Konventionelle Palpation versus ultraschallunterstützte Spinalanästhesie in der Geburtshilfe

Dies war eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie, die zwischen November 2022 und Dezember 2022 im gynäkologischen Operationssaal des Krankenhauses Mongi Slim durchgeführt wurde.

Die ethische Genehmigung wurde von unserem Institutional Hospital Ethics Committee erteilt.

Von allen Teilnehmern wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Studienpopulation

1. Einschlusskriterien

   • Alter >18 Jahre alt
   • Normale einlingsschwangerschaft
   • Gestationsalter ≥ 37 Wochen
   • BMI ≥ 30 kg/m2 (Gewicht gemessen am Tag vor der Geburt)
   • Geplanter Kaiserschnitt
   • ASA 2-3

2. Nicht-Einschlusskriterien

   • Patienten verweigern die Teilnahme oder sind nicht in der Lage, ihre Einwilligung zu erteilen
   • Notkaiserschnitt
   • Patientin schwanger mit Zwillingen
   • Kontraindikationen für die Spinalanästhesie:
   • Lokalisierte Sepsis: Infektion an der Einstichstelle
   • Allergie gegen eines der zur Verabreichung vorgesehenen Arzneimittel
   • erhöhter Hirndruck
   • Wirbelsäulenchirurgie
   • Aortenstenose
   • Koagulopathie
   • Hypovolämie

3. Ausschlusskriterien

   • Versagen der Spinalanästhesie
   • Schlecht verträgliche Spinalanästhesie

Methoden

Alle in Frage kommenden Teilnehmer, bei denen ein Kaiserschnitt vorgesehen war, wurden prospektiv unter Verwendung von computergenerierten Zufallszahlen in 2 Gruppen randomisiert:

Eine Standardgruppe mit manueller Palpation (Standardgruppe, n = 45) und eine Gruppe mit ultraschallgeführter neuraxialer Anästhesie vor der Punktion (Ultraschallgruppe, n = 45).

Die Berechnung der Stichprobengröße basierte auf einer früheren Studie [1], die Erstversuchs-Erfolgsrate betrug 52 % im konventionellen Ansatz und 87 % in der Ultraschallgruppe.

Bei einem α-Fehler von 5 % und einem ß-Fehler von 20 % (80 % Power) war eine Stichprobengröße von 43 Patienten pro Gruppe erforderlich. Wir haben die Anzahl auf 45 pro Gruppe erhöht, um Aussteiger zu ermöglichen.

Das Gewicht, die Größe und der BMI der Gebärenden wurden einen Tag vor der Geburt gemessen.

Der Grad der Fettleibigkeit wurde nach der Einteilung des Body-Mass-Index der Weltgesundheitsorganisation bestimmt.

Im Operationssaal wurden die Patienten mit Pulsoximetrie, nicht-invasivem Blutdruck und 3-Kanal-Elektrokardiogramm überwacht. Es wurde ein intravenöser Zugang eingerichtet. Zu diesem Zeitpunkt wurde die Randomisierung aufgedeckt.

Geeignete Bediener für die Studie waren Anästhesiestipendiaten und Assistenzärzte im dritten und vierten Ausbildungsjahr der Anästhesie. Fellows und Assistenzärzte erhielten vor der Patientenrekrutierung eine didaktische Unterweisung in Form von Lesematerial und Lehrvideo zur Spinalsonographie und wurden in die Durchführung einer standardisierten spinalen Ultraschalldiagnostik für neuraxiale Verfahren eingewiesen. Das Training wurde mit einer Demonstration an einem lebenden Modell mit typischer Sonoanatomie in allen Lumbalräumen fortgesetzt und musste die folgenden Aufgaben ausführen:

1. Identifizierung des Kreuzbeins und fünf lumbaler Zwischenwirbelräume in der paramedianen sagittalen Schrägebene.
2. Bestimmung der Mittellinie und des Zwischenraums an verschiedenen Lendenzwischenräumen, des optimalen Nadeleinstichpunkts und des Abstands von der Haut zur Innenseite der Einheit aus Ligamentum flavum und Dura mater in der transversalen Medianebene.

Es wurde ein tragbares Ultraschallsystem (Sonosite) verwendet, das mit einer gebogenen Array-Sonde ausgestattet war.

