産科における従来の触診と超音波補助脊椎麻酔

これは、Mongi Slim 病院の婦人科手術室で 2022 年 11 月から 2022 年 12 月までの間に実施された前向きランダム化比較試験でした。

倫理的承認は、当施設の病院倫理委員会によって提供されました。

書面によるインフォームド コンセントは、すべての参加者から得られました。

調査対象母集団

1. 包含基準

   • 年齢 > 18 歳
   • 正常な単胎妊娠
   • -妊娠期間が37週以上
   • BMI≧30kg/m2（出産前日の体重）
   • 予定帝王切開
   • アサ 2-3

2. 非包含基準

   • -患者が参加を拒否したか、同意を提供できない
   • 緊急帝王切開
   • 双子を妊娠している患者
   • 脊椎麻酔の禁忌：
   • ローカライズされた敗血症: 穿刺部位での感染
   • -投与が計画されている薬物に対するアレルギー
   • 頭蓋内圧の上昇
   • 脊椎手術
   • 大動脈弁狭窄症
   • 凝固障害
   • 血液量減少

3. 除外基準

   • 脊椎麻酔の失敗
   • 忍容性の低い脊椎麻酔

メソッド

帝王切開分娩が予定されているすべての適格な参加者は、コンピューターで生成された乱数を使用して、前向きに 2 つのグループに無作為化されました。

標準的な手動触診グループ (標準グループ、n = 45) と穿刺前の超音波誘導神経軸麻酔グループ (超音波グループ、n = 45)。

サンプルサイズの計算は以前の研究 [1] に基づいており、初回試行の成功率は従来のアプローチで 52%、超音波グループで 87% でした。

α 誤差が 5%、β 誤差が 20% (80% 検出力) の場合、1 グループあたり 43 人の患者のサンプルサイズが必要でした。 ドロップアウトを可能にするために、グループごとに数を 45 に増やしました。

分娩の前日に、体重、身長、BMI を測定した。

肥満の程度は、世界保健機関のボディマス指数の分類に従って決定されました。

手術室では、患者はパルスオキシメトリー、非侵襲的血圧、および 3 誘導心電図で監視されました。 静脈アクセスが確立されました。 この時点でランダム化が明らかになりました。

この研究に適格なオペレーターは、麻酔訓練の 3 年目と 4 年目の麻酔フェローとレジデントでした。 フェローとレジデントは、患者募集の前に、脊椎超音波検査に関する読み物と教育ビデオの形で教訓的な教育を受け、神経軸処置のための標準化された脊椎超音波評価の実施方法について指示を受けました。 トレーニングは、すべての腰部スペースで典型的なソノアナトミーを備えたライブモデルでのデモンストレーションで進み、次のタスクを実行する必要がありました。

1. 傍正中矢状面の仙骨と 5 つの腰椎椎間腔の識別。
2. 異なる腰椎間腔における正中線と間腔の決定、最適な針挿入点、および横断正中面における黄色靭帯および硬膜ユニットの内側側面までの皮膚からの距離。

湾曲したアレイプローブを備えたポータブル超音波システム（ソノサイト）が利用されました。

標準群では、分娩者が座位で、麻酔科医は標準的な触診法を使用して L4-L5 スペースを特定しました。脊椎を横切る両方の上部腸骨稜を結ぶ仮想線は、L4-L5 間スペースを特定しました。 穿刺点を特定するのに必要な期間が記録されます。

超音波群では、処置前の脊椎超音波検査を座位で非無菌的に実施した。 傍正中および傍正中の超音波可視化

横断平面が実行されました。 凸型トランスデューサは、まず正中線から 2 ～ 3 cm の縦方向の傍正中線上で仙骨領域に配置され、脊柱管に対して角度が付けられ、仙骨が連続的な高エコー線として識別されました。 次に、トランスデューサを頭側方向に動かして、椎間腔を音響窓として識別し、棘突起を音響影として識別した。 L3-4 または L4-5 の隙間に使い捨ての皮膚マーカーで横線を引きます。 次に、プローブを 90 度回転させ、横方向に配置して、縦線でマークされた正中線を決定します。 縦線と横線の交点が針挿入点です。 プローブをわずかに上下に傾けて、選択した椎間レベルで十分なエコー発生ウィンドウを確保します。 皮膚から硬膜までの距離が記録されます。

挿入部位を特定するのに必要な時間が記録されています。

両方のグループで、脊髄針のハンドルから脳脊髄液の自由な流れを観察するまでの時間である処置時間を記録します。

完全な無菌塗装の後、高圧ブピバカイン、2.5μgのスフェンタニル、および防腐剤を含まないモルヒネ100μgを含む20ゲージの導入針を通して挿入された25ゲージ、90mmの鉛筆先の針を使用して、脊椎麻酔が投与されました。

ブピバカインの投与量は、下の表 (表 1) に示すように、出産者の身長に基づいて選択されます。

患者は左子宮変位で仰臥位に置かれ、T4 へのコールド スプレーに対する両側感覚ブロックが達成されたら、手術を続行することが許可されました。

結果の測定

一次結果:

-針のリダイレクトまたは再挿入なしの初回通過成功率。

副次的結果:

1. 穿刺試行回数 : 同じまたは異なる間隔での新しい皮膚穿刺
2. 試行された椎間スペースの数
3. 針のリダイレクトの要件 : 椎間腔内での脊髄針および/またはイントロデューサの引き抜きおよび再前進
4. 手順時間 (識別に必要な合計時間 + イントロデューサの最初の配置から脳脊髄液の自由な流れまでの時間.
5. 患者満足度スコア。

6. 考えられる合併症:

   • 外傷処置
   • 硬膜穿刺後頭痛
   • 脊椎麻酔後の背中の痛みの発生
   • 感覚異常

倫理的配慮：

すべての患者は、インフォームドコンセントを得た後に含まれていました（付録）。

参加は任意で匿名でした。

私たちは参加者に次のように説明しました。

• この研究の有用性
• この用量（低用量）では重大な悪影響はありません。
• 参加の承認または拒否の可能性。
• いつでも研究を離れる可能性