Conventionele palpatie versus echografie ondersteunde spinale anesthesie in de verloskunde

Dit was een prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde studie die werd uitgevoerd tussen november 2022 en december 2022 in de gynaecologische operatiekamer van het Mongi Slim-ziekenhuis.

Ethische goedkeuring werd verleend door onze Institutional Hospital Ethics Committee.

Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers.

Studie bevolking

1. Inclusiecriteria

   • Leeftijd >18 jaar
   • Normale eenlingzwangerschap
   • Zwangerschapsduur ≥ 37 weken
   • BMI ≥ 30 Kg/ m2 (gewicht gemeten op de dag voor bevalling)
   • Geplande keizersnede
   • AS 2-3

2. Criteria voor niet-opname

   • Patiënt weigert deel te nemen of kan geen toestemming geven
   • Spoed keizersnede
   • patiënt zwanger van een tweeling
   • Contra-indicaties voor spinale anesthesie:
   • Gelokaliseerde sepsis: infectie op de prikplaats
   • allergie voor een van de medicijnen die voor toediening zijn gepland
   • verhoogde intracraniale druk
   • wervelkolomoperatie
   • aortastenose
   • Coagulopathie
   • hypovolemie

3. Uitsluitingscriteria

   • Falen van spinale anesthesie
   • Slecht verdragen spinale anesthesie

methoden

Alle in aanmerking komende deelnemers die gepland waren voor een keizersnede, werden prospectief gerandomiseerd in 2 groepen met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige getallen:

Een standaard manuele palpatiegroep (standaardgroep, n=45) en een pre-punctie echogeleide neuraxiale anesthesiegroep (echografiegroep, n=45).

De berekening van de steekproefomvang was gebaseerd op een eerdere studie [1], het slagingspercentage bij de eerste poging was 52% in de conventionele benadering en 87% in de echografiegroep.

Met een α-fout van 5% en een ß-fout van 20% (80% power) was een steekproef van 43 patiënten per groep nodig. We verhoogden het aantal naar 45 per groep om uitval mogelijk te maken.

Een dag voor de bevalling werden het gewicht, de lengte en de BMI van de parturiënten gemeten.

De mate van obesitas werd bepaald volgens de classificatie van de body mass index van de wereldgezondheidsorganisatie.

In de operatiekamer werden patiënten gecontroleerd met pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddruk en 3-afleidingen elektrocardiogram. Er werd een intraveneuze toegang tot stand gebracht. Randomisatie werd op dit moment onthuld.

In aanmerking komende operators voor de studie waren anesthesiemedewerkers en assistenten in hun derde en vierde jaar anesthesieopleiding. Fellows en bewoners kregen didactisch onderwijs in de vorm van leesmateriaal en educatieve video over spinale echografie voordat patiënten werden geworven en kregen instructies over het uitvoeren van een gestandaardiseerde spinale echografie voor neuraxiale procedures. De training ging verder met een demonstratie op een levend model met typische sonoanatomie in alle lumbale ruimten en moest de volgende taken uitvoeren:

1. identificatie van het heiligbeen en vijf lumbale tussenwervelruimten in het paramediane sagittale schuine vlak.
2. bepaling van de middellijn en de tussenruimte bij verschillende lumbale tussenruimten, het optimale naaldinbrengpunt en de afstand van de huid tot het binnenste aspect van het ligamentum flavum en de dura mater-eenheid in het transversale middenvlak.

Er werd gebruik gemaakt van een draagbaar ultrasoon systeem (sonosite) uitgerust met een gebogen array-sonde.

In de standaardgroep, met de parturiënte in zittende positie, identificeerde de anesthesioloog de L4-L5-ruimte met behulp van de standaard palpatiemethode: de denkbeeldige lijn die beide bovenste bekkenkammen verbindt en die de wervelkolom kruist, identificeerde de L4-L5-tussenruimte. De tijd die nodig is om het prikpunt te identificeren wordt genoteerd.

In de echografiegroep werd een preprocedurele spinale echografie uitgevoerd op een niet-steriele manier met een zittende houding. Echografie visualisatie in zowel paramediane als

dwarsvlakken werd uitgevoerd. De convexe transducer werd eerst op het sacrale gebied geplaatst op een longitudinale paramediane presentatie, 2-3 cm van de middellijn, onder een hoek met het wervelkanaal, wat leidt tot de identificatie van het sacrum als een continue hyperechoïsche lijn. Vervolgens werd de transducer in een richting van het hoofd bewogen om de tussenwervelruimten als akoestische vensters en doornuitsteeksels als akoestische schaduwen te identificeren. We trekken een dwarslijn met een wegwerpbare huidmarker op de L3-4 of L4-5 tussenruimte. Vervolgens draaien we de sonde 90 graden en plaatsen deze dwars om de middellijn te bepalen, die werd gemarkeerd door een lengtelijn. Het snijpunt van de longitudinale en transversale lijnen is het punt van naaldinbrenging. We kantelen de sonde iets op en neer om te zorgen voor voldoende echogeen venster op het geselecteerde intervertebrale niveau. De afstand van de huid tot de dura mater wordt genoteerd.

De tijd die nodig is om de inbrengplaats te identificeren wordt genoteerd.

In beide groepen registreren we de proceduretijd, de tijd vanaf het handvat van de spinale naald om de vrije stroom van hersenvocht te observeren.

Na een volledig aseptisch schilderen werd spinale anesthesie toegediend met behulp van een 25-gauge, 90-mm potloodpuntnaald ingebracht door een 20-gauge introductienaald met hyperbare bupivacaïne, 2,5 μg sufentanil en conserveermiddelvrije morfine 100 μg.

De dosis bupivacaïne wordt gekozen op basis van de lengte van de parturiënte, zoals weergegeven in onderstaande tabel (tabel 1).

De patiënt werd op zijn rug gelegd met verplaatsing van de linker baarmoeder, waarna de operatie kon worden voortgezet zodra een bilaterale sensorische blokkade voor cold spray naar T4 was bereikt.

Uitkomstmaatregelen

primaire uitkomst:

-Slaagpercentage bij eerste slag zonder omleiden of opnieuw inbrengen van de naald.

Secundaire uitkomsten:

1. Aantal punctiepogingen : nieuwe huidpunctie op dezelfde of andere tussenruimte
2. Aantal geprobeerde intervertebrale tussenruimten
3. Vereiste van heroriëntatie van de naald: elk terugtrekken en opnieuw opvoeren van de spinale naald en/of introducer in een tussenwervelruimte
4. Procedure Tijd (totale tijd die nodig is voor de identificatie + tijd vanaf de eerste plaatsing van de introducer tot de vrije stroom van cerebrospinale vloeistof.
5. Patiënttevredenheidsscore.

6. Mogelijke complicaties:

   • Traumatische procedure
   • Postdurale punctiehoofdpijn
   • Ontwikkeling van rugpijn na spinale anesthesie
   • paresthesie

Ethische overwegingen:

Alle patiënten werden opgenomen na het verkrijgen van hun geïnformeerde toestemming (bijlage).

Deelname was vrijwillig en anoniem.

We hebben de deelnemers uitgelegd:

• Het nut van deze studie
• Afwezigheid van significante bijwerkingen bij deze dosis (lage dosis).
• De mogelijkheid om deelname te accepteren of te weigeren.
• De mogelijkheid om de studie op elk moment te verlaten