In der Standardgruppe identifizierte der Anästhesist bei der sitzenden Gebärenden den L4-L5-Raum unter Verwendung der Standard-Palpationsmethode: Die imaginäre Linie, die die beiden oberen Beckenkämme verbindet und die Wirbelsäule kreuzt, identifizierte den L4-L5-Zwischenraum. Die zum Identifizieren des Einstichpunktes erforderliche Dauer wird notiert.

In der Ultraschallgruppe wurde ein präprozeduraler Wirbelsäulenultraschall unsteril im Sitzen durchgeführt. Ultraschallvisualisierung sowohl in Paramedian als auch

Querebenen durchgeführt wurde. Der konvexe Schallkopf wurde zuerst in paramedianer Längsdarstellung im Kreuzbeinbereich 2–3 cm von der Mittellinie entfernt platziert, abgewinkelt zum Spinalkanal, was zur Identifizierung des Kreuzbeins als kontinuierliche echoreiche Linie führt. Dann wurde der Wandler in kranialer Richtung bewegt, um die Zwischenwirbelräume als akustische Fenster und die Dornfortsätze als akustische Schatten zu identifizieren. Wir zeichnen eine Querlinie mit einem Einweg-Hautmarker entweder am L3-4- oder L4-5-Zwischenraum. Dann drehen wir die Sonde um 90 Grad und platzieren sie quer, um die Mittellinie zu bestimmen, die durch eine Längslinie markiert wurde. Der Schnittpunkt der Längs- und Querlinien ist der Einstichpunkt der Nadel. Wir neigen die Sonde leicht nach oben und unten, um ein ausreichendes echogenes Fenster auf der ausgewählten Zwischenwirbelebene zu gewährleisten. Der Abstand von der Haut zur Dura mater wird notiert.

Die zum Identifizieren der Insertionsstelle erforderliche Zeit wird notiert.

In beiden Gruppen zeichnen wir die Eingriffszeit auf, die die Zeit vom Griff der Spinalnadel ist, um den freien Fluss der Zerebrospinalflüssigkeit zu beobachten.

Nach einer vollständigen aseptischen Bemalung wurde eine Spinalanästhesie mit einer 25-Gauge-90-mm-Nadel mit Bleistiftspitze verabreicht, die durch eine 20-Gauge-Einführnadel mit hyperbarem Bupivacain, 2,5 μg Sufentanil und 100 μg konservierungsmittelfreiem Morphin eingeführt wurde.

Die Dosis von Bupivacain wird basierend auf der Größe des Gebärenden ausgewählt, wie in der nachstehenden Tabelle (Tabelle 1) gezeigt.

Die Patientin wurde in Rückenlage mit linker Uterusverlagerung positioniert, dann durfte die Operation fortgesetzt werden, sobald eine bilaterale sensorische Blockierung gegenüber Kältespray bis T4 erreicht war.

Zielparameter

primäres Ergebnis:

-Erfolgsrate beim ersten Durchgang ohne Nadelumleitung oder erneutes Einsetzen.

Sekundäre Ergebnisse:

1. Anzahl der Einstichversuche: neuer Hauteinstich im gleichen oder anderen Zwischenraum
2. Anzahl der versuchten Zwischenwirbelzwischenräume
3. Erfordernis der Nadelumlenkung: jedes Zurückziehen und erneute Vorschieben der Spinalnadel und/oder des Einführbestecks ​​innerhalb eines Zwischenwirbelraums
4. Verfahrenszeit (Gesamtzeit, die für die Identifizierung erforderlich ist + Zeit von der ersten Platzierung des Einführbestecks ​​bis zum freien Fluss der Zerebrospinalflüssigkeit.
5. Patientenzufriedenheitswert.

6. Mögliche Komplikationen:

   • Traumatischer Vorgang
   • Postduralpunktionskopfschmerz
   • Entwicklung von Rückenschmerzen nach Spinalanästhesie
   • Parästhesien

Ethische Überlegungen:

Alle Patienten wurden nach Einholung ihrer Einverständniserklärung (Anhang) eingeschlossen.

Die Teilnahme war freiwillig und anonym.

Wir erklärten den Teilnehmern:

• Der Nutzen dieser Studie
• Fehlen signifikanter Nebenwirkungen bei dieser Dosis (niedrige Dosis).
• Die Möglichkeit, die Teilnahme anzunehmen oder abzulehnen.
• Die Möglichkeit, das Studium jederzeit zu verlassen