Perinteinen tunnustelu vs. ultraääniavusteinen spinaalianestesia synnytyshoidossa

Tämä oli prospektiivinen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka suoritettiin marraskuun 2022 ja joulukuun 2022 välisenä aikana Mongi Slim -sairaalan gynekologisessa leikkaussalissa.

Institutionaalisen sairaalan eettinen toimikuntamme antoi eettisen hyväksynnän.

Kaikilta osallistujilta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus.

Tutkimuspopulaatio

1. Sisällyttämiskriteerit

   • Ikä > 18 vuotta
   • Normaali yksittäinen raskaus
   • Raskausikä ≥ 37 viikkoa
   • BMI ≥ 30 kg/m2 (paino mitattuna toimitusta edeltävänä päivänä)
   • Suunniteltu keisarileikkaus
   • ASA 2-3

2. Ei sisällyttämiskriteerit

   • Potilas kieltäytyy osallistumasta tai ei pysty antamaan suostumusta
   • Kiireellinen keisarinleikkaus
   • potilas raskaana kaksoset
   • Spinaalipuudutuksen vasta-aiheet:
   • Paikallinen sepsis: infektio pistoskohdassa
   • allergia jollekin suunnitellulle lääkkeelle
   • kohonnut intrakraniaalinen paine
   • selkärangan leikkaus
   • aortan ahtauma
   • Koagulopatia
   • hypovolemia

3. Poissulkemiskriteerit

   • Spinaalpuudutuksen epäonnistuminen
   • Huonosti siedetty spinaalipuudutus

menetelmät

Kaikki kelvolliset osallistujat, joille oli suunniteltu keisarileikkaus, satunnaistettiin prospektiivisesti kahteen ryhmään käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaislukuja:

Tavallinen manuaalinen tunnusteluryhmä (standardiryhmä, n=45) ja punktiota edeltävä ultraääniohjattu neuraksiaalinen anestesiaryhmä (ultraääniryhmä, n=45).

Otoskoon laskenta perustui aikaisempaan tutkimukseen [1], ensimmäisen yrityksen onnistumisprosentti oli 52 % perinteisessä lähestymistavassa ja 87 % ultraääniryhmässä.

Kun α-virhe oli 5 % ja ß-virhe 20 % (80 % teho), vaadittiin 43 potilasta ryhmää kohden. Kasvatimme lukumäärän 45:een ryhmää kohden keskeyttämisen mahdollistamiseksi.

Synnyttäjien paino, pituus ja BMI mitattiin päivää ennen synnytystä.

Lihavuuden aste määritettiin Maailman terveysjärjestön painoindeksiluokituksen mukaan.

Leikkaussalissa potilaita seurattiin pulssioksimetrialla, ei-invasiivisella verenpaineella ja 3-kytkentäisellä EKG:lla. Suonensisäinen pääsy perustettiin. Satunnaistaminen paljastettiin tässä vaiheessa.

Tutkimukseen voivat osallistua anestesiatutkijat ja asukkaat kolmannen ja neljännen anestesian koulutusvuoden aikana. Stipendiaatit ja asukkaat saivat ennen potilaiden rekrytointia didaktista opetusta selkärangan ultraäänitutkimuksesta lukumateriaalin ja opetusvideon muodossa, ja heille opastettiin standardoidun selkärangan ultraääniarvioinnin suorittaminen hermosolujen toimenpiteitä varten. Koulutus eteni esittelyllä elävällä mallilla, jossa oli tyypillinen sonoanatomia kaikissa lannerangan tiloissa, ja vaadittiin seuraavat tehtävät:

1. ristiluun ja viiden lannenikaman välisen tilan tunnistaminen paramediaanisessa sagittaalisessa vinossa tasossa.
2. keskilinjan ja välitilan määrittäminen eri lannerangan välitiloissa, optimaalinen neulan sisäänvientikohta ja etäisyys ihosta ligamentum flavum- ja dura mater -yksikön sisäpuolelle poikittaismediaanitasossa.

Käytettiin kannettavaa ultraäänijärjestelmää (sonosite), joka oli varustettu kaarevalla ryhmäkoettimella.

