Konvensjonell palpasjon versus ultralydassistert spinalanestesi i obstetrikk

Dette var en prospektiv, randomisert kontrollert studie utført mellom november 2022 og desember 2022 på den gynekologiske operasjonssalen på Mongi Slim sykehus.

Etisk godkjenning ble gitt av vår institusjonelle sykehusetiske komité.

Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne.

Studiepopulasjon

1. Inklusjonskriterier

   • Alder >18 år
   • Normal singleton graviditet
   • Svangerskapsalder ≥ 37 uker
   • BMI ≥ 30 kg/m2 (vekt målt dagen før levering)
   • Planlagt keisersnitt
   • ASA 2-3

2. Kriterier for ikke-inkludering

   • Pasienten nekter å delta eller kan ikke gi samtykke
   • Akutt keisersnitt
   • pasient gravid med tvillinger
   • Kontraindikasjoner for spinal anestesi:
   • Lokalisert sepsis: infeksjon på stikkstedet
   • allergi mot noen av legemidlene som er planlagt for administrering
   • økt intrakranielt trykk
   • ryggradsoperasjon
   • aortastenose
   • Koagulopati
   • hypovolemi

3. Eksklusjonskriterier

   • Spinal anestesisvikt
   • Dårlig tolerert spinal anestesi

Metoder

Alle kvalifiserte deltakere som var planlagt for keisersnitt ble prospektivt randomisert til 2 grupper ved bruk av datamaskingenererte tilfeldige tall:

En standard manuell palpasjonsgruppe (standardgruppe, n=45) og en ultralydveiledet nevraksial anestesigruppe før punktering (ultralydgruppe, n=45).

Prøvestørrelsesberegningen var basert på en tidligere studie [1], suksessraten for første forsøk var 52 % i den konvensjonelle tilnærmingen og 87 % i ultralydgruppen.

Med en α-feil på 5 % og en ß-feil på 20 % (80 % effekt), var det nødvendig med en prøvestørrelse på 43 pasienter per gruppe. Vi økte antallet til 45 per gruppe for å tillate frafall.

Vekt, høyde og BMI til fødende ble målt en dag før fødselen.

Graden av fedme ble bestemt i henhold til klassifiseringen av kroppsmasseindeksen til verdens helseorganisasjon.

På operasjonssalen ble pasientene overvåket med pulsoksymetri, ikke-invasivt blodtrykk og 3-avlednings elektrokardiogram. Intravenøs tilgang ble etablert. Randomisering ble avslørt på dette tidspunktet.

Kvalifiserte operatører for studien var anestesistipendiater og beboere i deres tredje og fjerde år med opplæring i anestesi. Stipendiater og beboere fikk didaktisk undervisning i form av lesestoff og pedagogisk video om spinal sonografi før pasientrekruttering og ble instruert i hvordan man kan utføre en standardisert spinal ultralydvurdering for nevraksiale prosedyrer. Treningen fortsatte med en demonstrasjon på en levende modell med typisk sonoanatomi på alle lumbalrom og ble pålagt å utføre følgende oppgaver:

1. identifikasjon av korsbenet og fem lumbale intervertebrale rom i det paramedian sagittale skråplanet.
2. bestemmelse av midtlinjen og mellomrommet ved ulike lumbale mellomrom, det optimale nåleinnføringspunktet og avstanden fra huden til det indre aspektet av ligamentum flavum og dura mater-enheten i tverrgående medianplan.

Et bærbart ultralydsystem (sonositt) utstyrt med en buet array-sonde ble brukt.

I standardgruppen, med fødende i sittende stilling, identifiserte anestesilegen L4-L5-rommet ved å bruke standard palpasjonsmetoden: den imaginære linjen som forbinder begge øvre hoftekammene som krysser ryggraden identifiserte L4-L5-mellomrommet. Varigheten som kreves for å identifisere punkteringspunktet noteres.

I ultralydgruppen ble en preprosedural spinal ultralyd utført på en ikke-steril måte med sittende stilling. Ultralydvisualisering hos både paramedian og

tverrplan ble utført. Den konvekse transduseren ble først plassert på det sakrale området på en langsgående paramedian presentasjon, 2-3 cm fra midtlinjen, vinklet til ryggmargskanalen som fører til identifisering av korsbenet som en kontinuerlig hyperekkoisk linje. Deretter ble transduseren flyttet i en cephalad-retning for å identifisere de intervertebrale rommene som akustiske vinduer og spinøse prosesser som akustiske skygger. Vi tegner en tverrgående linje med en engangshudmarkør ved enten L3-4- eller L4-5-mellomrommet. Deretter roterer vi sonden 90 grader og plasserer på tvers for å bestemme midtlinjen, som var markert med en langsgående linje. Skjæringspunktet mellom de langsgående og tverrgående linjene er punktet for nålens innsetting. Vi vipper sonden litt opp og ned for å sikre et tilstrekkelig ekkogent vindu på det valgte intervertebrale nivået. Avstanden fra huden til dura mater er notert.

Tiden som kreves for å identifisere innsettingsstedet er notert.

I begge gruppene registrerer vi prosedyretiden som er tid fra håndtaket på spinalnålen til å observere fri flyt av cerebrospinalvæske.

Etter en fullstendig aseptisk maling ble spinalbedøvelse administrert ved bruk av en 25-gauge, 90 mm blyantspissnål satt inn gjennom en 20-gauge introduksjonsnål med hyperbar bupivakain, 2,5 μg sufentanil og konserveringsmiddelfri morfin 100 μg.

Dosen bupivakain vil velges basert på fødselshøyden som vist i tabellen nedenfor (tabell 1).

Pasienten ble plassert på rygg med venstre livmorforskyvning, deretter fikk operasjonen fortsette når bilateral sensorisk blokkering til kaldspray til T4 var oppnådd.

Utfallsmål

primært resultat:

-Første pass suksessrate uten nål omdirigering eller gjeninnsetting.

Sekundære utfall:

1. Antall punkteringsforsøk: ny hudpunktur ved samme eller forskjellig mellomrom
2. Antall intervertebrale mellomrom forsøkt
3. Krav om omdirigering av nålen: enhver tilbaketrekning og fremføring av spinalnålen og/eller introduseren i et mellomvirvelrom
4. Prosedyretid (total tid som kreves for identifisering + tid fra første plassering av introduseren til fri flyt av cerebrospinalvæske.
5. Pasienttilfredshetsscore.

6. Mulige komplikasjoner:

   • Traumatisk prosedyre
   • Postdural punkteringshodepine
   • Utvikling av ryggsmerter etter spinal anestesi
   • parestesi

Etiske vurderinger:

Alle pasienter ble inkludert etter å ha innhentet deres informerte samtykke (vedlegg).

Deltakelsen var frivillig og anonym.

Vi forklarte deltakerne:

• Nytten av denne studien
• Fravær av signifikante bivirkninger ved denne dosen (lav dose).
• Muligheten for å akseptere eller nekte deltakelse.
• Muligheten for å forlate studiet når som helst