinelles au moment de la chirurgie. Cinq lames seront réalisées par échantillon (après l'achèvement de la pathologie de routine) pour l'H&E et l'immunohistochimie pour les infiltrats de cellules immunitaires afin de calculer le pourcentage de TIL. Tous les collaborateurs/personnel clé impliqués dans la réalisation de l'analyse des mesures de résultats seront ignorés des groupes de randomisation.

   Voici les détails de l'analyse des résultats :

   Calcul du TIL : Tous les échantillons de tissus qui font l'objet d'un rapport de pathologie de routine seront évalués pour le rapport TIL conformément aux directives établies par le groupe de travail international sur les TIL. Le changement du score TIL entre le tissu de biopsie au trocart d'origine et le tissu chirurgical sera au centre de l'analyse pour évaluer l'impact des interventions proposées.

   Mesure des modifications des lymphocytes T dans le sang : les sous-types de lymphocytes T peuvent être définis par l'expression différentielle de marqueurs de surface cellulaire. Nous surveillerons l'activation des lymphocytes T, l'augmentation des lymphocytes T effecteurs CD8+ et le développement de l'effecteur et de la mémoire centrale. Pour le phénotypage des lymphocytes T, une coloration du sang total (100 µl/coloration) sera effectuée avec des anticorps anti-CD3, CD4, CD8, CD25, CD27, CD45RO, CD127, CD137, ICOS, CCR7 et Ki67 avec des contrôles isotypiques appropriés.55 Après la lyse des RBC, les cellules mononucléaires colorées seront exécutées sur un cytomètre en flux Attune NxT 14 couleurs (Thermofisher, Waltham, MA) et analysées à l'aide du logiciel FlowJo (Becton, Dickinson and Company). Les lymphocytes T (CD3+, CD4+ ou CD8+) seront analysés pour les changements dans la mémoire naïve (CD27+, CCR7+, CD45RO-), effectrice (CCR7-, CD45RO-), effectrice (CD27-, CCR7-,CD45RO+) et mémoire centrale ( CD27+, CCR7+, CD45RO+) marqueurs phénotypiques ainsi que pour l'activation (ICOS et CD137) et la prolifération (Ki67). Nous analyserons plus en détail les pourcentages de cellules T régulatrices (CD25 +, CD127-). Nous utiliserons ces données pour déterminer une signature immunitaire des lymphocytes T afin de corréler l'efficacité de la cryoabalation +/- Pembrolizumab pour prédire l'immunité anti-tumorale à long terme.

   Analyse des cytokines/chimiokines plasmatiques : Notre analyse initiale consistera à déterminer quelles cytokines/chimiokines et quelles concentrations sont détectées dans le sang après cryoablation +/- pembrolizumab et comment leurs profils sont modifiés. Nous nous concentrerons sur les profils des cytokines inflammatoires et auxiliaires des lymphocytes T et sur la manière dont ces cytokines influencent et dirigent la réponse des lymphocytes T. De plus, nous examinerons les changements dans les chimiokines. Il a été démontré que leur expression altérée dans les tumeurs malignes dicte le recrutement et l'activation des leucocytes, l'angiogenèse, la prolifération des cellules cancéreuses et les métastases à tous les stades de la maladie.56 Au départ, 24 à 48 heures après l'ablation, entre la pré-chimiothérapie, le sang sera prélevé et le plasma isolé en centrifugeant 1 à 2 ml de sang à 1-2000 x g pendant 10 minutes, puis en aliquotant 120 µl dans des microtubes de 0,65 ml. Le groupe de soins standard n'aura que 3 points de temps d'échantillonnage sanguin. Les échantillons de plasma seront analysés avec un Bio-Plex 200 chez Eve Technologies Corporation (Calgary, AB Canada) en utilisant le Human High Sensitivity T-Cell Discovery Array 14-plex (HDHSTC14): GM-CSF, IFNy, IL-1B, IL- 2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, IL-13, IL-17A, IL-23, TNF-a.

   FICHE DE DONNÉES:

   Voir feuille de calcul Excel. Le seq d'ARN sera collecté sous forme de cartes thermiques pour les gènes exprimés de manière différentielle.

   DES RISQUES:

   Risques de prise de sang :

   Les risques d'une prise de sang comprennent : douleur, inconfort, saignement, ecchymose, rougeur, infection là où l'aiguille pénètre dans la peau ; sensation d'étourdissement, d'évanouissement.

   Risques liés à la cryoablation :

   La cryoablation a été une procédure très sûre ; PI propose régulièrement cette procédure pour les maladies bénignes et cancéreuses du sein ; jusqu'à présent, 18 patients cancéreux et 36 lésions bénignes ont été soumis à la procédure. Les complications bénignes suivantes ont été signalées jusqu'à présent :

   • Ecchymoses sur le site de l'ablation - spontanément résolutives.
   • Douleur - gérée avec des analgésiques en vente libre.
   • La nécrose cutanée est cependant une possibilité théorique, suivant le protocole de la procédure ; nous n'avons jamais eu cette complication.

   Risques liés au pembrolizumab :

   De nombreuses études ont été menées sur la toxicité des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires.57 La dose standard recommandée pour le pemrolizumab est de 200 mg IV par dose (approuvée par la FDA). Les effets indésirables anticipés comprennent :

   • Éruption
   • Diarrhée
   • Constipation
   • Nausée
   • Perte de poids
   • Yeux secs
   • Fatigue
   • Mal de tête
   • Fièvre
   • Douleur articulaire
   • Dysfonctionnement thyroïdien

   Perte de confidentialité :

   Toutes les données seront conservées dans des fichiers protégés par mot de passe au sein du bureau du CRI et du PI. Toutes les données seront anonymisées pour la compilation et l'analyse. Tous les protocoles de conformité HIPAA seront suivis. Cependant, un risque minimal de violation de la confidentialité est possible en raison d'une erreur humaine.

   AVANTAGES:

   Les patients des bras II et III peuvent bénéficier d'une participation à l'essai. Si notre intuition de modulation immunitaire via une combinaison de cryothérapie et de médicament inhibiteur de point de contrôle affecte réellement le contrôle de la tumeur, ces deux groupes bénéficieront directement de la participation. Cependant, le bras témoin I ne bénéficiera pas de l'essai au-delà de fournir un bras de comparaison pour l'étude. L'objectif principal de l'étude proposée est d'identifier une nouvelle approche de traitement à faible risque pour ces cancers à haut risque, qui bénéficiera finalement aux futurs patients atteints de cancer.

   SURVEILLANCE:

   Pour assurer la conformité avec le protocole d'étude, les directives GCP et les politiques et procédures de recherche du programme de protection de la recherche humaine du TTUHSC pendant la conduite de l'étude, ainsi que des données de qualité, un moniteur de l'Institut de recherche clinique effectuera le suivi de l'étude. La première visite de contrôle sera effectuée dans les deux semaines suivant l'inscription du premier sujet dans l'étude. Les visites de suivi suivantes seront programmées périodiquement, mais au moins tous les 2 mois lorsqu'il y a un participant actif à l'étude, à un moment mutuellement convenu par le PI et le moniteur de l'étude. Toutes les données collectées seront vérifiées à 100 %. Le moniteur de l'étude peut inspecter et auditer tous les documents de l'étude, c'est-à-dire les formulaires de collecte de données, les questionnaires, la responsabilité des médicaments et les dossiers médicaux dans le cadre des règles de confidentialité applicables.

   FINANCEMENT:

   Demande de subvention NIH R21