Vakioryhmässä synnyttäjän ollessa istuma-asennossa anestesiologi identifioi L4-L5-tilan tavallisella palpaatiomenetelmällä: kuvitteellinen viiva, joka yhdistää molemmat ylemmät suoliluun harjat, jotka ylittävät selkärangan, tunnisti L4-L5-välitilan. Rei'ityskohdan tunnistamiseen tarvittava kesto on merkitty muistiin.

Ultraääniryhmässä suoritettiin toimenpiteitä edeltävä selkärangan ultraääni ei-steriilillä tavalla istuma-asennossa. Ultraäänivisualisointi sekä paramediaanissa että

poikittaistasot suoritettiin. Kupera anturi asetettiin ensin ristiluun alueelle pitkittäissuuntaiselle paramediaaniselle esitykselle, 2-3 cm keskiviivasta, kulmassa selkäydinkanavaan nähden, mikä johtaa ristiluun tunnistamiseen jatkuvana hyperkaikuisena viivana. Sen jälkeen anturia siirrettiin päänsuuntaan, jotta nikamien väliset tilat tunnistettiin akustisiksi ikkunoksiksi ja spinous prosessit akustisiksi varjoiksi. Piirrämme poikittaisviivan kertakäyttöisellä ihomerkitsimellä joko L3-4 tai L4-5 välitilaan. Sitten käännämme anturia 90 astetta ja asetamme poikittain keskiviivan määrittämiseksi, joka on merkitty pitkittäisviivalla. Pitkittäis- ja poikittaisen viivan leikkauspiste on neulan työntöpiste. Kallistamme anturia hieman ylös ja alas varmistaaksemme riittävän kaikuisen ikkunan valitulla nikamien välisellä tasolla. Etäisyys ihosta kovakalvoon on merkitty muistiin.

Lisäyskohdan tunnistamiseen tarvittava aika merkitään muistiin.

Molemmissa ryhmissä kirjataan toimenpideaika, joka on aika selkäydinneulan kahvasta aivo-selkäydinnesteen vapaan virtauksen tarkkailuun.

Täydellisen aseptisen maalauksen jälkeen spinaalipuudutus annettiin käyttämällä 25 gaugen 90 mm:n kynäkärkistä neulaa, joka työnnettiin 20 gaugen sisäänvientineulan läpi, jossa oli hyperbarista bupivakaiinia, 2,5 µg sufentaniilia ja 100 µg säilöntäaineetonta morfiinia.

Bupivakaiiniannos valitaan synnyttäjän pituuden perusteella alla olevan taulukon mukaisesti (taulukko 1).

Potilas asetettiin selälleen ja kohdun vasemmalle puolelle siirrettiin, minkä jälkeen leikkauksen annettiin jatkua, kun oli saavutettu molemminpuolinen sensorinen esto kylmäsuihkusta T4:ään.

Tulostoimenpiteet

ensisijainen tulos:

-Ensimmäisen läpimenon onnistumisprosentti ilman neulan uudelleenohjausta tai uudelleen työntämistä.

Toissijaiset tulokset:

1. Punktiyritysten lukumäärä: uusi ihopunktio samassa tai eri välitilassa
2. Yritettyjen nikamien välisten välilyöntien lukumäärä
3. Neulan uudelleenohjauksen vaatimus: kaikki selkärangan neulan ja/tai sisäänviennin vetäytyminen ja siirtäminen eteenpäin nikamavälissä
4. Toimenpideaika (tunnistukseen vaadittava kokonaisaika + aika syöttimen ensimmäisestä asettamisesta aivo-selkäydinnesteen vapaaseen virtaukseen).
5. Potilastyytyväisyyspisteet.

6. Mahdolliset komplikaatiot:

   • Traumaattinen toimenpide
   • Postduraalinen pistopäänsärky
   • Selkäkivun kehittyminen spinaalipuudutuksen jälkeen
   • parestesia

Eettiset näkökohdat:

Kaikki potilaat otettiin mukaan heidän tietoisen suostumuksensa saatuaan (liite).

Osallistuminen oli vapaaehtoista ja nimetöntä.

Selitimme osallistujille:

• Tämän tutkimuksen hyödyllisyys
• Tällä annoksella (pieni annos) ei ole merkittäviä haittavaikutuksia.
• Mahdollisuus hyväksyä tai kieltäytyä osallistumisesta.
• Mahdollisuus poistua opinnoista milloin tahansa